趙天喜

浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 諸暨 311800

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)的慢性、進(jìn)行性、侵襲性炎癥為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕免疫疾病[1]。它會導(dǎo)致節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重危害人類健康。針對早期RA患者，國內(nèi)外指南均推薦首選甲氨蝶呤[2]單藥治療，雖然具有一定療效，但可能出現(xiàn)骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。近年來，筆者應(yīng)用防己地黃湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合采用2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；②病程在24月以內(nèi)；③年齡18～65周歲；④近8周內(nèi)未使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或生物制劑治療；⑤獲得臨床研究倫理委員會的核實和批準(zhǔn)，簽署知情同意書。

1.2 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、畸形，功能喪失者；②合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病者；③妊娠及哺乳期婦女；④對非甾體類鎮(zhèn)痛藥過敏者；⑤未能完成本療程及觀察周期者按作脫落處理。

1.3 一般資料：選取2016年10月至2017年10月在我院門診就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組40例和對照組38例。治療組中男性6例，女性34例，平均年齡45.1±8.2歲，病程14.7±2.6月；對照組中男性5例，女性33例，平均年齡42.5±7.4歲，病程13.2±1.7月。兩組一般資料比較統(tǒng)計學(xué)無差異(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：予西樂葆0.2g，每日1次飯后口服，2周后停止服用；甲氨蝶呤片10mg，每周1次口服。囑保暖，避免關(guān)節(jié)寒濕刺激，正確的關(guān)節(jié)鍛煉等。

2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用防己地黃湯：生地黃30g，防己、桂枝、防風(fēng)、甘草各10g。水煎服，每日1劑，煎取2次，每次180ml，早晚飯后各1次溫服。

兩組均治療12周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：28個關(guān)節(jié)疾病活動指數(shù)（DAS28）評分、關(guān)節(jié)疼痛積分；次要觀察指標(biāo)：血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）等臨床實驗室指標(biāo)。

3.2 關(guān)節(jié)活動評分指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛程度評分采用直觀模擬標(biāo)尺法(VAS)評分。輕度疼痛(0＜VAS≤4)1分，中度疼痛(4＜VAS≤7)2分，重度疼痛(7＜VAS≤10)3分。病清活動度評價：檢查患者28個關(guān)節(jié)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)），得出腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，根據(jù)公式[4]計算28關(guān)節(jié)疾病活動指數(shù)（DAS28）,以DAS28評分作為療效標(biāo)準(zhǔn)：DAS28≦2.6為緩解,2.6＜DAS28≦3.2為低度活動，3.2＜DAS28≦5.1為中度活動，DAS28＞5.1為高度活動。

3.3 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本組間比較采用t檢驗、計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組患者關(guān)節(jié)活動情況比較：兩組治療后，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)疼痛和DAS28評分情況均較治療前有所改善（P＜0.05）。治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛評分和DAS28評分，優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。表明患者治療后，關(guān)節(jié)活動情況均較治療前有明顯改善，且治療組治療后在疼痛和28個關(guān)節(jié)活動緩解方面，較對照組改善更為明顯，說明防己地黃湯在上述方面的療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動情況比較（±s）

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動情況比較（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組比較，★P＜0.05。

對照組38治療組40治療前治療后治療前治療后7.30±0.78 3.24±0.72▲7.10±0.34 3.45±0.52▲8.20±0.85 3.86±0.52▲7.90±0.34 3.20±0.62▲6.33±0.87 2.30±0.58▲6.26±0.94 1.13±0.53▲★3.10±0.82 2.44±0.92▲3.20±0.78 1.85±0.45▲★

3.4.2 兩組治療前后血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子比較：見表2。

表2 兩組治療前后ESR、CRP、RF變化情況（±s）

表2 兩組治療前后ESR、CRP、RF變化情況（±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組比較，★P＜0.05。

對照組(n=38)治療組(n=40)治療前治療后治療前治療后35.28±7.82 18.16±2.92▲38.25±8.74 12.18±3.12▲★22.71±6.87 8.26±2.31▲24.74±5.62 6.39±2.64▲★82.71±8.25 22.14±4.17▲85.58±7.34 18.12±5.35▲

4 體會

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理改變的風(fēng)濕性疾病，發(fā)病后進(jìn)展較迅速，可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞。選用療效確切,不良反應(yīng)小的藥物早期干預(yù)治療具有重要的意義。

中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定優(yōu)勢。從臨床表現(xiàn)看，本病可歸屬于“痹證”范疇。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，指出了風(fēng)寒濕邪為痹癥發(fā)病的外因，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！敝赋稣龤馓撊跏羌膊‘a(chǎn)生的內(nèi)因。如王慶其等認(rèn)為本病因邪氣雜至[5]，治療應(yīng)祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、祛痰、化瘀、通絡(luò)等治法應(yīng)相互兼顧。筆者臨床中也發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒濕之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)，凝結(jié)不解，壅熱化瘀，寒濕熱瘀互結(jié)，深入血分，耗傷氣血，氣血運(yùn)行痹阻是早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要病機(jī)。

防己地黃湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，該方具有滋陰涼血，祛風(fēng)通絡(luò)的功效，我們根據(jù)異病同治的法則，運(yùn)用該方來治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。方中生地性寒味甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂地黃有“逐血痹，填骨髓，長肌肉，除寒熱積聚，除痹”之功，在本方中具有涼血清熱，通絡(luò)化瘀的作用，為君藥，防己性寒味苦辛，《名醫(yī)別錄》中謂防己“療水腫、風(fēng)腫……通腠理，利九竅”，在方中具有利濕清熱，祛風(fēng)通絡(luò)功效，為臣藥；桂枝性溫味辛甘，具有溫通經(jīng)脈，散寒止痛之功，為佐藥；防風(fēng)性微溫味辛甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主“風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹”，具有祛風(fēng)勝濕，宣痹止痛之功效，為使藥；甘草調(diào)和諸藥。方中防風(fēng)與生地相配伍，前者祛風(fēng)，后者活血，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；桂枝入氣分，扶陽溫通經(jīng)絡(luò)，生地入血分，養(yǎng)血化瘀通絡(luò)，桂枝與生地相伍，使氣血分之痹阻皆得已宣通；防己與桂枝相合，防己除熱中之濕，桂枝散寒中之濕，寒溫并用使?jié)裥盁o處可遁。以上諸藥合用，共奏祛風(fēng)清熱，除濕散寒、養(yǎng)血化瘀，通絡(luò)宣痹的作用，正切合早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)特點。

臨床觀察表明，運(yùn)用經(jīng)方防己地黃湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可以改善關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，降低病情活動度，提示防己地黃湯治療早期活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于單用西藥對照組。由于本研究為小樣本量研究，其遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步觀察。

5 參考文獻(xiàn)

[1]栗占國，張奉春，鮑春德．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：6-27．

[2]徐麗玲，蘇茵.2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2016,20(1)：69-70.

[3]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14（4）：265-266.

[4]劉素苗，張莉蕓，馬丹.臨床疾病活動指數(shù)和簡化疾病活動指數(shù)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動性評估中的比較研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2012,16（9）：601-605.

[5]王慶其，陳暢，陳敏，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎案——名老中醫(yī)教學(xué)查房實錄（4）[J].浙江中醫(yī)雜志,2015,50(11)：797.