甘瑋瑋，林小晶，原敏，黃燕雪

福建省漳州市醫(yī)院輸血科，福建漳州 363000

隨著二胎政策的放開(kāi)，越來(lái)越多的高齡婦女加入到生產(chǎn)的大軍中，生產(chǎn)的安全性越來(lái)越得到重視。孕婦因重力的作用，妊娠時(shí)運(yùn)動(dòng)量減少，胎盤(pán)釋放凝血物質(zhì)等原因，往往處于高凝狀態(tài)，當(dāng)分娩時(shí)，又容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血（PPH）的癥狀[1]。如果能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)控孕婦的出凝血情況，就可以避免產(chǎn)后大出血的情況出現(xiàn)。常規(guī)的凝血試驗(yàn)是檢查凝血瀑布反應(yīng)中的某一部分或者某一個(gè)階段，反應(yīng)的僅僅是血液凝固階段的啟動(dòng)時(shí)相,對(duì)血小板的功能和纖溶過(guò)程無(wú)法進(jìn)行評(píng)估[2]。血栓彈力圖(TEG)是1948年德國(guó)人Hartert發(fā)明的一種動(dòng)態(tài)觀察凝血全過(guò)程的檢測(cè)儀，它是一種全新概念的試驗(yàn)方法，以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)，用少量高凝土激活后的全血，短時(shí)間內(nèi)模擬體內(nèi)凝血和纖溶全過(guò)程，通過(guò)圖像的方法，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能[3]?，F(xiàn)就對(duì)2016年1月—2017年1月9 125例血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)在預(yù)防產(chǎn)后出血的作用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 儀器和試劑

TEG測(cè)試杯，高凝土為激活劑，0.2 mol/LCaCl2。試驗(yàn)所用儀器為 TEG5000，普通杯測(cè)試參數(shù)：R、K、Angle、MA、CI、EPL、LY30、G 等。

1.2 標(biāo)本種類(lèi)和來(lái)源

標(biāo)本采用枸櫞酸鈉抗凝全血。標(biāo)本來(lái)源于2016年1月—2017年1月9 125例臨床常規(guī)做TEG的圍生期孕婦，年齡17～48歲，平均32.6歲。

1.3 試驗(yàn)方法

首先按照儀器操作說(shuō)明要求，將TEG檢測(cè)杯正確安裝在托架上，加入0.2 mol/LCaCl220 μL；然后在室溫條件下，將混勻后的枸櫞酸鈉抗凝全血，吸取1 000 μL加入高嶺土激活劑瓶中，輕輕顛倒混勻5次，靜置1 min激活后，吸取340 μL已激活血樣，注入檢測(cè)杯，開(kāi)始檢測(cè)。通過(guò)電腦軟件描記出TEG圖譜和檢測(cè)結(jié)果，并進(jìn)行分析處理，檢測(cè)時(shí)間30 min～1 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圍生期孕婦TEG和傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是TEG檢測(cè)的敏感性高于傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)。

表1 圍生期孕婦TEG和傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果比較（%）

3 討論

根據(jù) 《全球疾病負(fù)擔(dān)研究2013年》數(shù)據(jù)顯示，1990—2013年間 PPH持續(xù)位居全球產(chǎn)婦死亡率第1位的原因[4]。從表中可看出，TEG的敏感性高于傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)，能檢測(cè)出傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)漏檢的低凝孕婦。圍生期階段孕婦的凝血系統(tǒng)有著特征性改變，如何避免產(chǎn)后出血的發(fā)生，TEG的應(yīng)用就顯得尤為重要。

PLTs、FIB、APTT、PT 等傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目，將內(nèi)、外源性凝血途徑分割開(kāi)來(lái)，檢測(cè)的是離體狀態(tài)下，無(wú)血小板等細(xì)胞參與的，血漿中部分凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中凝血因子的活性，只能局部評(píng)價(jià)凝血體系，無(wú)法真實(shí)反映體內(nèi)出凝血平衡情況，而血凝塊的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，所以常用的傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)檢測(cè)，具有一定的局限性。與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)檢測(cè)比較，TEG具有操作簡(jiǎn)便、反應(yīng)迅速、全面檢測(cè)凝血全貌等特點(diǎn)[5]。它是以全血作為檢測(cè)的樣本，高凝土為激活劑，血液凝固模式啟動(dòng)后，儀器對(duì)凝血的全過(guò)程進(jìn)行分析,在20～30 min內(nèi)，儀器自動(dòng)監(jiān)測(cè)從最初前凝血物質(zhì)激活、纖維蛋白形成并交互連接、血塊凝固、到最后纖溶的全過(guò)程。通過(guò)測(cè)定血凝塊形成的速度、強(qiáng)度以及血凝塊的穩(wěn)定性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)參與凝血過(guò)程中所有物質(zhì)的功能狀態(tài)，產(chǎn)生一些重要的參數(shù)：R、Angle、K、MA、CI、G， 纖溶指標(biāo)-LY30 和 EPL等，是一種觀察和研究血液凝固狀態(tài)動(dòng)態(tài)變化的診斷手段[6-8]。

R值主要反映的是凝血因子的質(zhì)與量。有文獻(xiàn)報(bào)道R值和傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的PT、APTT和TT有顯著的相關(guān)性。K值和Angle值主要反映的是纖維蛋白原的數(shù)量和功能。MA值反映血凝塊的強(qiáng)度和穩(wěn)定性（由80%PLTS和20%Fb因素決定）。TEG不僅檢測(cè)凝血因子、PLT和Fb的數(shù)量，還能反應(yīng)它們的功能，數(shù)量正常功能不正常時(shí)，R值、MA值、Angle就會(huì)低于正常值，CI值降低，出現(xiàn)低凝的結(jié)果，提示產(chǎn)婦有出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)因?yàn)樗木窒扌?，存在一定的漏檢率，不能全面評(píng)估孕婦的凝血狀態(tài)以及出血傾向，而TEG的應(yīng)用可作為傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的對(duì)照和補(bǔ)充。建議臨床，在條件允許的情況下，對(duì)圍生期孕婦同時(shí)檢測(cè)TEG和傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果互相對(duì)照，避免低凝的漏檢。如無(wú)法同時(shí)檢測(cè)時(shí)，因?yàn)門(mén)EG的敏感性高于傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)，所以首選TEG。

[1]張琦，薛久魏，柴方圓，等.血栓彈力圖在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)中對(duì)產(chǎn)婦凝血功能的影響分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥雜志，2017，24（11）：128-130.

[2]劉帥，張婧婧，彭小婉，等.血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢測(cè)指導(dǎo)臨床輸血的相關(guān)性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2016，13（11）：37-40.

[3]陳誠(chéng)，張敬軍，張琦，等.血栓彈力圖(TEG)對(duì)顱腦損傷患者血液輸注評(píng)估的意義[J].中國(guó)輸血雜志，2015，28（8）：199-200.

[4]GBD 2013 Risk Factors Collaborators，F(xiàn)orouzanfar MH，Alexander L，et al.Global,regional,and national comparative risk assessment of 79 behavioural,environmental and occupational,and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries,1990-2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 [J].Lancet， 2015，386（10010）：2287-2323.

[5]雷婷，劉亞利.血栓彈力圖在產(chǎn)科應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2017,44（3）：319-322.

[6]Hill JS，Devenie G，Powell M.Point-of-care testing of coagulation and fibrinolytic status during postpartum haemorrhage：developing a thrombelastography-guided transfusion algorithm[J].Anaesth Intensive Care，2012，40（6）：1007-1015.

[7]Haas T，F(xiàn)ries D，Tanaka KA，et al.Usefulness of standard plasma coagulation tests in the management of perioperative coagulopathic bleeding：is there any evidence[J].Br J Anaesth，2015，114（2）：217-224.

[8]Collins PW，Lilley G，Bruynseels D，et al.Fibrin-based clot formation as an early and rapid biomarker for progression of postpartum hemorrhage：a prospective study[J].Blood，2014，124 （11）：1727-1736.