周明遠(yuǎn)

云南省楚雄州人民醫(yī)院呼吸一科，云南楚雄 675000

肺中下葉患發(fā)結(jié)核病的幾率較低，根據(jù)現(xiàn)階段臨床資料顯示，下葉病變結(jié)核病發(fā)生率大概在6%左右。相比常規(guī)的肺結(jié)核，中下葉肺結(jié)核具有差異化的臨床癥狀，通過X線照射，其病變形態(tài)以及部位都屬于非典型性，因此，如果肺部中下葉發(fā)生病變是比較容易出現(xiàn)誤診情況[1]。在實(shí)際的臨床診斷中發(fā)現(xiàn)，中下葉肺結(jié)核患者具有較高的支氣管結(jié)核發(fā)病率。該次研究主要是探討支氣管鏡檢查對中下葉肺結(jié)核患者的臨床診斷價值。方便選取該院2012年12月—2016年12月收治的78例通過支氣管鏡檢查的中下葉肺結(jié)核患者作為研究對象，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受支氣管鏡檢查的中下葉肺結(jié)核患者78例，分析其臨床資料。其中男性43例，女性35例，最小年齡 16歲，最大年齡 68歲，平均（41.3±2.4）歲；臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰50例，發(fā)熱27例，咯血 25例，喘息、氣促10例，干咳10例，胸痛5例。對所有患者進(jìn)行胸部X線檢查以及CT檢查，病灶部位：右肺中葉5例，右肺下葉30例，右肺中葉以及右下肺葉10例，右肺中葉、右下肺葉以及左下肺葉6例，右肺中葉并右肺下葉6例，左肺下葉18例，雙肺下葉3例。另有15例患者合并肺膨脹不全或肺不張征象。

1.2 方法

在進(jìn)行支氣管鏡檢查前，對所有的患者進(jìn)行常規(guī)檢查，簽署知情同意書。檢查項(xiàng)目包括血壓、凝血功能、心電圖以及血常規(guī)等。采用EB-1990i電子支氣管（批準(zhǔn)文號：國械注進(jìn)20163223219）進(jìn)行檢查。進(jìn)行檢查之前確定患者沒有檢查禁忌癥，常規(guī)局部麻醉，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員對患者各個肺段支氣管粘膜情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，若發(fā)現(xiàn)肺段出現(xiàn)明顯病變，應(yīng)對病變位置進(jìn)行活檢或刷檢。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①確診標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查提示結(jié)核，灌洗液，刷檢、涂片抗酸桿菌陽性。

②支氣管結(jié)核按照有關(guān)資料的分型標(biāo)準(zhǔn)可分為炎癥浸潤型，潰瘍壞死型，肉芽增殖型，瘢痕狹窄型以及管壁軟化型5種。

2 結(jié)果

2.1 分析患者支氣管鏡檢查結(jié)果

對所有患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，有58例患者被確診為肺結(jié)核，32例確診為肺結(jié)核并支氣管結(jié)核，診斷率為74.36%，見表 1。

表1 患者支氣管鏡檢查結(jié)果分析[n(%)]

2.2 支氣管結(jié)核鏡下分型

炎癥浸潤型患者10例（31.25%），潰瘍壞死型患者14例（43.75%），肉芽增殖型患者 4例（12.50%），瘢痕狹窄型患者3例（9.38%），管壁軟化型患者1例（3.13%）。

2.3 支氣管結(jié)核病變部位分布

在分析患者支氣管病變位置分布時，有18例患者為單右側(cè)支氣管病變，10例患者為單左側(cè)支氣管病變，有4例患者為雙側(cè)支氣管病變。

3 討論

結(jié)核病主要由個體感染結(jié)合分枝桿菌致使肺部出現(xiàn)結(jié)核性感染所致，主要經(jīng)呼吸道傳播，以發(fā)熱為肺結(jié)核病變活動的主要標(biāo)志之一。世界衛(wèi)生組織WHO調(diào)查顯示全球每年新增約900萬結(jié)核病患者，每年約有200萬人死于結(jié)核病[2]，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人口密度以及人口流動的增加，結(jié)核病已經(jīng)成為我國十大死亡病因之一?；颊呖沙霈F(xiàn)食欲不振、身體消瘦、咳嗽、咯痰、胸痛、咯血等癥狀，單純依據(jù)臨床癥狀對肺結(jié)核進(jìn)行診斷極易造成疑診。病原學(xué)診斷肺結(jié)核主要通過對患者痰液或其他體液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)觀察，查找結(jié)核菌。臨床上常用的病原學(xué)診斷方法為痰涂片、痰集菌以及痰培養(yǎng)，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)采用痰涂片以及痰集菌處理肺結(jié)核桿菌檢出率受結(jié)核桿菌生長速度慢、涂片標(biāo)本培養(yǎng)環(huán)境等方面的影響，導(dǎo)致肺結(jié)核桿菌檢出率低[3]。影像學(xué)診斷主要依據(jù)肺CT以及胸部X線，此檢查手段可發(fā)現(xiàn)肺部病灶邊緣出現(xiàn)不規(guī)則云霧狀空洞或陰影，但是單純依靠肺部CT、胸部X片診斷結(jié)核是一件非?？简?yàn)?zāi)芰徒?jīng)驗(yàn)的事，即使水平再高超、經(jīng)驗(yàn)再豐富的優(yōu)秀醫(yī)生也不能保證可通過影像學(xué)結(jié)果準(zhǔn)確無誤的區(qū)分肺結(jié)核、肺炎、肺部腫瘤等疾病，誤診率較高。PDD檢查、結(jié)核病抗體檢查以及PCR為結(jié)核病免疫診斷的主要方式，但這些方法也存在著很大的局限性，其在診斷中的意義不如影像學(xué)大，因此免疫學(xué)診斷一直處于輔助診斷地位。目前臨床有少數(shù)患者通過行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療結(jié)果回顧性診斷肺結(jié)核，雖其具有一定的實(shí)踐價值，但該法不適用于所有診斷不明的結(jié)核病患者，尤其是對于癥狀、體征不典型，X線表現(xiàn)以及痰細(xì)菌學(xué)檢查無法確診的患者。

該次研究中，諸多患者于臨床表現(xiàn)出顯著的咳嗽癥狀，少數(shù)患者無自覺癥狀。經(jīng)過臨床體檢發(fā)現(xiàn)，患者的PPD檢查陽性率以及結(jié)核抗體檢查陽性率，均表現(xiàn)為一定程度的降低。即使通過選擇X線胸片檢查的方法可以獲得一定的效果，但是最終在疾病確診的過程中，需要根據(jù)病理學(xué)結(jié)果以及細(xì)菌學(xué)結(jié)果有效確診[4]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，支氣管鏡于肺結(jié)核疾病患者的臨床診斷中，獲得了廣泛應(yīng)用。通過支氣管鏡，不僅能夠?qū)夤懿≡钪苯佑^察，而且針對支氣管內(nèi)病灶可以認(rèn)真觀察，能夠立即從病灶中進(jìn)行取材，對患者實(shí)施結(jié)核菌檢查以及病理學(xué)檢查，最終獲得顯著的診斷效果。

支氣管鏡檢查是一項(xiàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，臨床應(yīng)用范圍廣，操作較簡單，可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管及肺內(nèi)深部難以發(fā)現(xiàn)的病理改變。結(jié)核病支氣管鏡檢查主要通過直接獲取患者病灶組織，將病灶組織制成標(biāo)本而后進(jìn)行抗酸桿菌涂片檢查、結(jié)核菌病理學(xué)檢查從而判定患者是否為結(jié)核病，結(jié)核病確診率高[5]。此外，對于痰菌含量少，肺部病灶局限、引流支氣管通暢差、肺結(jié)核暫時穩(wěn)定狀態(tài)、無痰和少痰的結(jié)核病患者，支氣管鏡給予支氣管一定機(jī)械性刺激后，刷檢、灌洗后在患者病變部位直接取材，結(jié)核分枝桿菌獲取機(jī)會大大提高，同時口咽部對標(biāo)本造成的污染減少。對于部分臨床癥狀及胸部影像學(xué)表現(xiàn)不典型的痰菌檢查陰性患者支氣管鏡檢查的檢出率也較高。

肺中下葉患發(fā)結(jié)核病的幾率較低，下葉病變結(jié)核病發(fā)生率大概在6%左右，相比常規(guī)的肺結(jié)核，中下葉肺結(jié)核具有差異化的臨床癥狀，通過X線照射，其病變形態(tài)以及部位都屬于非典型性，因此，如果肺部中下葉發(fā)生病變是比較容易誤診的[6-7]。支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管的粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病,各個年齡階段的群體都可能會發(fā)生支氣管結(jié)核[8]，在實(shí)際的臨床診斷中發(fā)現(xiàn)中下葉肺結(jié)核患者具有較高的支氣管結(jié)核發(fā)病率。有資料顯示，女性患發(fā)支氣管結(jié)核的發(fā)病率要明顯高于男性，該次研究結(jié)果表明，58例中下葉肺結(jié)核患者中女性患者占52.56%，男性患者占21.79%，該研究結(jié)果與其他文獻(xiàn)資料的結(jié)果相近[9]。研究的78例患者中，有58例患者被確診為中下葉肺結(jié)核患者，診斷率為74.36%，相比常規(guī)痰檢診斷率有明顯提高，其中并發(fā)支氣管結(jié)核32例，占41.03%。早期肺、支氣管結(jié)核常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，部分患者行X線胸部檢查也很難發(fā)現(xiàn)，常規(guī)痰檢對活動性肺結(jié)核病的診斷率較低，加之病變位于中下葉，使中下葉肺結(jié)核患者容易造成較高的誤診率。

結(jié)合該研究，總結(jié)中下葉肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)，主要有以下幾個方面。

①病變位于中下葉，其病變形態(tài)以及部位都屬于非典型性。

②具有差異化的臨床癥狀，大多表現(xiàn)為咳嗽，咳痰較少，感染、中毒癥狀較輕，病程較長、遷延，但有少部分患者急性加重起病。

③影像學(xué)表現(xiàn)為非典型性，較少有結(jié)核的多形性、多樣性特點(diǎn)，部份患者表現(xiàn)為大片狀均一滲出影，但患者一般狀況相對較好。

④肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核具有較高的誤診率，支氣管結(jié)核患者極易被誤診為支氣管哮喘，容易將氣道狹窄引起的引流不暢誤診為支氣管肺癌或者阻塞性肺炎等。

因此，肺中下葉病變經(jīng)抗炎治療吸收不明顯者應(yīng)及早行支氣管鏡檢查，以減少肺結(jié)核、氣管結(jié)核的誤診率以及漏診率。肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核具有較大的危害性，并且對肺復(fù)張具有重要的影響，甚至?xí)鸹颊叱霈F(xiàn)肺毀損等狀況。確診肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核、局部支氣管明顯狹窄者，可在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上行介入治療，降低肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核引起的并發(fā)癥以及后遺癥，避免患者出現(xiàn)肺功能進(jìn)一步惡化，改善患者預(yù)后。

[1]孔祥龍,周志國,李科宇,等.支氣管鏡檢查對艾滋病痰菌陰性肺結(jié)核的診斷價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2017,23（18）：15-17.

[2]賈文青.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對結(jié)核病診斷的研究進(jìn)展[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(11)：1519-1522.

[3]華奇峰,胡愛榮,張葉娜,等.CT應(yīng)用于獲得性免疫缺陷綜合征伴肺結(jié)核感染患者的診斷價值及影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27（22）：2241-2244.

[4]吳璇,毛曉輝,王龍智,等.肺泡灌洗液RNA恒溫擴(kuò)增實(shí)時檢測在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46（16）：600-601，608.

[5]呂本山.39例活動性肺結(jié)核肺間質(zhì)異常患者的臨床表現(xiàn)及CT特征[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報,2015,27（12）：37-38.

[6]李曉艷.下葉肺結(jié)核的X線誤診原因分析[J].心理醫(yī)生,2017,23(23)：104-105.

[7]李天義,湯春梅,張言斌,等.支氣管鏡檢查對中下葉肺結(jié)核的診斷價值[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015(3)：93-94.

[8]雷艷萍,馬恩茂,吳有明,等.痰菌陰性肺結(jié)核支氣管鏡檢診斷價值的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(1)：1-3.

[9]羅世林,周江,張仕國,等.支氣管鏡檢查對成人下葉肺結(jié)核的診斷價值探討[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(9)：1416-1417.