胡加偉，王 剛，劉 江，趙 健，蔣傳偉，王海峰，夏燦燦，江志偉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院全軍普通外科研究所，江蘇 南京，210002)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在國內(nèi)于2007年提出，率先應(yīng)用于結(jié)直腸外科，并取得了一系列良好的臨床效果[1-2]。但直腸癌的發(fā)病率仍逐年升高，已成為影響人類健康的主要癌癥之一[3]。目前直腸癌的主要治療方法為手術(shù)治療，術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口瘺，一旦發(fā)生可造成嚴(yán)重的腹盆腔感染、水電解質(zhì)紊亂等一系列癥狀，繼而增加住院費(fèi)用，延長住院時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，保護(hù)性造口可有效降低吻合口瘺發(fā)生率；另有研究報(bào)道[5]，保護(hù)性造口不能降低吻合口瘺的發(fā)生率。關(guān)于保護(hù)性造口能否有效降低直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，目前尚存有爭議。本文旨在探討保護(hù)性造口應(yīng)用于機(jī)器人輔助中低位直腸癌根治術(shù)的安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入直腸癌患者115例，其中男70例，女45例；23～87歲，平均(57.1±10.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡及病理學(xué)證實(shí)為直腸腺癌、腫瘤距肛門2～10 cm、擇期行機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)、經(jīng)影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；排除標(biāo)準(zhǔn)：姑息性手術(shù)、開腹手術(shù)、急診手術(shù)、合并嚴(yán)重心腦血管疾病。根據(jù)是否行保護(hù)性末端回腸造口將患者分為造口組(n=60)與非造口組(n=55)，兩組患者性別、年齡、術(shù)前有無新輔助化療、是否合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，造口組腫瘤距肛緣距離更低、腫瘤分期更晚(P<0.05)。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤距離(n)2～5cm6～10cm腫瘤分化程度(n)高分化中分化低分化造口組402057．6±11．219414533非造口組302556．7±10．07487453t/χ2值1．7700．4325．8831．265P值0．1830．6660．0150．531

續(xù)表1

組別TNM分期(n)ⅠⅡⅢ新輔助化療(n)基礎(chǔ)疾病(n)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)造口組122127111641．6±4．0132．9±19．9非造口組222112181740．8±3．6127．8±16．6t/χ2值8．5093．1530．2521．0531．486P值0．0140．0760．6150．2950．140

1.2 ERAS圍手術(shù)期處理 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前宣教；不常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。(2)術(shù)中：采用靜吸復(fù)合全麻；注意保溫；不放置鼻胃管；切皮前30 min預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素1次。(3)術(shù)后處理：限制性輸液；術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，避免應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)；麻醉清醒后即可少量飲水，術(shù)后通氣后進(jìn)食流質(zhì)，逐漸加量。

1.3 手術(shù)方法 機(jī)器人輔助直腸癌前切除術(shù)(Dixon術(shù))，患者取頭低足高大字位，采用五孔法布局，嚴(yán)格遵循腫瘤外科及全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則，距腫瘤下緣1～2 cm處以腔內(nèi)直線切割閉合器分2～3次離斷直腸，距腫瘤近端>15 cm處離斷乙狀結(jié)腸，經(jīng)右側(cè)Trocar孔做直徑約3 cm圓形切口，逐層入腹，取出標(biāo)本，近端結(jié)腸殘端置入管型吻合器抵釘座，重建氣腹，管型吻合器經(jīng)肛門伸入腸管行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。末端回腸雙腔造口：造口組經(jīng)右下腹取標(biāo)本的圓形切口提出距回盲部約20 cm處的回腸，長度約高出皮膚1 cm，用4-0薇喬縫線分別間斷縫合腹膜層、腹外肌腱膜與腸管漿膜層，用電刀切開腸壁，繼續(xù)縫合皮膚與腸壁全層，確保腸管黏膜外翻，造瘺口通暢。造口組根據(jù)患者情況，于術(shù)后3～7個(gè)月?lián)衿谛心┒嘶啬c造口還納術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次通氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)至術(shù)后首次化療時(shí)間、吻合口瘺及其他并發(fā)癥情況。吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱伴有腹膜炎體征；(2)吻合口旁引流管引流出糞渣樣腸內(nèi)容物或膿性液體；(3)肛門指檢及影像學(xué)檢查證實(shí)吻合口瘺。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 與非造口組相比，造口組手術(shù)時(shí)間延長(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。造口組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)至術(shù)后首次化療時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 造口組術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例切口感染、1例吻合口出血、1例炎性腸梗阻，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)出院。未發(fā)生吻合口瘺。未造口組術(shù)后8例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中炎性腸梗阻2例、吻合口出血1例、切口脂肪液化1例，經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)出院；4例患者于術(shù)后3～7 d出現(xiàn)吻合口瘺，其中2例經(jīng)雙套管持續(xù)沖洗引流+留置肛管保守治療好轉(zhuǎn)，2例因癥狀較重行急診手術(shù)(腹腔沖洗引流+末端回腸造口1例、乙狀結(jié)腸造口1例)；無一例死亡。

2.3 末端回腸造口還納情況 60例行保護(hù)性造口的患者中，2例患者出現(xiàn)造口旁疝，于術(shù)后6個(gè)月行末端回腸造口還納術(shù)+造口旁疝修補(bǔ)術(shù)；1例患者術(shù)后復(fù)查全腹部CT示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例因家庭原因未行造口還納術(shù)；余58例患者于術(shù)后3～7個(gè)月，平均(4.9±1.3)個(gè)月行末端回腸造口還納術(shù)，其中切口感染2例、炎性腸梗阻1例、吻合口狹窄1例，患者均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)首次通氣時(shí)間(h)首次進(jìn)食時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后首次化療時(shí)間(d)造口組60180．8±15．852．7±15．722．4±6．919．2±9．35．5±1．915．1±6．6非造口組55155．6±17．350．4±13．748．5±14．840．0±15．27．9±2．920．9±7．8t值8．1550．833?11．927?8．739?2．235?2．859P值0．0000．4060．0000．0000．0280．006

3 討 論

丹麥外科醫(yī)生Kehlet等[6]于2001年提出加速康復(fù)外科理念，其提倡通過一系列優(yōu)化的臨床措施及應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)來減輕手術(shù)應(yīng)激，減少手術(shù)并發(fā)癥，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)、早期出院的目的。研究表明[7]，ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)可加快胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥。

隨著TME及腔鏡下雙吻合技術(shù)的廣泛應(yīng)用，更多低位直腸癌患者獲得了保肛機(jī)會(huì)，但結(jié)直腸吻合口瘺發(fā)生率也隨之升高。術(shù)后一旦出現(xiàn)吻合口瘺，不僅會(huì)延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至需行二次手術(shù)，給患者的生理、心理、經(jīng)濟(jì)都帶來了巨大負(fù)擔(dān)。但也有學(xué)者[8]認(rèn)為，保護(hù)性造口需行二次還納手術(shù)，且造口本身可能引起相應(yīng)并發(fā)癥，如造口感染、瘺管竇道形成等。因此，如何降低吻合口瘺發(fā)生率一直是外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

3.1 使用保護(hù)性造口的安全性 文獻(xiàn)報(bào)道[4，9]，直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為4.0%～19.2%。吻合口瘺的影響因素包括：(1)操作技術(shù)：機(jī)器人手術(shù)離斷腸管時(shí)，腔內(nèi)切割閉合器需使用2～3次，多次切割往往不在同一平面上，第二次切割時(shí)釘倉會(huì)閉合在上一排釘倉上，閉合處會(huì)有微小的縫隙，給吻合口瘺留下了隱患[10]。(2)外科技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)[11]：TME游離結(jié)扎腸系膜血管位置較高、離斷的腸管位置過高，會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸吻合口血供不良及吻合口張力過大。(3)腫瘤距肛門的距離為獨(dú)立因素，吻合口位置越低，張力越大，水腫的腸壁影響愈合，吻合口瘺的概率就越高，國外對(duì)于低位、超低位直腸癌前切除術(shù)及術(shù)前行新輔助化療的患者已常規(guī)行保護(hù)性造口[12]。(4)全身因素：年齡、性別、是否行新輔助放化療、合并低蛋白血癥及糖尿病等基礎(chǔ)疾病[13]。

針對(duì)吻合口瘺的預(yù)防，有研究顯示[14]，保護(hù)性造口可有效降低其發(fā)生率。但我們發(fā)現(xiàn)，以往關(guān)于吻合口瘺的研究均使用了傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法，而采用ERAS聯(lián)合保護(hù)性造口的方法對(duì)預(yù)防吻合口瘺的效果國內(nèi)外報(bào)道較少。本研究中，兩組均采用ERAS圍手術(shù)期處理方法，造口組與非造口組吻合口瘺分別為0與4例，總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%與14.5%，其中造口組一期手術(shù)共發(fā)生并發(fā)癥4例，二期手術(shù)共發(fā)生6例，兩組吻合口瘺發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率的P值分別為0.049與0.754，可見保護(hù)性造口雖然未降低總體并發(fā)癥，但明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。其原因可能為：(1)本研究中總體并發(fā)癥包括一期、二期兩次手術(shù)的并發(fā)癥，而保護(hù)性造口主要是在一期手術(shù)后發(fā)揮作用；(2)ERAS不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，避免了患者因脫水造成的體重丟失及水、電解質(zhì)平衡紊亂；限制性輸液減輕了腸壁水腫及腸麻痹，加快了腸道功能的恢復(fù)，這些都降低了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)因保護(hù)性造口的轉(zhuǎn)流作用，大部分腸內(nèi)容物通過近端造口排出體外，僅有少部分腸內(nèi)容物經(jīng)過吻合口[15]，降低了吻合口感染的幾率，利于術(shù)后快速康復(fù)。即使出現(xiàn)吻合口瘺，保護(hù)性造口的存在也可減輕腹腔感染癥狀，促進(jìn)瘺口愈合，減少二次手術(shù)[16]。因此，在ERAS聯(lián)合機(jī)器人中低位直腸癌手術(shù)中，保護(hù)性造口是安全的。

3.2 保護(hù)性造口的有效性 本研究中，與未造口組相比，造口組術(shù)后住院時(shí)間縮短，首次通氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均提前，其最主要的原因可能為：ERAS提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)；傳統(tǒng)觀念常因擔(dān)心吻合口瘺而等到患者排氣后才可進(jìn)食；直腸癌患者行保護(hù)性造口，無需等到排氣后再進(jìn)食。保護(hù)性造口縮短了術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，促進(jìn)了腸功能恢復(fù)，改善了門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，利于蛋白質(zhì)合成，保護(hù)了腸黏膜屏障，防止腸源性細(xì)菌移位，患者營養(yǎng)狀態(tài)改善[17-18]，為加速康復(fù)提供了有利條件。另一方面，本研究中造口組手術(shù)至術(shù)后首次化療時(shí)間有所提前，有報(bào)道術(shù)后早期化療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率[19]，這也可看出術(shù)后首次化療時(shí)間的提前改善了患者的預(yù)后。因此本研究認(rèn)為，ERAS聯(lián)合保護(hù)性造口可有效加快腸功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、加速患者康復(fù)。

3.3 保護(hù)性造口的適應(yīng)證 保護(hù)性造口本身可出現(xiàn)出血、造口炎、造口旁疝等問題，需行二次還納手術(shù)，增加了患者的痛苦，降低了生活質(zhì)量。Anderin等[5]對(duì)287例直腸癌患者的研究結(jié)果顯示，在ERAS下，保護(hù)性造口不能減少吻合口瘺的發(fā)生，同時(shí)延長了住院時(shí)間。保護(hù)性造口有利有弊[20-21]，因此并不是所有患者都需要行保護(hù)性造口，術(shù)者應(yīng)把握好平衡點(diǎn)，選擇有吻合口瘺高風(fēng)險(xiǎn)的患者行保護(hù)性造口。文獻(xiàn)報(bào)道[22]，其適應(yīng)證為：(1)直徑>4 cm的低位腫瘤；(2)術(shù)前曾接受新輔助放化療；(3)基礎(chǔ)疾病較多，如合并高血壓、糖尿病等；(4)術(shù)后充氣試驗(yàn)提示吻合不滿意的患者。

綜上所述，加速康復(fù)外科聯(lián)合機(jī)器人輔助中低位直腸癌保肛手術(shù)加行保護(hù)性造口可降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，加快胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，加速術(shù)后康復(fù)。術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握造口術(shù)的適應(yīng)證，針對(duì)高齡、腫瘤位置偏低、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、行新輔助放化療的高?；颊叱Ｒ?guī)行保護(hù)性造口。本研究樣本量較少，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

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