李樹杰 龔自啟 王巖 孫凱 許彩騰

[摘要]目的 探討Mirizzi綜合征的診斷及腹腔鏡手術治療方法。方法 回顧性分析我院2002年1月～2016年12月術前及術中診斷為Mirizzi綜合征患者的臨床資料。結果 Mirizzi綜合征患者共37例，其中Ⅰ型28例，18例行腹腔鏡膽囊切除術，7例行腹腔鏡膽囊次全切除術，3例因粘連嚴重或膽道損傷中轉開腹手術；Ⅱ型8例，5例行腹腔鏡膽囊次全切除+瘺口修補術，1例行腹腔鏡膽總管切開取石+膽囊次全切除+瘺口修補+T管引流術（T管跨過瘺口部位），2例因肝總管損傷中轉開腹手術；Ⅲ型1例，因肝總管瘺口過大中轉開腹行膽囊空腸Roux-en-Y吻合術；無Ⅳ型病例。結論 對可疑Mirizzi綜合征患者，應完善術前檢查以明確診斷。對于Ⅰ型和部分Ⅱ型患者腹腔鏡手術是安全可行的，對局部粘連嚴重或瘺口過大的部分Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者宜采用傳統(tǒng)開腹手術治療。

[關鍵詞]腹腔鏡手術；Mirizzi綜合征；膽道損傷

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（c）-0048-03

Experience of laparoscopic diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome in 37 cases

LI Shu-jie GONG Zi-qi WANG Yan SUN Kai XU Cai-teng

Department of Surgery，Changping Traditional Chinese Medicine Hospital，Beijing 102200，China

[Abstract]Objective To explore the diagnosis of Mirizzi syndrome and the treatment by laparoscopic surgery.Methods The clinical data of Mirizzi syndrome patients who were diagnosed before or during the surgery from January 2002 to December 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Results A total of 37 patients with Mirizzi syndrome were enrolled including type Ⅰ（n=28），type Ⅱ（n=8），and type Ⅲ（n=1）.No type Ⅳcase was involved in this study.Among typeⅠ，18 patients were performed with laparoscopic cholecystectomy，7 with laparoscopic sub-total cholecystectomy，and the rest 3 patients were converted to laparotomy due to severe adhesion or biliary injury.Among typeⅡ，5 patients were performed with laparoscopic sub-total cholecystectomy+fistula repair，1 with the combination of laparoscopic choledocholithotomy+sub-total cholecystectomy+fistula repair+T tube drainage（T tube across the fistula site），and the remaining 2 were converted to laparotomy due to common hepatic duct injury.Among typeⅢ，the patient was converted to cholecystojejunostomy （Roux-en-Y） by laparotomy due to large common hepatic duct fistula.Conclusion For patients with suspected Mirizzi syndrome，preoperative examination should be performed to confirm the diagnosis.Laparoscopic surgery is safe and feasible for typeⅠ and partial typeⅡ patients，but for patients with type Ⅱin severe local adhesion or large fistula，Ⅲand Ⅳ，laparotomy is an optimal choice.

[Key words]Laparoscopic surgery；Mirizzi syndrome；Biliary injury

Mirizzi綜合征指由于膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓壓迫或炎癥波及，引起肝總管不同程度梗阻，導致膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害的一系列癥候群[1]，實際是膽囊結石的一種并發(fā)癥[2]，而不是一個獨立的疾病，是手術治療的絕對適應證。因術前不易明確診斷，術中膽囊三角水腫粘連易導致膽管損傷，一直被認為是腹腔鏡手術的禁忌證。隨著腹腔鏡技術日益成熟，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊良性疾病的金標準[3]，Mirizzi綜合征作為膽囊結石的一種并發(fā)癥，腹腔鏡越來越多地應用到Mirizzi綜合征的診治中。本文回顧性分析37例Mirizzi綜合征患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2002年1月～2016年12月共行腹腔鏡膽囊切除術2738例，其中圍術期確診為Mirizzi綜合征37例（占1.35%），其中男16例，女21例；年齡36～65歲，中位年齡48.5歲；所有患者均有不同程度反復發(fā)作的右上腹疼痛；平均病程18個月（3個月～25年）；合并黃疸者6例，合并發(fā)熱者7例。實驗室檢查示白細胞升高且中性粒細胞升高19例，轉氨酶及轉肽酶升高15例，膽紅素升高18例?；颊呔谐暀z查提示膽囊結石，其中膽囊頸部及膽囊管結石22例，肝總管擴張15例，“三管征”5例。腹部CT檢查23例，均提示膽囊或膽囊管結石，5例肝總管擴張。MRCP檢查12例，9例提示膽囊及膽囊頸部結石，9例肝總管及以上擴張，8例可見肝總管受壓，1例膽總管結石。37例患者中，術前診斷11例，余均為術中診斷。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2手術方法

所有患者均采用四孔法腹腔鏡膽囊切除術。術中探查膽囊三角，顯露膽囊管、膽總管、肝總管結構，如解剖不明確時行膽總管造影檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部或膽囊管結石嵌頓并壓迫肝總管，結合術前檢查確診Mirizzi綜合征。將結石推入膽囊，分離膽囊三角，盡量靠近膽囊，如前入路分離困難，可先分離膽囊后三角，用吸引器鈍性分離，必要時超聲刀處理局部條索組織。如結石嵌頓牢固無法還納，可行膽囊管前壁切開取石；如局部解剖結構不清，可用25%泛影葡胺行膽總管造影；如膽囊三角局部分離困難或存在小瘺口，可順行或逆行切除膽囊，保留部分壺腹部組織以行殘端縫合或瘺口修補；膽總管結石行膽總管切開膽道鏡探查取石、T管引流術。手術不要追求完整切除膽囊及充分游離膽囊管，膽囊管殘端無法夾閉者可縫扎；如遇粘連嚴重無法分離或瘺口缺損較大、手術困難等情況及時中轉開腹手術。術中根據(jù)實際情況在溫氏孔處放置引流管。

2結果

圍術期確診Mirizzi綜合征共37例。Csendes分型Ⅰ型28例，其中18例行腹腔鏡膽囊切除術，7例行腹腔鏡膽囊次全切除術，2例因粘連嚴重中轉開腹行膽囊切除術，1例因肝總管損傷中轉開腹行膽囊切除+肝總管瘺口修補+T管引流術（用可吸收線縫合修補，或膽囊壺腹部組織覆蓋后縫合修補肝總管瘺口）；Ⅱ型8例，其中5例行腹腔鏡膽囊次全切除+肝總管瘺口修補術（2例為預防肝總管狹窄而放置T管），1例合并膽總管結石行腹腔鏡膽總管切開取石+膽囊次全切除+肝總管瘺口修補+T管引流術（T管跨過瘺口部位），2例因肝總管損傷中轉開腹行膽囊切除+肝總管瘺口修補+T管引流術；Ⅲ型1例，行膽總管造影發(fā)現(xiàn)肝總管局部缺損過大，腹腔鏡下修補困難而中轉開腹行膽囊空腸Roux-en-Y吻合術；無Ⅳ型病例（表1）。

表1 本組Mirizzi綜合征患者Csendes分型及所行術式

3討論

Mirizzi綜合征為膽囊結石的一個并發(fā)癥，最早在1948年，阿根廷醫(yī)師Mirizzi根據(jù)術中膽道造影結果首次報道，即由于膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓壓迫或炎癥波及，引起肝總管不同程度梗阻，導致膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害的一系列癥候群。在膽道外科手術中，Mirizzi綜合征的發(fā)生率為0.7%～1.4%[4]，術前診斷率不足20%[5]。本研究37例Mirizzi綜合征占同期膽道手術的1.35%，與報道數(shù)據(jù)相近。因Mirizzi綜合征術前易漏診，術中易致膽管損傷，故需引起外科醫(yī)師的警惕和重視。總結37例Mirizzi綜合征患者的治療經(jīng)驗，筆者認為只有掌握Mirizzi綜合征局部解剖特點及病理特點，提高術前診斷率，術中仔細分離，才能減少術中副損傷，提高治愈率。

3.1 Mirizzi綜合征發(fā)病機制和病理特點

Mirizzi綜合征的病理解剖基礎是膽囊管開口過低并與肝總管伴行一段距離，相鄰兩管壁有時缺如或僅間隔一層纖薄的纖維膜。膽囊結石一旦嵌頓于膽囊頸部或膽囊管中，則易壓迫膽囊管及肝總管，導致肝總管以上及肝內膽管擴張，局部炎癥反復發(fā)作，導致膽囊與肝總管炎性粘連，引起肝總管梗阻狹窄，導致膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害等一系列癥候群。結石長期嵌頓刺激膽囊管及肝總管側壁，局部發(fā)生炎癥、潰瘍、壞死，可導致膽囊膽管內瘺，甚至完全破壞肝總管壁。

3.2 Mirizzi綜合征的臨床診斷

研究表明，術前明確Mirizzi綜合征的診斷，可明顯降低膽管損傷的發(fā)生率[6]。Mirizzi綜合征的臨床表現(xiàn)無特異性，膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害等一系列癥候群可存在于多種膽道梗阻性疾病中；其實驗室檢查亦無特異性，表現(xiàn)為白細胞升高、血清膽紅素升高、轉氨酶升高等。

Mirizzi綜合征的診斷主要依賴影像學檢查。超聲作為膽道疾病的首選，可發(fā)現(xiàn)膽囊結石、肝總管增寬，但其診斷的靈敏度較低，本研究中所有患者均行超聲檢查，僅5例可見典型Mirizzi綜合征的“三管征”，診斷靈敏度為13.5%。雖然CT可顯示增厚的膽囊壁及擴張的膽管，并可三維重建，但因陰性結石不能良好顯影，及膽囊三角部位炎癥導致局部解剖結構識別困難，其診斷Mirizzi綜合征的靈敏度亦不高，本研究中23例行CT檢查，僅5例確診Mirizzi綜合征，診斷靈敏度為21.7%。因為ERCP費用較高，為有創(chuàng)檢查，操作技術難在基層醫(yī)院普及，并可引起膽管感染、胰腺炎等并發(fā)癥，其不作為Mirizzi綜合征的常規(guī)診斷方法[7]。MRCP已在各級醫(yī)院廣泛應用，可清晰呈現(xiàn)膽囊三角部位的結石及膽總管、肝總管是否受壓狹窄，有助于鑒別膽管炎癥和膽管良惡性腫瘤，明確膽管梗阻部位及原因，具有無輻射、無創(chuàng)、診斷靈敏度高等優(yōu)勢，本研究中12例行MRCP，確診Mirizzi綜合征8例，診斷靈敏度為75%，有研究報道，MRCP對Mirizzi綜合征的診斷靈敏度達93%～100%，特異度達98%[8]，故可作為確診Mirizzi綜合征的首選檢查。

本研究結果提示，膽囊結石患者反復腹痛，繼發(fā)發(fā)熱及梗阻性黃疸，超聲、CT或MRCP發(fā)現(xiàn)如下特點應考慮Mirizzi綜合征：膽囊頸部或膽囊管存在較大結石，該水平以上肝內外膽管擴張，以下膽管無擴張，或發(fā)現(xiàn)典型的“三管征”。

3.3腹腔鏡Mirizzi綜合征的手術體會

Mirizzi綜合征的治療原則是切除病變膽囊，取盡結石，解除膽道梗阻，修補膽管缺損及通暢膽汁引流[9]。手術的核心問題是糾正已有的膽管損傷及狹窄，避免發(fā)生新的膽管損傷。結合文獻報道[10-11]，術中應遵循如下原則：①辨清膽總管；②顯露三管、解剖膽囊三角、離斷膽管、取盡結石。若局部解剖結構不清，無法確定管道位置及其與臨近組織的關系時，術中可行膽總管造影，切不可盲目離斷；③優(yōu)化修補方案，必要時保留部分膽囊壺腹部組織用于膽道修補，避免膽管損傷和狹窄。

總結本研究37例Mirizzi綜合征患者的臨床資料，術前診斷困難，炎癥粘連導致膽囊三角及周圍結構解剖不清，加之膽囊膽管瘺的存在，增加了膽管損傷的概率，因此Mirizzi綜合征的診治需外科醫(yī)生的經(jīng)驗和技巧，其體會是：①辨清膽囊三角的解剖結構，確定膽囊管走向及結石嵌頓部位，將嵌頓結石還納膽囊，還納困難者可行膽囊局部切開取石，膽囊張力較高者可行膽囊穿刺減壓；②對局部解剖關系不清，術中膽管造影有助于了解局部解剖關系及是否存在膽囊膽管瘺等情況；③解剖膽囊三角時先打開前后三角的局部漿膜層，采用吸引器鈍性分離局部脂肪組織，圓鈍的吸引器不易造成局部損傷，超聲刀或電鉤切開局部纖維條索組織，不建議用電凝操作以免造成膽管損傷；④對存在膽囊三角胼胝體樣改變或膽囊膽管瘺者，建議用逆行法切除膽囊后，用膽囊壺腹部組織修補膽道瘺口或可吸收線直接間斷縫合關閉殘端，局部放置引流管；⑤對局部粘連嚴重或膽道瘺口過大的部分CsendesⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者，視手術條件及技術力量適時中轉開腹，避免勉強行腹腔鏡手術造成嚴重的膽管損傷。

Mirizzi綜合征作為膽囊結石的一種并發(fā)癥，無特異性的臨床癥狀和體征，對反復腹痛繼發(fā)發(fā)熱及梗阻性黃疸的膽囊結石患者，超聲等檢查示膽道梗阻，應警惕Mirizzi綜合征，及時完善MRCP檢查明確診斷，以降低術中膽管損傷的風險。術中應嚴格遵循手術原則，細致操作，清晰解剖，必要時中轉開腹手術，切忌盲目離斷管道組織。對CsendesⅠ型和部分Ⅱ型患者，腹腔鏡手術有微創(chuàng)、康復快速的優(yōu)點，是安全可行的[12-15]；對局部粘連嚴重或膽道瘺口過大的部分Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者，為避免不必要的副損傷和并發(fā)癥，應適時中轉開腹或直接采用傳統(tǒng)開腹手術治療。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和成熟，腹腔鏡手術在Mirizzi綜合征的治療中會得到更廣泛的應用。

[參考文獻]

[1]Yip AW，Chow WC，Chan J，et al.Mirizzi syndrome with cholecystocholedochal fistula： preoperative diagnosis and management[J].Surgery，1992，111（3）：335-338.

[2]Beltran MA.Mirizzi syndrome：history，current knowledge and proposal of a simplified classification[J].World J Gastroenterol，2012，18（34）：4639-4650.

[3]董明杰，談燚.腹腔鏡膽囊切除術的手術類型研究進展[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2016，46（9）：1256-1259.

[4]李國剛，白雪莉，梁廷波.Mirizzi綜合征診治進展[J].中國實用外科雜志，2015，35（9）：1008-1010.

[5]陳蘆斌，呂小慧，郭欣.腹腔鏡膽囊切除術圍手術期Mirizzi綜合征的診斷、治療及療效評價[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（7）：1354-1356.

[6]姚俊，周寧杰.Mirizzi綜合征患者的臨床病理特征及外科治療方案的選擇分析[J].當代醫(yī)學，2016，22（31）：39-40.

[7]Shenoy S.Spontaneous internal biliary fistulas from gallstones：Mirizzi′s syndrome，cholecystoenteric fistula，and gallstone ileus[J].Am Surg，2014，80（4）：409-411.

[8]朱柯磊，李定耀，蔣存兵，等.Mirizzi綜合征38例臨床特點分析[J].肝膽胰外科雜志，2014，26（2）：156-158.

[9]Sare M，Gurer S，Taskin V，et al.Mirizzi syndrome：choice of surgical procedure in the laparoscopicera[J].Surg Laparosc Endosc，1998，8（1）：63-67.

[10]奚春華，孫躍明，張川.腹腔鏡膽囊切除術中Mirizzi綜合征的診治經(jīng)驗[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2016，20（5）：335-338.

[11]牛肖雅，葉輝，陳利平，等.Mirizzi綜合征47例臨床特點分析[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（6）：499-501.

[12]Chowbey PK，Sharma A，Mann V，et al.The management of Mirizzi syndrome in the laparoscopicera[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10（1）：11-14.

[13]Rozsos I，Behek S，Magyarodi Z，et al.Minimally invasive surgery in the management of Mirizzi syndrome[J].Orv Hetil，1998，139（4）：177-180.

[14]栗光明，朱繼業(yè)，黃磊，等.Mirizzi綜合征的診治探討[J].中國實用外科雜志，2002，22（8）：494-496.

[15]孫文兵.腹腔鏡時代Mirizzi綜合征治療策略新思考[J].中華肝膽外科雜志，2016，22（12）：793-796.

（收稿日期：2018-01-03 本文編輯：崔建中）