白錦峰，陳章彬，陳見中，王 斌，滕毅山

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明，650101)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石的治療，膽漏是LC術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥之一[1]，如果膽漏得不到控制，則可能引起感染性腹膜炎、膿毒血癥、休克、多器官衰竭危及生命。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽漏創(chuàng)傷大、耗時長、花費高。此外，部分膽漏可經(jīng)單純腹腔引流管引流治愈。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，此類患者在腹腔引流管引流的前提下置入內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)管可獲得滿意療效[2]。本文通過回顧分析我院收治的72例LC術(shù)后膽漏患者的臨床資料，討論ENBD治療膽漏的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2007年9月至2017年11月我院72例LC術(shù)后膽漏患者的臨床資料。根據(jù)是否行ENBD分為ENBD組與非ENBD組。ENBD組(n=39)中男17例，女22例，27～75歲，平均(50.49±13.68)歲；術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎16例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎20例，膽囊息肉3例；其中合并高血壓8例、糖尿病3例。LC術(shù)后留置腹腔引流管21例，未放置引流管18例；術(shù)后3～24 h內(nèi)發(fā)生腹脹、腹痛18例，其中15例伴發(fā)熱且右上腹部有局限性腹膜炎體征，均在B超或CT引導下穿刺放置引流管；ENBD組均于發(fā)現(xiàn)膽漏后24 h內(nèi)行ENBD治療。非ENBD組(n=33)中男15例，女18例，28～73歲，平均(48.03±14.25)歲；術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎10例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎18例，膽囊息肉5例；其中合并高血壓5例、糖尿病4例。LC術(shù)后留置腹腔引流管19例，未放置引流管14例，術(shù)后3～24 h內(nèi)發(fā)生腹脹、腹痛14例，均在B超或CT引導下穿刺放置引流管。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 膽漏的診斷標準：(1)術(shù)后腹腔引流袋有膽汁流出；(2)有腹痛、發(fā)熱、壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)；(3)B超、CT定位手術(shù)區(qū)域有積液或穿刺出膽汁。ENBD組：發(fā)現(xiàn)膽漏24 h內(nèi)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)明確膽漏部位。其中18例為膽囊殘端漏，9例為肝總管漏，8例為右肝管漏，4例為副肝管或迷走膽管漏。6例下段膽管有結(jié)石，但術(shù)前檢查并未發(fā)現(xiàn)，行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)取出殘余結(jié)石。再行ENBD，在導絲引導下將鼻膽管頭端置于與膽漏相通的膽管處(超過膽漏部位最佳)。在X線下退出十二指腸鏡，并注意引流管滑出或盤曲于胃、十二指腸內(nèi)，接負壓引流袋，觀察引流情況。見圖1～圖3。非ENBD組：發(fā)現(xiàn)膽漏24 h內(nèi)立即在B超或CT引導下穿刺，行腹腔引流管置管處理，并確保引流管通暢，予以抗感染、保肝等對癥支持治療。膽漏痊愈標準:(1)腹腔引流管連續(xù)3 d以上無膽汁引出；(2)臨床癥狀完全緩解；(3)B超檢查未見上腹部局限性積液，鼻膽管造影無造影劑外漏[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

ENBD組成功治愈膽漏37例；1例誘發(fā)胰腺炎，予以禁食、消炎、抑酸、抑制胰酶分泌等治療，待癥狀緩解、病情平穩(wěn)后出院；1例引發(fā)感染性腹膜炎，積極控制感染后行剖腹探查Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)修復(fù)膽管后緩解。非ENBD組成功治愈膽漏27例；2例誘發(fā)膽管炎，行ERCP+ENBD，待癥狀控制后行剖腹探查術(shù)，并予以對癥支持治療后緩解；4例引發(fā)感染性腹膜炎，其中1例剖腹探查后用4-0無損傷縫線縫合膽囊頸管殘端，3例積極控制感染2～4周后行剖腹探查Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)修復(fù)膽管后緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；膽漏愈合時間、腹腔引流管拔除時間、再次手術(shù)率、住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)高血壓糖尿病留置引流管(n)ENBD組3950．49±13．6817228321非ENBD組3348．03±14．2515185419t/χ2值0．7450．0250．6470．101P值0．4590．8740．7230．751

圖1 經(jīng)造影可見肝總管處造影劑彌散 圖2 內(nèi)鏡下將導絲置入十二指腸乳頭 圖3 內(nèi)鏡下置入鼻膽管引流管

組別例數(shù)(n)腹腔引流管拔除時間(d)膽漏愈合時間(d)并發(fā)癥(n)胰腺炎膽管炎腹膜炎再次手術(shù)率[n(%)]治療膽漏住院時間(d)ENBD組396．33±1．804．95±1．591011(2．6)7．64±1．90非ENBD組3314．12±2．44 12．30±2．53 0246(18．2)15．12±2．53t/χ2值?15．54?14．460．8582．4312．5274．967?14．30P值<0．01<0．010．3540．1190．1120．026<0．01

3 討 論

膽囊切除術(shù)后膽漏是膽道外科手術(shù)后比較嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.1%～0.3%[4]。其中LC術(shù)后膽漏發(fā)生率相對更高，文獻報道為0.3%～0.5%[5]。多因LC術(shù)者對鏡下組織器官的毗鄰關(guān)系認識不足、對粘連嚴重的膽囊三角解剖操作不嫻熟造成，多為醫(yī)源性損傷。常見膽漏原因有：(1)膽囊頸管殘端漏：常因急性膽囊炎膽囊頸部充血水腫，膽囊管較粗，可吸收生物夾夾閉不完全造成；慢性膽囊炎常由于粘連較嚴重，膽囊三角解剖不清，膽囊管較細而未夾閉。(2)迷走膽管或副肝管漏：迷走膽管又稱Luschka膽管，為膽囊窩處由肝組織萎縮后形成的肝內(nèi)膽管，術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)；部分副肝管由于腫大的膽囊壓迫導致影像學不顯影，術(shù)中容易忽略。(3)主要膽管壁破口漏：多由于高頻電凝鉤電凝不當所致，術(shù)中過度牽拉或熱力損傷膽總管、肝總管。(4)主要膽管橫斷或毀損：嚴重炎癥導致膽囊三角解剖不清或膽囊管變異，將膽總管誤認為膽囊管夾閉切斷。

研究表明，對于瘺口較小、膽汁流出少、腹膜炎局限的患者，經(jīng)腹腔引流管充分引流、加強感染控制等保守治療，1～2周后可自行愈合[6]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP為膽漏部位及其損傷程度的判斷提供了巨大價值，為進一步治療提供了可靠依據(jù)。ENBD對于解除膽道梗阻、降低膽道壓力有一定作用。本文通過回顧分析72例LC術(shù)后膽漏患者的臨床資料，對比分析單純放置腹腔引流管與聯(lián)合ENBD治療的效果。

本研究中LC術(shù)后膽漏均被治愈。ENBD組腹腔引流管拔管時間、膽漏愈合時間、治療膽漏住院時間均明顯優(yōu)于非ENBD組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，表明ENBD聯(lián)合腹腔引流管可縮短LC術(shù)后膽漏的治療時間，加快膽漏的愈合。對比兩組并發(fā)癥，其中ENBD組1例、非ENBD組4例并發(fā)感染性腹膜炎，原因可能為瘺口較大、膽汁流入腹腔內(nèi)過多、引流不完全，雖然ENBD可降低膽道壓力，減少膽汁從瘺口流出；但瘺口較大的患者引流效果不佳，需開腹手術(shù)治療。此外，ENBD組1例誘發(fā)胰腺炎，主要因ERCP切開十二指腸乳頭破壞了Oddi括約肌功能、腸液反流等所致，經(jīng)禁食、消炎、抑酸、抑制胰酶分泌等治療后好轉(zhuǎn)出院。非ENBD組中2例誘發(fā)膽管炎，主要因膽道壓力過大，瘺口長時間不愈合所致，經(jīng)抗感染、緩解膽道壓力等治療后行開腹探查治療。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但由于此類并發(fā)癥多因膽道壓力過大所致，內(nèi)鏡治療可有效降低膽道壓力，從而降低十二指腸與膽管間的壓力梯度，使膽汁從正常通路流出，加快膽漏愈合[7-8]。此外，ENBD組再次手術(shù)率低于非ENBD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明ENBD聯(lián)合腹腔引流管能有效降低術(shù)后膽漏再次手術(shù)率，減輕患者痛苦，對膽漏的治療具有更好的療效。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)ERCP膽道顯影后行ENBD對于治療膽漏具有非常重要的臨床意義，研究表明，內(nèi)鏡治療的成功率較高，一般為85%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率較低[9]。甚至有學者提出此方法可作為膽漏的首選治療方法[10-11]。我們體會：(1)及時行ERCP明確診斷并行ENBD盡早降低膽道壓力，可有效控制膽漏，降低膽汁性腹膜炎的發(fā)生率。(2)行ENBD時，鼻膽管的放置應(yīng)超過膽漏部位，這樣才能達到最大的引流效果。(3)放置ENBD的同時加用生長抑素可加快膽漏愈合[8]，且可有效預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。(4)加用有效的腹腔引流管能更好地觀察腹腔內(nèi)病變情況。(5)內(nèi)鏡可有效治療殘留結(jié)石及膽道狹窄等。(6)拔除鼻膽管前應(yīng)行腹部B超，查看膽道周圍有無積液；或同時行鼻膽管造影證實有無膽漏。(7)部分瘺口較小、膽管損傷較小的患者，可經(jīng)腹腔引流后自愈。(8)對于膽管嚴重損傷、瘺口較大、膽汁漏出多、經(jīng)久不愈的患者，開腹手術(shù)是必要的。

綜上，ENBD聯(lián)合腹腔穿刺引流治療LC術(shù)后膽漏療效較好，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全性高等特點，可作為首選治療措施。結(jié)合患者具體情況施行個體化治療方案，密切觀察患者病情，確保引流充分通暢，可有效治療膽漏，改善預(yù)后。

參考文獻：

[1] 王文杰,王磊,師龍生,等.11700例LC的膽漏防治體會[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(1):70.

[2] 楊勇,丁洋,辛國軍,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在醫(yī)源性膽漏疾病中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)學雜志,2015,37(4):353-354.

[3] 趙秋,覃華,李榮香,等.ERCP對肝移植術(shù)后膽漏診治作用的前瞻性臨床觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(3):150-153.

[4] Waage A,Nilsson M.Iatrogenic bile duct injury:a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry[J].Arch Surg,2006,141(12):1207-1213.

[5] Roberts-Thomson IC,Teo E,Maddern GJ.Bile duct injuries associated with cholecystectomy[J].J Gastroenterol Hepatol,2009,24(5):706-708.

[6] 王瑞官,李為民,鄭方,等.應(yīng)用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏10例分析[J].中國實用外科雜志,2015,35(7):763-765.

[7] Lo Nigro C,Geraci G,Sciuto A,et al.Bile leaks after videolaparoscopic cholecystectomy:duct of Luschka.Endoscopic treatment in a single centre and brief literature review on current management[J].Ann Ital Chir,2012,83(4):303-312.

[8] Ichiya T,Maguchi H,Takahashi K,et al.Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated bile duct injuries[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18(1):81-86.

[9] Behm B,Brock A,Clarke BW,et al.Partially covered self-expandable metallic stents for benign biliary strictures due to chronic pancreatitis[J].Endoscopy,2009,41(6):547-551.

[10] 陳俊,李廣闊,鐘彥文,等.LC術(shù)后近期行ERCP+EST膽總管結(jié)石取石致膽漏2例及文獻回顧[J].中華微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):475-478.