馬明星

江蘇省淮安市漣水縣中醫(yī)院骨科，江蘇漣水 223400

三踝骨折指內(nèi)踝、外踝、后踝同時發(fā)生不同程度骨折或骨裂，是一種嚴重的關(guān)節(jié)損傷，會嚴重降低踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性，造成功能下降或喪失[1]。解剖復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療三踝骨折的必要條件，該院骨科根據(jù)三踝骨折解剖學特點，在現(xiàn)有復(fù)位內(nèi)固定手法基礎(chǔ)上采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路進行三踝骨折治療，取得理想效果。文章現(xiàn)以2015年1月—2017年12月該院收治的150例患者為例進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的150例三踝骨折患者為研究對象，依據(jù)治療方法分為兩組。實驗組（75例）：男48例，女 27 例；年齡 23～78 歲，平均年齡（53.1±8.5）歲；旋前-外展型13例，旋前-外旋型19例，旋后-外展型15例，旋后-外旋型28例。對照組（75例）：男50例，女25例；年齡 21～80 歲，平均年齡（53.2±8.1）歲；旋前-外展型14例，旋前-外旋型17例，旋后-外展型17例，旋后-外旋型27例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：①經(jīng)病史、查體及影像學檢查明確診斷為三踝骨折；②閉合性骨折；③一般狀況良好，有手術(shù)適應(yīng)證；④簽署知情同意書；⑤倫理委員會批準同意。

排除標準[2]：①開放或病理性骨折；②合并Pilon骨折；③合并嚴重內(nèi)科疾病，基礎(chǔ)條件差；④依從性差；⑤臨床資料不全。

1.3 方法

實驗組 （改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定）：患者在腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血上止血帶。麻醉生效后，于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)跟腱外緣與外踝后緣中線做8～10 cm縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，分離筋膜層，顯露外踝骨折端，期間注意保護血管及神經(jīng)叢。直視下復(fù)位骨折端并以點式復(fù)位鉗臨時固定，然后腓骨遠端髁鋼板置于腓骨遠端外側(cè)，打入螺釘固定，使接骨板堅強固定腓骨遠端及外踝。外踝處理完成后，同一切口下暴露后踝骨折塊和下脛腓后韌帶，解剖復(fù)位后踝Volkmann骨塊，然后根據(jù)脛骨下端骨折線對位情況，以克氏針經(jīng)驗性臨時固定。由于后踝關(guān)節(jié)面直視困難，術(shù)中借助C型臂X線機透視觀察后踝復(fù)位效果，確認滿意后置入“T”型支持鋼板進行內(nèi)固定，以保證骨折端恢復(fù)解剖復(fù)位，同時修復(fù)受損韌帶。后踝處理完成后，適當旋轉(zhuǎn)患肢，顯露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，于內(nèi)側(cè)適當位置做弧形切口，顯露內(nèi)踝骨折斷端，以點式復(fù)位鉗和克氏針臨時固定后，C型臂X線機引導下打入空心加壓螺釘，完成內(nèi)踝骨折端解剖復(fù)位固定。術(shù)后復(fù)查確認外踝、后踝、內(nèi)踝復(fù)位滿意后，常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

對照組 （常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定）：該組患者外踝、后踝復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口取自踝關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)，即沿外踝后緣做8 cm左右縱行切口結(jié)合踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，其他手術(shù)操作同實驗組一致。

1.4 觀察指標與評價標準

術(shù)后X線復(fù)查，觀察兩組骨折復(fù)位情況。對比觀察兩組基本手術(shù)指標。術(shù)后隨訪，以Maryland足功能評分量表[3]評估患者踝關(guān)節(jié)功能，量表滿分100分，患者評分越高，功能恢復(fù)越理想。評價標準[4]：90～100分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為中，50 分以下為差。

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，行 t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后X線復(fù)查，實驗組74例解剖復(fù)位，1例欠理想，復(fù)位滿意度98.67%。對照組66例解剖復(fù)位，9例欠理想，復(fù)位滿意度88.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.31，P＜0.05）。統(tǒng)計顯示，實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），骨折愈合時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。術(shù)后隨訪，實驗組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組基本手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組基本手術(shù)指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 骨折愈合時間（周）實驗組（n=75）對照組（n=75）t值P值91.4±17.3 107.5±21.6 8.57＜0.05 46.5±10.8 61.4±13.2 9.43＜0.05 12.6±1.4 13.5±1.6 1.04＞0.05

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

解剖復(fù)位內(nèi)固定是臨床公認的治療三踝骨折的有效手段[5]。術(shù)中獲得理想復(fù)位后，以螺釘、鋼板等將骨折端有效固定，可以很好的保持骨折斷端的穩(wěn)定性，有效防止骨折端剪式或旋轉(zhuǎn)性活動，同時予以踝關(guān)節(jié)堅強的內(nèi)支撐，便于患肢早期進行功能鍛煉，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，避免骨折畸形愈合，對改善患者預(yù)后、減少傷殘具有重要作用。

目前，臨床行三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定治療采用外踝-后踝-內(nèi)踝的手術(shù)順序，其主要原因在于，先重建外側(cè)柱有利于內(nèi)踝自然復(fù)位及固定，可降低手術(shù)難度，減少不必要創(chuàng)傷。改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路是經(jīng)臨床實踐證實可行的治療三踝骨折的有效路徑，近年臨床應(yīng)用廣泛，與常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路相比，后外側(cè)切口可以更多的暴露脛腓骨后方組織及后踝部細小解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中直觀性更好，便于骨折端觀察及對骨折周圍血管、韌帶、軟組織的處理，能在一定程度上簡化手術(shù)過程，對降低手術(shù)難度、提高解剖復(fù)位效果、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血具有積極作用。此外，也有研究指出[6]，后外側(cè)入路有助于減少骨折端局部軟組織剝離，有助于血供保護及術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)血運的恢復(fù)，能夠為組織修復(fù)提供理想的內(nèi)環(huán)境，對減少骨折不愈合、感染等并發(fā)癥也具有積極作用。該研究結(jié)果顯示，實驗組踝關(guān)節(jié)復(fù)位滿意度（98.67%）和術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率（94.67%）均高于對照組，患者手術(shù)時間及術(shù)中出血也與對照組有明顯差異，與許瑋等[7]報道的后外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位率（98.5%）和江帝欽等[8]報道的踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率（92.51%）相近，肯定了改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療三踝骨折的療效及優(yōu)勢。

綜上所述，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折，解剖復(fù)位率高，手術(shù)時間短，術(shù)中失血量少，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，臨床效果顯著,值得推廣應(yīng)用。

[1]熊林,夏炳樹,王軍，等.后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)手術(shù)切口治療三踝骨折的療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015,12(1)：141-144.

[2]李建華,張文龍,邱南海，等.改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折治療效果分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015,21(2)：175-176.

[3]侯德泰,張正,靳睿芳.改良后內(nèi)與后外側(cè)入路在三踝骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(4)：427-428.

[4]李光陽,吳祥宗,陶志東，等.改良外側(cè)入路在三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2015,27(5)：48-49，51.

[5]S.Garcia,P.Camacho,J.M.Segur,et al.Stress fractures of the tibia after ankle arthrodesis：a review of three cases[J].Foot and ankle surgery,2014,7(3)：175-180.

[6]萬建杉,劉濤,劉克廷，等.踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)入路及復(fù)位固定順序的研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(2)：191-192.

[7]許瑋,張旭鳴,施愛平,等.后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(8)：796-798.

[8]江帝欽,溫干軍,蔡蕊,等.后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路在三踝骨折治療中的應(yīng)用43例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2017,25(12)：62-65.