肖興鵬，賈一帆，趙博，左芳芳，余奇勁

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430060）

在氣管插管全身麻醉（簡(jiǎn)稱(chēng)全麻）誘導(dǎo)期間，常規(guī)需要應(yīng)用可誘發(fā)哮喘發(fā)作的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，且其藥物說(shuō)明書(shū)中也明確標(biāo)注慎用或者禁用于有支氣管哮喘病史或呼吸系統(tǒng)疾病的患者，但在臨床實(shí)際麻醉中阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥卻是常規(guī)麻醉必不可少的鎮(zhèn)痛藥，為避免這種矛盾現(xiàn)象，有效降低哮喘患者在全麻中哮喘發(fā)作，減少臨床醫(yī)療糾紛的發(fā)生，武漢大學(xué)人民醫(yī)院對(duì)50例并發(fā)支氣管哮喘的肺部病變患者使用無(wú)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，探討預(yù)防術(shù)中哮喘發(fā)作的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2016年4月于本院擇期行開(kāi)胸手術(shù)并伴有支氣管哮喘的肺部病變患者50例（肺癌41例﹑肺大泡9例），均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ﹑Ⅲ級(jí)患者。年齡30～65歲，體重46～72 kg，患者哮喘病程4～21年，平均（11.6±5.2）年，術(shù)前均給予吸氧﹑平喘﹑祛痰及解痙等治療以有效控制哮喘癥狀。所有患者均無(wú)明顯肝﹑腎及心臟等疾病，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（采用常規(guī)氣管插管）和實(shí)驗(yàn)組（采用無(wú)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥全麻聯(lián)合硬膜外麻醉），每組25例。

1.2 麻醉方法

所有患者在術(shù)前30min肌內(nèi)注射注阿托品0.5 mg和魯米那0.1 g，患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖﹑腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）﹑平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）﹑心率（heart rate, HR）﹑脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）﹑ 氣 道峰壓（peak airway pressure, Ppeak）及呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2）。兩組患者麻醉前30min先靜脈注射甲基潑尼松龍（2 mg/kg）﹑繼而在20min內(nèi)緩慢注射氨茶堿（1 mg/kg）。

實(shí)驗(yàn)組患者先做T4～T5胸段硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管3.5 cm，無(wú)誤入蛛網(wǎng)膜下腔及血管出血，注入1.6%利多卡因3 ml作為試驗(yàn)量，間隔5min測(cè)試平面后追加1.2%利多卡因5～8 ml作為初量，麻醉平面上界控制在T2～T4左右。

兩組患者全麻方法：將待用的氣管導(dǎo)管均勻涂抹利多卡因凝膠后，靜脈注射全麻誘導(dǎo)用藥，依次為咪唑安定（0.05 mg/kg）﹑異丙酚（1～2 mg/kg）﹑帕瑞昔布鈉40 mg及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（0.25 mg/kg），吸入七氟烷到1.5 MAC，BIS值40～60。對(duì)照組追加舒芬太尼0.4～0.6μg/kg，實(shí)驗(yàn)組不用舒芬太尼，改為追加0.9%生理鹽水5 ml，然后完成氣管插管，使用Drager Primus多功能麻醉機(jī)，行間歇正壓通氣，潮氣量8 ml/kg﹑呼吸頻率12次/min﹑吸呼比1∶2。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉：七氟醚呼氣末濃度維持在1.0～2.0 MAC，靜脈持續(xù)微泵輸注異丙酚4.0 mg/（kg·h）﹑BIS值維持在40～60，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。對(duì)照組另外泵注瑞芬太尼6～8μg/（kg·h），實(shí)驗(yàn)組按照常規(guī)硬膜外麻醉給藥。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)兩組患者麻醉前（T0）﹑誘導(dǎo)后插管前（T1）﹑氣管插管即刻（T2）﹑插管后5min（T3）﹑清醒準(zhǔn)備拔管時(shí)（T4）及拔管后5min（T5）時(shí)間點(diǎn)的BIS值﹑MAP﹑HR﹑SpO2﹑Ppeak及PETCO2等指標(biāo)變化情況；兩組麻醉中哮喘發(fā)作例數(shù)（術(shù)中患者雙肺出現(xiàn)哮鳴音，氣道壓明顯升高，SpO2降低，PETCO2升高，判斷為哮喘發(fā)作，并進(jìn)行處理）；記錄清醒后耐受氣管導(dǎo)管﹑清醒后切口疼痛﹑術(shù)后掙扎躁動(dòng)﹑患者術(shù)后告知術(shù)中知曉及術(shù)后咽喉部疼痛不適等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征比較

兩組患者在 T0﹑T1﹑T2﹑T3﹑T4及 T5時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的MAP﹑HR﹑SpO2﹑Ppeak﹑PETCO2及 BIS值比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP﹑HR﹑Ppeak及PETCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2﹑BIS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=100.390和1064.701，均P=0.000）；②兩組患者的MAP﹑HR﹑SpO2﹑PETCO2及BIS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者的Ppeak比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.213，P=0.000），實(shí)驗(yàn)組Ppeak比對(duì)照組低，相對(duì)有利于患者的肺通氣；③兩組患者M(jìn)AP﹑HR﹑SpO2﹑PETCO2及BIS變化趨勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者Ppeak變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.169，P=0.000）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后其他觀察指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中哮喘發(fā)作﹑清醒后能耐受氣管導(dǎo)管及清醒后切口疼痛比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在術(shù)后掙扎躁動(dòng)﹑術(shù)后告知術(shù)中知曉及術(shù)后咽喉部疼痛不適比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征比較 （n =25，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征比較 （n =25，±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較 [n =25，例（%）]

3 討論

支氣管哮喘實(shí)質(zhì)上是一種反復(fù)發(fā)作﹑高敏的慢性氣道炎癥，臨床上較弱的氣道刺激就可能誘發(fā)氣道痙攣而發(fā)生呼氣性呼吸困難。手術(shù)期間，各種麻醉藥物及操作均可誘發(fā)氣管痙攣﹑哮喘發(fā)作，嚴(yán)重者可威脅到患者生命安全，因此麻醉過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)是盡量減少對(duì)氣道的激惹，例如使用面罩﹑吼罩或行區(qū)域阻止麻醉以減少或避免對(duì)氣道的刺激，其次在麻醉藥物選擇上也需要精心考慮。阿片類(lèi)藥物是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有組胺釋放和/或直接刺激氣管黏膜的作用，同時(shí)也可使脊髓的興奮性增強(qiáng)，氣管平滑肌張力增加，從而誘發(fā)哮喘發(fā)作或加重哮喘癥狀，因此藥典中忌用或禁用于有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，尤其有哮喘病史的患者[1-2]。

高位胸段硬膜外麻醉阻斷了軀體和交感神經(jīng)的傳入沖動(dòng)，打破了維持氣管持續(xù)性痙攣的惡性循環(huán)，使患者小氣道阻力降低，用力呼氣末容積（forced expiratory volume, FEV）和用力肺活量（forced vital capacity, FVC）麻醉后比麻醉前也略有升高，F(xiàn)EV/FVC比值明顯提高，對(duì)哮喘患者的呼吸功能有明顯改善，從而起到解除哮喘的作用[3-4]。同時(shí)硬膜外麻醉使得患者術(shù)后傷口疼痛減少，肺功能較快恢復(fù)并降低肺部并發(fā)癥，更有利于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛﹑恢復(fù)等[5]。硬膜外麻醉中使用的局麻藥利多卡因吸收入血液后，對(duì)哮喘患者也具有顯著的影響，研究證實(shí)氣管插管和拔管前2～3min靜脈注射利多卡因l～1.5 ml/kg，可明顯舒張氣管平滑肌，有效降低支氣管痙攣的發(fā)生率，這與利多卡因一方面抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，另外也可抑制反射性支氣管痙攣有關(guān)[6-7]。

異丙酚可抑制麻醉誘導(dǎo)插管期的支氣管收縮，甚至可直接舒張支氣管，具有保護(hù)氣道的功效。研究提示大鼠哮喘發(fā)作后，支氣管肺泡灌洗液中一氧化氮（nitric oxide, NO）和內(nèi)皮素（Endothelin, ET）水平增高，NO/ET降低，而利多卡因和異丙酚預(yù)先給藥能降低大鼠哮喘發(fā)作時(shí)NO﹑ET的水平和調(diào)節(jié)NO/ET的平衡，減少血液中內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，減輕支氣管和肺泡壁的增厚﹑炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及黏液細(xì)胞的分泌，同時(shí)可降低氧自由基水平﹑減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，并可逆轉(zhuǎn)其功能紊亂[8-9]。但是異丙酚對(duì)特異性過(guò)敏患者甚至正常人也有可能誘發(fā)組胺釋放而導(dǎo)致支氣管痙攣，過(guò)敏史患者應(yīng)用異丙酚的支氣管痙攣發(fā)生率為15%，故應(yīng)慎用[10-12]。在兩組患者的麻醉中，筆者同時(shí)使用了吸入性麻醉藥七氟烷，一方面七氟烷有明確的鎮(zhèn)痛效果，另一方面也有舒張氣管平滑肌，降低氣道阻力，減緩哮喘發(fā)作的作用。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，對(duì)照組患者在T3時(shí)點(diǎn)氣道壓比實(shí)驗(yàn)組患者升高，這可能與舒芬太尼誘發(fā)氣道痙攣有關(guān)，同時(shí)舒芬太尼具有良好的鎮(zhèn)痛作用，故而對(duì)照組患者能耐受導(dǎo)管人數(shù)較實(shí)驗(yàn)組患者多，而導(dǎo)管表面涂抹利多卡因凝膠或術(shù)前告知插管后的不良反應(yīng)并不能解釋該結(jié)果。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合無(wú)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥全麻對(duì)行開(kāi)胸手術(shù)并伴有支氣管哮喘的肺部病變患者能獲得較好的臨床麻醉效果，也能降低哮喘的發(fā)生率，有良好的積極預(yù)防作用。

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