戴芳 曹曉美 王莉娜

摘 要：疾病不確定感對(duì)肺癌患者的影響主要是對(duì)患者的生活質(zhì)量、心理狀況以及治療的發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生作用。肺癌患者疾病不確定感的影響因素主要包括患者的社會(huì)支持水平、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平以及患者疾病及治療等相關(guān)因素。肺癌患者疾病不確定感的干預(yù)措施主要包括對(duì)患者進(jìn)行多元化宣教，為其提供信息支持、積極調(diào)動(dòng)社會(huì)各方人員，增加患者的社會(huì)支持系統(tǒng)以及認(rèn)知行為療法等，為肺癌患者實(shí)施有針對(duì)性干預(yù)措施提供了參考。

關(guān)鍵詞：肺癌；疾病不確定感；影響因素；干預(yù)措施

中圖分類號(hào)：R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.012

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0035-04

Research Status on Influencing Factors and Intervention Measures of Disease Uncertainty in Patients with Lung Cancer

DAI Fang，CAO Xiao-mei，WANG Li-na

（Department of Oncology，Subject One，Bayi Hospital of PLA Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，

Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract：The effect of uncertainty on the quality of life，psychological status，treatment development and prognosis of patients with lung cancer.The influencing factors of disease uncertainty in lung cancer patients mainly include social support level，education level， economic level，disease and treatment of lung cancer patients and so on.The intervention measures of uncertain sense of disease in lung cancer patients mainly include pluralistic education，providing information support to patients，actively mobilizing social personnel， increasing patients' social support system and cognitive behavior therapy，etc.It provides a reference for lung cancer patients to carry out targeted intervention measures.

Key words：Lung cancer；Uncertainty in illness；Influencing factors；Intervention measures

疾病不確定感（uncertainty in illness）的概念最早由Budner[1]于1962年提出，美國(guó)心理護(hù)理學(xué)家 Mishel[2]于 1988年將其上升為疾病不確定感理論，認(rèn)為當(dāng)疾病引起相關(guān)刺激，即癥狀、診斷、治療預(yù)后等，個(gè)體缺乏足夠的信息對(duì)刺激的構(gòu)成和含義無法做出相應(yīng)判斷，即進(jìn)行分類總結(jié)，無法建立認(rèn)知框架時(shí)，疾病不確定感就會(huì)因此產(chǎn)生。近年來隨著肺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)仍呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，肺癌已成為最具有致命性的惡性腫瘤之一。據(jù)美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年美國(guó)確診肺癌的患者大約22.2萬人，其中約15.7萬人死于肺癌，位居因惡性腫瘤死亡人數(shù)的首位[3]。一項(xiàng)研究顯示我國(guó)肺癌也已成為位居首位的癌癥死因[4]。由于肺癌治療比較復(fù)雜、持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)加上患者對(duì)疾病和治療的過程缺乏認(rèn)知， 對(duì)預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展、治療的效果、預(yù)后的不確定性等因素導(dǎo)致患者產(chǎn)生疾病不確定感，給患者帶來了較大的負(fù)面情緒。研究表明疾病不確定感所帶來的負(fù)性情緒，不僅會(huì)干擾患者尋求與疾病相關(guān)的信息能力，而且會(huì)造成行為的退化和治療的中斷[5]。本文通過對(duì)肺癌患者疾病不確定感影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行了綜述，為臨床護(hù)理肺癌患者提供實(shí)踐借鑒，對(duì)提高肺癌患者生活質(zhì)量具有重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1疾病不確定感理論

Mishel的疾病不確定感理論中認(rèn)為疾病不確定感是對(duì)疾病的一種認(rèn)知狀態(tài)，指?jìng)€(gè)體缺乏確定與疾病相關(guān)的認(rèn)知能力，無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病的后果[2]。疾病不確定感理論包括先行事件、疾病不確定感的評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)結(jié)果。先行事件即產(chǎn)生疾病不確定感的原因，包括刺激框架、認(rèn)知能力和幫助者。最重要的先行事件是刺激框架，具有明確性、相似性和一致性3個(gè)特性。當(dāng)與疾病有關(guān)的事物（刺激框架）缺乏這3個(gè)特性時(shí)，疾病不確定感就會(huì)提高。同時(shí)，疾病不確定感受也受患者的認(rèn)知能力和幫助者的影響。理論闡釋了患者疾病不確定感的產(chǎn)生來源主要來自四個(gè)方面，即不明確的疾病癥狀、復(fù)雜的治療和護(hù)理、缺乏與疾病的診斷和嚴(yán)重程度相關(guān)信息、不可預(yù)測(cè)疾病過程和預(yù)后。疾病不確定感作為疾病體驗(yàn)的中性組成部分，是一種威脅，也是一種機(jī)遇[6]。當(dāng)患者將其評(píng)估為威脅時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)負(fù)性情緒和消極應(yīng)對(duì)，加重疾病的不確定感；當(dāng)評(píng)估為機(jī)遇時(shí)，就會(huì)對(duì)未來抱有希望和積極應(yīng)對(duì)，成功適應(yīng)。因此對(duì)患者疾病不確定感的評(píng)估，每個(gè)患者對(duì)疾病不確定感各個(gè)時(shí)期采取的措施也不盡相同。

2疾病不確定感對(duì)肺癌患者的影響

生活質(zhì)量隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肺癌的治療手段不斷更新，肺癌患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，因此對(duì)肺癌患者治療的效果評(píng)估逐漸被生活質(zhì)量所取代。Sammarco等[7]研究表明，疾病不確定感與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，并指出其生存年限、疾病不確定感和危害評(píng)估可以解釋疾病不確定感可單獨(dú)解釋總變量的 10.4%，而生活質(zhì)量總變量的 21.8%。楊月麗等[8]觀察老年初診肺癌患者住院與同期住院的中、青年初診肺癌患者患者的疾病不確定感及生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)照比較，研究中發(fā)現(xiàn)疾病不確定感評(píng)分對(duì)生活質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)影響十分明確，同時(shí)發(fā)現(xiàn)老年組的疾病不確定感評(píng)分高于中、青年組，其生活質(zhì)量低于中、青年組?？咨俜榈萚9]研究的肺癌術(shù)后化療患者疾病不確定感與生活質(zhì)量相關(guān)性分析中提示，肺癌患者的疾病不確定感得分越高，其生活質(zhì)量就越差，其中不明確性、信息的缺乏和MUIS總分對(duì)患者的生活質(zhì)量影響最大。

心理狀況肺癌患者在確診后將面臨疾病的發(fā)生發(fā)展、治療及預(yù)后的不確定性和精神壓力，存在煩躁、悲觀、恐懼、抑郁等不良情緒反應(yīng)患者占總數(shù)的至少90%[10]。Sammaroco A 等研究[11]癌癥患者情緒反應(yīng)結(jié)果證實(shí)了癌癥患者普遍存在焦慮和抑郁情緒，并且患者的疾病不確定感與焦慮、抑郁呈顯著正相關(guān)。李樂之等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者的疾病不確定感總得分與情緒功能呈正相關(guān)性，即疾病不確定感的總體水平越高，情緒功能得分越高，那么患者的情緒就越差。

疾病的治療及預(yù)后Rubin等[13]研究中發(fā)現(xiàn)疾病不確定感與疾病治療的預(yù)后以及康復(fù)效果呈負(fù)相關(guān)性。兆天欣等[14]研究肺癌患者在化療期間的預(yù)期性惡心與嘔吐相關(guān)指標(biāo)和疾病不確定感影響關(guān)系，調(diào)查結(jié)果中顯示不確定感高分組的惡性與嘔吐等級(jí)指標(biāo)明顯高于不確定感中低分組的患者，研究中指出部分肺癌的患者在化療期間存在明顯的疾病不確定感，同時(shí)表現(xiàn)為預(yù)期性惡心與嘔吐患病率上升、惡心等級(jí)指標(biāo)上升以及惡心問卷評(píng)分較高，認(rèn)為這幾者之間存在的明確的關(guān)聯(lián)性。

3肺癌患者疾病不確定感的影響因素

3.1社會(huì)支持水平Mishe的疾病不確定感 理論中證實(shí)社會(huì)支持能夠通過改變疾病狀態(tài)的不明確性、治療復(fù)雜性和結(jié)果不可預(yù)測(cè)性來降低疾病不確定感。一項(xiàng)研究調(diào)查中指出獲得社會(huì)支持少的患者，其疾病不確定感的程度明顯高于獲得中度、高度社會(huì)支持的患者[15]。潘瑞麗等[16]研究中顯示肺癌患者的社會(huì)支持程度與疾病不確定感呈顯著負(fù)相關(guān)性，即獲得的總社會(huì)支持越多，尤其是主觀的支持越大，患者的整體疾病不確定感則就越低。陳敏等[17]研究結(jié)果中表明肺癌化療患者其配偶的照顧負(fù)擔(dān)總分和個(gè)人負(fù)擔(dān)均與物質(zhì)支持、信息支持、社會(huì)支持呈顯著負(fù)相關(guān)，并指出了肺癌化療的患者主要照顧者社會(huì)支持水平不容樂觀。

3.2認(rèn)知與獲取信息能力水平 根據(jù)不確定感理論，疾病不確定感屬于認(rèn)知的范疇，受認(rèn)知能力的影響，患者文化程度高低將直接影響其認(rèn)知水平及獲取信息的能力。許樂等[18]中指出患者的認(rèn)知能力和文化程度水平是患者疾病不確定感較大的影響因素。

3.3疾病及治療因素 癌癥患者在接受疾病及其治療過程中，常存在多種不適癥狀[19]，如乏力、疼痛、惡心嘔吐、食欲下降等，導(dǎo)致患者疾病不確定感產(chǎn)生。Mishe[2] 提出癥狀穩(wěn)定、明顯、可預(yù)測(cè)且可辨別的患者，其疾病不確定感水平相對(duì)較低。癌癥相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者疾病不確定感產(chǎn)生的重要原因之一[7]。杜偉芬等[20]在研究中指出肺癌患者的病理類型、疾病分期對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量影響較大，疾病分期越晚，其病情嚴(yán)重程度越高，化療后疾病不確定感增強(qiáng)，生活質(zhì)量也隨之下降。任寧等[21]調(diào)查98例肺癌患者結(jié)果顯示肺癌患者癌因性疲乏、疾病不確定感及生活質(zhì)量三者具有相關(guān)性，即患者其疲乏水平越高，疾病不確定感越高，生活質(zhì)量就越低。

4肺癌患者疾病不確定感的干預(yù)措施研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外一些研究報(bào)道[22-24]，疾病不確定感可增加患者對(duì)疾病的負(fù)性認(rèn)知以及對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力，并進(jìn)一步影響療效、預(yù)后和治療依從性。隨著世界人口肺癌的高發(fā)病率及高死亡率，如何減輕肺癌患者的疾病不確定感，提高患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理共同關(guān)注的問題。疾病不確定感是一種靈活變動(dòng)的認(rèn)知狀態(tài)，干預(yù)目的在于讓患者學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)疾病不確定感，將其控制在較低的水平，適應(yīng)其存在。目前許多研究報(bào)道通過以下幾個(gè)方面積極有效的干預(yù)，讓肺癌患者能正確認(rèn)識(shí)并應(yīng)對(duì)疾病不確定感。

4.1信息支持 Mishel[2]理論中指出，信息缺乏是導(dǎo)致患者產(chǎn)生疾病不確定感的來源之一。Deane研究[25]中指出疾病不確定感與信息的缺乏呈正相關(guān)。因此為肺癌患者提供相關(guān)的、針對(duì)性的信息支持很有必要，能有效降低患者的疾病不確定感。Chalmers等研究[26]發(fā)現(xiàn)，患者最希望從專業(yè)人員中獲取信息，而醫(yī)護(hù)人員是最主要的來源。劉玉珍等[27]研究中為肺癌患者提供有關(guān)肺癌手術(shù)知識(shí)的文字及圖片閱讀；將手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、特殊手術(shù)體位、 麻醉體位、手術(shù)基本程序等制成錄像片或投影幻燈片，組織患者觀看并予以解說；重視教育信息溝通的雙向性，鼓勵(lì)患者提問，并對(duì)問題進(jìn)行討論；麻醉醫(yī)生向患者介紹麻醉相關(guān)知識(shí)等一系列手段減輕了患者的疾病不確定感，同時(shí)也減輕了患者的恐懼心理，增強(qiáng)患者的信心。趙艷紅等[28]對(duì)肺癌行放療的患者實(shí)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)期自入院后的第2天開始，持續(xù)到出院，整個(gè)干預(yù)過程采用通俗易懂易接受的形式進(jìn)行，根據(jù)治療的不同階段和患者的實(shí)際情況，向患者提供有關(guān)肺癌的信息，放射療方法及流程，體位訓(xùn)練，階段性護(hù)理方案和心理調(diào)節(jié)，指導(dǎo)放療康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)后等知識(shí)，降低了患者的疾病不確定感。陳瑞等研究[29]結(jié)果提示中通過對(duì)留置PICC導(dǎo)管的肺癌化療患者從置管前、置管時(shí)、置管后及出院前連續(xù)性、系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，有效的減輕了患者疾病不確定感。王蓉等[30]研究調(diào)查住院肺癌的患者，通過使用為每位患者建立信息交流文件、舉辦小講座、病區(qū)建立信息QQ群以及定期的科普錄像放映等信息支持手段，使患者信息量明顯增加，對(duì)肺癌有了重新認(rèn)識(shí)，能夠正確評(píng)價(jià)化療的不良發(fā)應(yīng)，降低了患者的疾病不確定感，同時(shí)提高了化療期間患者的生活質(zhì)量。

4.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持是社會(huì)各方面對(duì)個(gè)體主觀或客觀的影響力，反映個(gè)人與社會(huì)的聯(lián)系，可以直接患者的疾病不確定感來源和對(duì)自己疾病的認(rèn)知框架。劉方等[31]研究中通過專業(yè)人員組織的志愿者培訓(xùn)，規(guī)范志愿者服務(wù)的方式和內(nèi)容， 提高病友支持信息的準(zhǔn)備性、方式的恰當(dāng)性及專業(yè)性，為服務(wù)對(duì)象提供實(shí)實(shí)在在的客觀支持；志愿者和服務(wù)對(duì)象具有相似的抗癌經(jīng)歷，很容易對(duì)服務(wù)對(duì)象的負(fù)擔(dān)、壓力和顧慮、擔(dān)憂等產(chǎn)生共情心理，使服務(wù)對(duì)象感覺到被支持和理解， 主觀體驗(yàn)上得到滿足，疾病不確定感降低，從而提高服務(wù)對(duì)象的社會(huì)支持水平，因此病友互助護(hù)理模式可以提高肺癌患者的社會(huì)支持水平，同時(shí)減輕了患者的疾病不確定感。對(duì)于癌癥患者來說，社會(huì)支持中的配偶或家庭支持是最重要的。肖向莉等[32]研究中護(hù)理人員將患者與家庭成員同時(shí)納入干預(yù)對(duì)象， 通過護(hù)理干預(yù)提高心理適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)能力，增加了患者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)及力度，從而降低患者的疾病不確定感。

4.3認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為療法是當(dāng)今西方心理治療領(lǐng)域有著廣泛影響的心理治療范式。認(rèn)知行為療法通過重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，糾正錯(cuò)誤行為，從而消除不良情緒，已廣泛運(yùn)用于臨床、心理治療等領(lǐng)域，并且取得良好的效果[33]。林曉紅等[34]研究肺癌伴有疼痛患者運(yùn)用認(rèn)知行為理論改善了癌痛患者焦慮、抑郁情緒。王芳等[35]研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)接受家屬同步認(rèn)知療法的干預(yù)組肺癌晚期患者心理狀況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01或P<0.05）。安萍等[36]研究通過對(duì)老年癌癥化療患者認(rèn)知行為進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，使患者焦慮、抑郁有了不同程度的減輕，各量表得分與干預(yù)前相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此表明認(rèn)知行為干預(yù)能夠減少患者的負(fù)性情緒，提高其生存質(zhì)量。

5結(jié)論

西方國(guó)家有較多的研究者對(duì)肺癌患者疾病不確定感進(jìn)行了質(zhì)性和量性研究，證實(shí)了不確定感是肺癌患者普遍存在的體驗(yàn)，將成為其伴隨一生的挑戰(zhàn)。疾病不確定感對(duì)患者的產(chǎn)生的影響是多方面的，它通過影響患者的心理調(diào)節(jié)能力及應(yīng)對(duì)能力，增加患者在患病過程中的壓力，從而影響患者的生活質(zhì)量。本文總結(jié)了影響肺癌患者疾病的不確定感產(chǎn)生的影響因素及干預(yù)措施，但是國(guó)內(nèi)外在研究方法上過于偏重研究疾病不確定感影響因素，而干預(yù)性研究相對(duì)較少。作為全球頭號(hào)癌癥殺手，近年來肺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)仍呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，未來希望有更多的關(guān)于降低肺癌患者疾病不確定感的干預(yù)措施研究出現(xiàn)，進(jìn)而能明確指出疾病不確定感降低到何水平時(shí)干預(yù)措施效果達(dá)到最好，從而使肺癌患者生活質(zhì)量達(dá)到最佳狀態(tài)。

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收稿日期：2017-11-13；修回日期：2017-11-26

編輯/李樺