張燕，劉筱，田曉芬，陶卉，于楊，吳群英

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 心功能科，湖北 武漢430014）

心動(dòng)過速性心肌?。╰achycardia-induced cardiomyopathy, TCM）系長期慢性心動(dòng)過速導(dǎo)致不規(guī)則或過高的心室率，引起心臟擴(kuò)大并發(fā)心力衰竭的臨床綜合征，最大特點(diǎn)是具有可逆性，即及時(shí)經(jīng)過射頻消融術(shù)或藥物控制可終止和消除其相關(guān)的心律失常，心功能甚至可以完全恢復(fù)[1-2]。TCM可繼發(fā)于室上性心動(dòng)過速[3]，但局灶性房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia, ATs）是否可引起TCM一直存有爭議。本研究對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院196例心內(nèi)電生理學(xué)檢查提示局灶性ATs患者的臨床資料進(jìn)行研究，分析局灶性ATs導(dǎo)致TCM的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年3月-2015年3月在本院行心內(nèi)電生理學(xué)檢查并確診為局灶性ATs的196例患者。其中，男性84例，女性112例；年齡23～86歲，中位年齡（42.78±18.34）歲；平均左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction, LVEF）（61.85±6.47）%，其中17例患者臨床檢查及超聲心動(dòng)圖提示無器質(zhì)性心臟病但存在左室功能障礙（LVEF＜50%），確診為TCM，其發(fā)生率為8.67%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①局灶性ATs是患者本身就有，而非由心內(nèi)電生理學(xué)檢查誘導(dǎo)產(chǎn)生；②臨床檢查和超聲心動(dòng)圖提示無器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)性心臟?。虎鄯蟃CM：患者本身無器質(zhì)性心臟疾病且LVEF＜50%，經(jīng)有效控制心率后能改善LVEF≥15%[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病﹑心臟瓣膜病﹑先天性心臟病或遺傳性心肌病等；②既往有心肌病史。

1.2 方法

1.2.1 電生理檢查及射頻消融術(shù) 所有患者簽署檢查或手術(shù)同意書，檢查前或術(shù)前停用抗心律失常藥物＞5個(gè)半衰期。檢查或術(shù)前連接體表心電圖的濾波頻率30～500 Hz。根據(jù)不同的靶心律失常采取相應(yīng)的手術(shù)方式。采用經(jīng)皮股靜脈或動(dòng)脈（左側(cè)起源）應(yīng)用常規(guī)消融方法（儀器型號(hào)美國IBI-1500）或Carto XP系統(tǒng)（美國強(qiáng)生公司FG-4700-00）進(jìn)行消融。消融結(jié)束后，行程序刺激或者靜脈滴注異丙腎上腺素來驗(yàn)證手術(shù)是否成功。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖 采用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid7型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭發(fā)射頻率2.0～3.5 MHz，受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖以確定時(shí)相。所有指標(biāo)連續(xù)測量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。在二維超聲引導(dǎo)下取胸骨旁左室長軸切面于舒張末期測量左室舒張末最大前后徑（left ventricular end diastolic dimension, LVDD）。正常參考值37～55 mm。在心尖四腔切面采用單平面Simpson法測量LVEF[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Cox回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCM組與非TCM組患者一般情況比較

兩組患者年齡比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別﹑心動(dòng)過速的性質(zhì)比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TCM多見于年輕男性患者，且心動(dòng)過速的性質(zhì)多為持續(xù)性。但兩組患者的主要臨床癥狀﹑心動(dòng)過速周期長度﹑頻數(shù)﹑心率及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 TCM的危險(xiǎn)因素

多因素Cox生存分析局灶性ATs導(dǎo)致TCM的危險(xiǎn)因素，因變量為生存月數(shù)（導(dǎo)致心肌病時(shí)間）；自變量包括年齡（≤45歲或＞45歲）﹑性別﹑心動(dòng)過速的性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性）﹑心動(dòng)過速周期長度（≤300 ms或＞300 ms）﹑發(fā)作頻數(shù)（≤40次/年或＞40次/年）及心率（≤140次/min或140次/min）。每個(gè)自變量分別賦值0和1，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有年齡（≤45歲）和持續(xù)性心動(dòng)過速2個(gè)因素與TCM患者的獨(dú)立性相關(guān)（P＜0.05）見表2。

2.3 兩組持續(xù)性心動(dòng)過速患者一般情況比較

兩組患者中持續(xù)性心動(dòng)過速患者的年齡比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組持續(xù)性心動(dòng)過速患者的主要臨床癥狀﹑周期長度﹑心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 TCM組患者的治療效果

17例TCM患者接受射頻消融術(shù)治療，在（51±19）個(gè)月的隨訪中，1例患者在服用胺碘酮1年后未經(jīng)同意擅自停服胺碘酮，最終死于心力衰竭，其他16例患者LVEF提高，左室射血功能改善。16例TCM患者治療前LVEF（43.9±5.8）%，治療后LVEF（61.1±3.5）%，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.156，P=0.000）（見附圖）。其中14例手術(shù)成功且在隨后的隨訪中未復(fù)發(fā)；2例患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療后未消除心動(dòng)過速，這2例患者在服用胺碘酮后控制了心率且癥狀消失。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 TCM危險(xiǎn)因素的多因素Cox生存分析相關(guān)參數(shù)

表3 兩組持續(xù)性心動(dòng)過速患者一般情況比較

附圖 TCM患者經(jīng)射頻消融術(shù)或藥物治療前后的LVEF比較

3 討論

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TCM是由于長期慢性室性或室上性心律失常所致的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的疾病[6-7]。眾所周知，TCM可繼發(fā)于房性心動(dòng)過速，但是局灶性ATs導(dǎo)致TCM的相關(guān)結(jié)果未見報(bào)道。實(shí)際上，因?yàn)閷?duì)左室功能障礙的界定不清，臨床醫(yī)師在診斷一些無法解釋的心肌病時(shí)，約50%都將其歸類為特發(fā)性心肌病，而這其中就有因心動(dòng)過速引起的TCM[8]。當(dāng)左室功能減退或收縮功能障礙不能由其他原因解釋，且存在持續(xù)性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)考慮本病的存在。本研究中，心內(nèi)電生理學(xué)提示，局灶性ATs最終導(dǎo)致TCM的發(fā)生率為8.67%，與國外報(bào)道的發(fā)生率10%相似[9]。

大部分研究表明，由慢性室上性心動(dòng)過速引起的充血性心力衰竭多見于兒童和新生兒[10]。本研究中，年齡是局灶性ATs繼發(fā)為TCM的一個(gè)顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前原因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：①某些臟器結(jié)構(gòu)在成年與幼年動(dòng)物的致病過程有所不同[11]；②從系統(tǒng)層面而言，年輕局灶性ATs患者可能更容易受到激發(fā)，導(dǎo)致TCM[12]。然而，年齡對(duì)疾病進(jìn)展及心室功能受損程度可逆性的影響目前尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，TCM與心動(dòng)過速的持續(xù)性相關(guān)[13]，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性也是TCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MONAHAN等[14]經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，心動(dòng)過速的持續(xù)時(shí)間﹑頻率與心肌功能障礙密切相關(guān)，因此持續(xù)性的心動(dòng)過速更易導(dǎo)致TCM的發(fā)生。

大多數(shù)TCM患者最顯著的特點(diǎn)是可逆，在經(jīng)過射頻消融術(shù)或藥物治療后能控制心率及消除臨床癥狀，因此在（51±18）個(gè)月的隨訪中，大部分患者的左室射血功能都能得到改善，心腔結(jié)構(gòu)和心功能可完全恢復(fù)正?；蚪咏?，預(yù)后良好。然而，本研究中有1例患者由于未能有效地控制心率，導(dǎo)致左室功能障礙，最終死于心力衰竭，國外也報(bào)道過相似的病例[15-16]。這一現(xiàn)象可解釋為盡管左室功能結(jié)構(gòu)是可逆的，但是因?yàn)殚L期心率控制不佳可導(dǎo)致持續(xù)的超微結(jié)構(gòu)的變化，最終影響心室收縮-舒張功能不全﹑心臟肥大等一系列改變[17]。另外，據(jù)報(bào)道，心衰時(shí)心肌細(xì)胞重構(gòu)，T管和L型鈣通道密度下降[18]，引起興奮-收縮耦聯(lián)障礙，這可能也是心動(dòng)過速性心肌病心肌收縮力下降的原因之一[19-20]。因此，TCM患者經(jīng)過射頻消融術(shù)或藥物治療后仍需嚴(yán)格控制心率，這對(duì)患者的預(yù)后具有重大的意義。

由于心律失常的發(fā)作時(shí)間不定，且發(fā)作時(shí)癥狀不明顯，因此患者的實(shí)際最早發(fā)作時(shí)間無法確定，為克服這一缺點(diǎn)，本實(shí)驗(yàn)收集患者的癥狀，如心悸﹑氣短﹑暈厥，進(jìn)行比較，反映疾病的不同階段。此外，研究發(fā)現(xiàn)，年齡是局灶性ATs導(dǎo)致TCM的危險(xiǎn)因素，但是年齡與TCM的后續(xù)發(fā)展是否相關(guān)，目前尚不確定。治療上，射頻消融術(shù)是近年來快速發(fā)展的一項(xiàng)治療心律失常的重要方法，是治療TCM的一種較為安全且有效的方法。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]BOHORA S, LOKHANDWALA Y, PAREKH P, et al. Reversal of tachycardiomyopathy due to left atrial tachycardia by ivabradine[J].Cardiovasc Electrophysiol, 2011, 22(3): 340-342.

[2]HUIZAR J F, KASZALA K, POTFAY J, et al. Left ventricular systolicdys function induced by ventricular ectopy a novel model for premature ventricular contraction induced cardiomyopathy[J].Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011, 4(4): 543-549.

[3]SALEMI V M, ARTEAGA E, MADY C. Recovery of systolic and diastolic function after ablation of incessant supraventricular tachycardia[J]. Eur J Heart Fail, 2005, 7(7): 1177-1179.

[4]ROMEO E, GRIMALDI N, SARUBBI B, et al. A pediatric case of cardiomyopathy induced by inappropriate sinus tachycardia:efficacy of ivabradine[J]. Pediatr Cardiol, 2011, 32(6): 842-845.

[5]LISHMANOV A, CHOCKALINGAM P, SENTHILKUMAR A, et al. Tachycardia induced cardiomyopathy:evaluation and therapeutic options[J]. Congetive Heart Failure, 2010, 16(3): 122-126.

[6]AKOUM N W, DACCARETT M, WASMUND S L, et al. An animal model for ectopy-induced cardiomyopathy[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2011, 34(3): 291-295.

[7]HASDEMIR C, YUKSEL A, CAMLI D, et al. Late-gadoliniumen hancement CMR inpatients with tachycardia induced cardiomyopathy caused by idiopathic ventricular arrhythmias[J].Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35(4): 465-470.

[8]CALKINS H, KUCK K H, CAPPATO R, et al. ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fi brillation[J]. Heart Rhythm, 2012, 9(2): 632-696.

[9]MEDI C, KALMAN J M, HAQQANI H, et al. Tachycardia-mediated cardiomyopathy secondary to focal atrial tachycardia:Long-term outcome after catheter ablation[J]. J Am Coll Cardiol,2009, 53(19): 1791-1797.

[10]BREMBILLA-PERROT B, BéNICHOU M, BREMBILLA A, et al. AV nodal reentrant tachycardia or AV reentrant tachycardia using a concealed bypass tract-related adverse events[J]. Int J Cardiol, 2015, 11(15): 84-89.

[11]DANDAMUDI G, RAMPURWALA A Y, MAHENTHIRAN J,et al. Persistent left ventricular dilation in tachycardia induced cardiomyopathy patients after appropriate treatment and normalization of ejection fraction[J]. Heart Rhythm, 2008, 5(8):1111-1114.

[12]FREIXA X, BERRUEZO A, MONT L, et al. Characterization of focal right atrial appendage tachycardia[J]. Europace, 2008,10(1): 105-109.

[13]CHEN M, YANG B, WRIGHT M, et al. Successful catheter ablation of a focal atrial tachycardia from the ascending aorta: a novel location and approach[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2009, 2(11): e34.

[14]MONAHAN K D. Effect of aging on baroref l ex function in humans[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2007, 293:R3-R12.

[15]WANG H J, ROZANSKI G J, ZUCKER I H. Cardiac sympathetic afferent ref l ex control of cardiac function in normal and chronic heart failure states[J]. Physiol, 2017, 10(24): 1113.

[16]YIP A M, ZHAI A B, HADDAD H. Heart rate and heart failure[J].Curr Opin Cardiol, 2016, 31(2): 204-208.

[17]DEYELL M W, PARK K, HAN Y, et al. Predictors of recovery of left ventricular dysfunction after ablation of frequent ventricular premature depolarizations[J]. Heart Rhyhm, 2012, 9(9): 1465-1472.

[18]NIA A M, GASSANOV N, DAHLEM K M, et al. Diagnostic accuiacy of NT-proBNP ratio for early diagnosis of tachycardia mediated cardiomyopathy:a pilot study[J]. Clinl Res Cardiol,2011, 100(10): 887-896.

[19]HES M, KONDO C S, CLARK R B, et a1. Dilated cardiomyopathy in aeasciated with reduced espression of the cardiac modium channel scrl5a[J]. Clinl Res Cardiol, 2007, 75(3):498-509.

[20]THOMAS D E, WHEELER R, YOUSEF Z R, et al. Therole of echocardiography in guiding management in dilated cardiomyopathy[J]. Euro J Echocardiogr, 2009, 10(8): 115-121.