李 晶，方彩云

(十堰市太和醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰，442000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處出現(xiàn)愈合缺陷，導(dǎo)致手術(shù)切口部位出現(xiàn)與子宮腔內(nèi)相通的一個(gè)或多個(gè)凹陷[1]，當(dāng)經(jīng)血聚積到凹陷內(nèi)后，會(huì)造成患者經(jīng)期延長、不孕、經(jīng)間期出血等情況，還會(huì)造成患者憩室妊娠，出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，隨著剖宮產(chǎn)率逐漸上升，術(shù)后子宮切口憩室也呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，但剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的發(fā)生原因尚不明確，并且也無統(tǒng)一、規(guī)范的診斷與治療方案[3]，因此進(jìn)行多病例治療研究可為剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室患者的治療提供安全、合理、有效的治療方案，為今后剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的治療提供臨床研究與指導(dǎo)作用。本研究總結(jié)了2015年3月至2016年8月在我院就診的84例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室患者的臨床資料，分別采用宮腔鏡電切術(shù)與宮、腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月至2016年8月在我院就診的84例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室患者作為研究對(duì)象，患者25～45歲，平均(31.52±4.37)歲，均因剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長、淋漓不盡來院就診，患者在口服避孕藥、中藥調(diào)經(jīng)治療后，癥狀均無改善。憩室頂端距漿膜層1.6～6.0 mm，其中1次剖宮產(chǎn)史61例，2次剖宮產(chǎn)史23例；均為子宮下段橫切口，產(chǎn)后復(fù)經(jīng)后經(jīng)期延長12～23 d，平均(16.58±3.61) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：25～45歲；剖宮產(chǎn)2次以內(nèi)；無子宮穿孔史；無其他并發(fā)嚴(yán)重疾?。换颊呒凹覍偻鈪⒓颖狙芯?。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<25或>45歲；剖宮產(chǎn)2次以上；近期有子宮穿孔手術(shù)史；并發(fā)其他嚴(yán)重疾病；無法參與或完成此研究者。

1.2 分組情況 進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)采取的手術(shù)方法將患者分為兩組，其中宮腔鏡組44例，行宮腔鏡電切術(shù)；聯(lián)合組40例，因患者有生育要求，因此行宮、腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法 患者入院時(shí)均存在不同程度的經(jīng)期延長，大多數(shù)患者有不規(guī)則陰道流血，少數(shù)有下腹痛，陰道超聲檢查示：子宮前壁下段切口處肌層出現(xiàn)不連續(xù)情況[4]，檢測(cè)到肌層內(nèi)部存在包塊或囊狀的無回聲區(qū)[5-6]；彩色多譜勒超聲顯示：剖宮產(chǎn)切口處存在形狀近似三角形的液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)及清晰的邊界周圍均未檢測(cè)到血流信號(hào)。

1.3.2 治療方法 宮腔鏡組行宮腔鏡電切術(shù)，全身麻醉，采用5%的GS膨?qū)m液進(jìn)行膨?qū)m，宮內(nèi)壓力維持在100～120 mmHg，通過宮腔鏡進(jìn)一步確診，位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可觀察到憩室樣凹陷，部分患者凹陷部位可觀察到暴露的血管，且這部分血管出現(xiàn)充血及增粗的情況，進(jìn)一步確診后，采用宮腔鏡環(huán)形電極切除患者憩室周圍組織，采用宮腔鏡球形電極對(duì)切除后出血點(diǎn)及憩室內(nèi)增生血管進(jìn)行電凝處理。聯(lián)合組全身麻醉后，經(jīng)宮腔鏡進(jìn)一步確診。腹腔鏡下見憩室處肌層較薄，并存在顏色呈現(xiàn)為淡黃色或紅色透亮的區(qū)域，子宮下段肌層注射垂體后葉素6 U，在宮腔鏡引導(dǎo)下，提起子宮下段薄弱處，用超聲刀切開子宮峽部，再完全切除子宮憩室薄弱處，用0號(hào)可吸收線間斷縫合子宮肌層，再進(jìn)行1層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合，連續(xù)縫合膀胱返折腹膜，宮腔鏡確認(rèn)子宮下段切口處憩室是否完全消失。

1.4 療效評(píng)價(jià) 觀察分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后臨床癥狀、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、憩室修復(fù)情況、住院費(fèi)用。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行回訪，統(tǒng)計(jì)患者經(jīng)期恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、患者對(duì)手術(shù)效果滿意度(采用評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，10分為最滿意，0分為最不滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 兩組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前宮縮例數(shù)、感染例數(shù)、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 患者手術(shù)情況 宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用均少于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組肛門排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；宮腔鏡組患者滿意度評(píng)分高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

2.3 隨訪情況 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，兩組術(shù)后臨床癥狀消失比例、術(shù)后經(jīng)期恢復(fù)正常比例、術(shù)后出血量大、子宮穿孔及其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為18.18%與35.00%。見表3。

宮腔鏡組44例患者月經(jīng)復(fù)潮后臨床癥狀均明顯改善，經(jīng)B超及宮腔鏡復(fù)查后顯示均不存在子宮小憩室；聯(lián)合組40例患者中2例月經(jīng)改善不明顯，經(jīng)B超及宮腔鏡復(fù)查顯示患者仍存在子宮小憩室，考慮子宮切口愈合不良，可能與感染有關(guān)。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n)

組別例數(shù)剖宮產(chǎn)次數(shù)1次2次術(shù)前宮縮例數(shù)感染年齡(歲)宮腔鏡組4428167931．28±4．12聯(lián)合組403375531．73±4．53χ2值3．7510．2040．9530．477P值0．0530．6550．3290．635

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)肛門排氣時(shí)間(h)住院費(fèi)用(元)患者滿意度(分)宮腔鏡組42．16±8．7426．38±4．555．16±1．623．16±1．987356．96±951．438．25±1．24聯(lián)合組56．47±9．2335．81±5．628．72±2．243．34±1．7513258．31±737．257．14±1．31t值7．2978．4854．0240．43931．5473．989P值0．0000．0000．0000．6610．0000．000

表3 兩組患者隨訪情況的比較[n(%)]

組別術(shù)后臨床癥狀消失術(shù)后經(jīng)期正常術(shù)后并發(fā)癥出血量大子宮穿孔其他并發(fā)癥合計(jì)宮腔鏡組39(88．64)38(86．36)1(2．27)2(4．55)5(11．36)8(18．18)聯(lián)合組31(77．50)29(72．50)6(15．00)1(2．50)7(17．50)14(35．00)t/χ2值1．8712．4952．9330．2550．6443．066P值0．1710．1150．0870．6170．4240．080

3 討 論

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室臨床上主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、不孕等，給患者日常生活造成困擾，甚至出現(xiàn)憩室妊娠，導(dǎo)致出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前對(duì)于剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的治療尚無統(tǒng)一、規(guī)范的方案[7]。臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的治療主要包括藥物治療與手術(shù)治療，有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的療效優(yōu)于藥物治療，且可完全切除憩室[8]。因此，手術(shù)治療此病具有更廣泛的應(yīng)用前景與效果[9]。

Diaz-Garcia等[10]為子宮瘢痕患者行宮腔鏡切除術(shù)，結(jié)果顯示，患者臨床癥狀緩解率為59.6%～100%[10]。Klemm等[11]采用陰式或腹腔鏡輔助陰式手術(shù)治療5例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者，具有良好的手術(shù)修復(fù)效果。Fabres等[12]采用宮腔鏡手術(shù)治療24例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者，療效良好。Donnez等[13]采用腹腔鏡手術(shù)治療3例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者。手術(shù)同樣存在較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)子宮穿孔、膀胱損傷等并發(fā)癥。

隨著對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室認(rèn)識(shí)的不斷深入，觀察與檢測(cè)到剖宮產(chǎn)切口憩室存在不同類型，采取何種手術(shù)方式也應(yīng)根據(jù)憩室類型進(jìn)行選擇。以往研究多認(rèn)為，宮腔鏡電切術(shù)或?qū)m、腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)療效良好，本研究比較了兩種術(shù)式的有效性與安全性，以期獲得治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室最適合、最合理的方法。本研究中，宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于聯(lián)合組，顯示出宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室具有良好的治療效果與安全性。對(duì)于采用何種治療方式，應(yīng)由臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況、醫(yī)療單位所具備的設(shè)備及術(shù)者技術(shù)決定。

綜上，治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室應(yīng)根據(jù)患者情況選擇術(shù)式，宮腔鏡電切術(shù)具有良好的安全性與療效，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王倩云,李世梅,王小特,等.宮腔鏡聯(lián)合B超檢查對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價(jià)值[J].中國美容醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(14):161-162.

[2] 李世梅,牛力春,王玉賢.三維陰道彩超診斷削官產(chǎn)子宮切口憩室19例價(jià)值探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(16):159.

[3] Chen Y,Chang Y,Yao S.Transvaginal management of cesarean scar section diverticulum:a novel surgical treatment[J].Med Sci Monit,2014,20:1395-1399.

[4] 雷俊華,盧麗娟,仝蕊.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口觀察中的價(jià)值[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014，35(2):128-129.

[5] 張世妹,周丹,彭萍.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室診斷和治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(2):174-176.

[6] 施華芳,黃健.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的陰道超聲診斷價(jià)值[J].全科醫(yī)生技能發(fā)展,2010,13(19):2288-2289.

[7] 王馬列,梁潤彩.陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室53例療效觀察[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版),2013,34(4):417-420.

[8] 農(nóng)美芬,陳海寧,王小燕,等.經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診斷價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(13):69-71.

[9] 吳寧寧,申志揚(yáng),喻紅霞,等.經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室32例的診斷價(jià)值[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(22):7449-7450.

[10] Diaz-Garcia C,Estellés JG,Escrivá AM,et al.Scar abscess six years after cesarean section:Laparoscopic and hysteroscopic management[J].J Minim Invasive Gynecol,2009,16(6):785-788.

[11] Klemm P,Koehler C,Mangler M,et al.Laparoscopic and vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section as detected by ultrasound[J].J Perinat Med,2005,33(4):324-331.

[12] Fabres C,Arriagada P,Fernández C,et al.Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(1):25-28.

[13] Donnez O,Jadoul P,Squifflet J,et al.Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section[J].Fertil Steril,2008,89(4):974-980.