劉一沉，李保全

新生兒腦功能尚未發(fā)育成熟，各種原因?qū)е碌母吣懠t素在某種條件下透過血腦屏障造成急性腦損傷，即膽紅素腦病，該病主要損害椎體外系，常伴隨視力、聽力障礙，致死率、致殘率高，嚴(yán)重威脅兒童生命和健康，且癥狀非特異性，頭顱磁共振作為一種快捷、方便、無創(chuàng)、易操作技術(shù)，可用于觀察早期膽紅素腦病變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2016年10月筆者所在醫(yī)院足月新生兒高膽紅素血癥26例和正常足月新生兒8例作為研究對象。男20例，女14例；體質(zhì)量 2400～4500 g；日齡 2～10 d，平均（5.51±2.57）d；胎齡 38～41 W，平均（39.34±1.09） W。 ABO溶血10例，RH溶血3例，喂養(yǎng)不當(dāng)3例，頭皮血腫4例，葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺陷癥2例，合并感染4例，血清總膽紅素 （Serum total bilirubin，TSB）250～520μmol/L。除外 HIE、低血糖、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、先天代謝性疾病。按血清膽紅素水平分為正常組8例，TSB≤220.5μmol/L；輕度高膽紅素組 14例，220.5μmol/L＜TSB≤342μmol/L；重度高膽紅素組12例，TSB＞342μmol/L。并按出生日齡，分為早期新生兒高膽紅素組（＜7 d）17例和晚期新生兒高膽紅素組（≥7 d）9例。各組之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 調(diào)查方法 采用3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀（美國GE公司）和標(biāo)準(zhǔn)正交頭線圈，掃描參數(shù)：快速梯度（FEE）回波序列 T1WI，TR 300 ms，TE 15 ms；快速 SE（TSE）序列 T2WI，TR 4000 ms，TE 100 ms；行矢狀面及軸面掃描，層厚4 mm。再行液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) 序 列 （FLAIR）T2WI，TR/TE/TI=8500 ms/107 ms/2500 ms。

1.3 圖像分析 影像資料由2位以上主治醫(yī)師盲法閱讀，首先觀察正常組基底節(jié)、丘腦信號變化特征，然后分析膽紅素組磁共振圖像，重點觀察T1WI像。

2 結(jié)果

2.1 不同膽紅素水平影像學(xué)表現(xiàn) 8例正常組新生兒頭顱MRI顯示中線結(jié)構(gòu)居中，腦室系統(tǒng)無擴大，腦溝腦裂無增寬，內(nèi)囊后肢正常T1WI高信號，腦實質(zhì)無異常（圖1－A）。輕度高膽紅素組有3例T1WI雙側(cè)蒼白球信號增高，日齡2～5 d，陽性率21.4%，與正常組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.1589，P＞0.05）。重度高膽紅素組中7例雙側(cè)蒼白球T1WI對稱性高信號，2例丘腦腹外側(cè)核T1WI高信號（圖1）。

圖1 不同膽紅素水平影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 高膽紅素組不同年齡間影像學(xué)異常比較 早期新生兒組（＜7 d）TSB 值為（342.94±71.92）μmol/L；影像學(xué)陽性11例，占64.70%。晚期新生兒組（≥7 d）TSB 值為（379.22±80.38）μmol/L；影像學(xué)陽性 1例，占11.11%。

3 討論

新生兒紅細胞容量多、壽命短、易破壞，血紅素分解快，膽紅素產(chǎn)生多，若白蛋白運載能力不足，肝細胞攝取、結(jié)合膽紅素功能缺陷及膽紅素排泄受限等，易導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥。60%的足月兒生后7 d內(nèi)出現(xiàn)黃疸［1］，一般將足月兒TSB水平高于220.5μmol/L，或每日TSB上升幅度＞85.5μmol/L、生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸、黃疸持續(xù)超過2 W，稱作病理性黃疸。

日齡＜12 d新生兒的血腦屏障尚未發(fā)育成熟，膽紅素若未及時處理，未結(jié)合膽紅素特異性沉積于皮質(zhì)下灰質(zhì)核團，如基底節(jié)蒼白球、下丘腦、大腦腳黑質(zhì)、小腦齒狀核、海馬等［2］，受累區(qū)域神經(jīng)元鈣離子超載，蛋白酶興奮性增加，神經(jīng)細胞功能障礙，從而導(dǎo)致神經(jīng)細胞凋亡，造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷［3］。以往研究顯示，急性膽紅素腦病的頭顱磁共振影像具備典型特征，可為臨床診療提供依據(jù)。

有學(xué)者報道，急性期膽紅素腦病的新生兒，頭顱MRI顯示為蒼白球、丘腦底核T1加權(quán)掃描高強度信號［4］，具體機制不詳。該研究中，12例影像異?；純褐?0例為雙側(cè)蒼白球T1加權(quán)像信號強度增高，2例為雙側(cè)丘腦腹外側(cè)核對稱性高信號，與報道相符。

血腦屏障在早期新生兒期尚未發(fā)育完善，隨著日齡增加，功能逐漸成熟。血腦屏障完整性和血清中TSB濃度是導(dǎo)致膽紅素腦病的主要因素［5］。研究證明，神經(jīng)細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、生發(fā)基質(zhì)、血管內(nèi)皮細胞對膽紅素毒性極其易感，且與胎齡密切相關(guān)。胎齡和日齡與膽紅素水平、白蛋白、B/A比值密切相關(guān)，且膽紅素、B/A比值和死亡風(fēng)險有高度相關(guān)性。該研究中，早期新生兒組（＜7 d）與晚期新生兒組（≥7 d）膽紅素水平無顯著性差異，但影像學(xué)陽性率顯著高于晚期新生兒組（≥7 d）。

綜上所述，新生兒急性期膽紅素腦病臨床特點缺乏特異性，易漏診、延誤治療，遺留肢體運動障礙、聽力障礙等并發(fā)癥，若結(jié)合頭顱磁共振基底節(jié)區(qū)異常改變，有助于早期無癥狀膽紅素腦病的診斷，減少后遺癥發(fā)生。

［1］ ZENG J，WANG SJ，LI YM，et al.Yinzhihuang oral liquid in the treatment of neonatal jaundice：a meta－analysis［J］.Pharm Biol，2017，55（1）：554－559.

［2］ YAN R，HAN D，REN J，et al.Diagnostic value of conventional MRI combined with DTI for neonatal hyperbilirubinemia［J］.Pediatr Neonatol，2017，S1875－9572（17）：30031.

［3］ RUTHERFORD M，COUNSELL S，ALLSOP J，et al.Diffusionweighted magnetic resonance imaging in term perinatal brain injury：a comparison with site of lesion and time from birth［J］.Pediatrics，2004（114）：1004e14.

［4］ GOVAERT P，LEQUIN M，SWARTE R，et al.Changes in globus pallidus with （pre）term kernicterus［J］.Pediatrics，2003，112（6）：1256－1263.

［5］ WENNBERG RP，HANCE AJ.Experimental bilirubin encephalopathy：importance of total bilirubin，protein binding，and bloodbrain barrier［J］.Pediatr Res，1986，20（8）：789－792.