陳海燕

【摘要】 本文以功能性鼻內鏡鼻竇手術的圍手術期護理為研究點，參考國內外相關文獻資料，并結合筆者多年臨床經(jīng)驗，擬對其新進展進行綜述，以期為其臨床護理提供參考依據(jù)。

【關鍵詞】 功能性鼻內鏡鼻竇手術； 圍手術期； 護理； 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.096 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）03-0181-03

功能性鼻內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS），也稱“鼻內鏡鼻竇手術”或“FESS術”，此術是現(xiàn)階段臨床治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病常用術式之一，并且在鼻腔鼻竇等其他疾病方面也頗有建樹[1]。此術具有手術視野清晰、對患者創(chuàng)傷較小、治愈率高等特點，目前已得到了五官科醫(yī)生及患者的認可[2-3]。因此，其圍手術期護理也顯得尤為重要，現(xiàn)將功能性鼻內鏡鼻竇手術的圍手術期護理的最新研究進展作如下綜述。

1 治療方法

1.1 手術指征

功能性鼻內鏡鼻竇手術是以篩竇為中心，慢性鼻竇炎保守治療3個月無效，并伴有占位性病變、解剖結構異常、復發(fā)的鼻竇炎。普遍認為，功能性鼻內鏡鼻竇手術應具備下列條件：（1）在徹底清除不可逆病變的基礎上盡可能保留竇內黏膜，尤其是要保留中鼻甲；（2）建立良好的，以篩竇為中心的鼻竇通氣引流系統(tǒng)，其中最重要的是開放上頜竇和額竇的自然開口；（3）通過矯正鼻中隔偏曲，切除肥大的下鼻甲，建立良好的鼻腔通氣[4-6]。

1.2 手術方法

根據(jù)其進路不同，通常可將功能性鼻內鏡鼻竇手術分為兩種術式。（1）從前向后進路。1978年奧地利Messerklinger首先介紹這一手術方法，因此亦稱為Messerklinger手術[7]。目前臨床上施行功能性鼻內鏡鼻竇手術多采用從前向后進路。手術步驟如下：①切除鉤突（篩漏斗切開術）；②前組篩竇切除術（切除篩泡）；③擴大上頜竇自然口、處理上頜竇病變；④后組篩竇切除術（打開中鼻甲基板）；⑤蝶竇切開術；⑥開放額竇[8-10]。（2）從后向前進路。首由Wigand所倡用，故又稱為Wigand手術，常用于既往接受過手術，鼻腔正常解剖標志喪失，如中鼻甲缺失、鉤突殘缺等，或鼻息肉、鼻竇炎病變嚴重者[11]。手術步驟如下：①患者取仰臥位，成年人可以采用局麻，兒童、老年人、有全身性疾病、精神緊張或病變廣泛者可采用全麻；②檢查鼻腔，清除中鼻道有息肉以充分顯露中鼻甲和中鼻道，蝶竇前壁的解剖標志；③切除中鼻甲的后1/2；④在蝶篩隱窩處尋找蝶竇自然開口并擴大；⑤用45°和90°篩竇咬鉗自后向前清理全部篩竇氣房；⑥找到鼻額管或額竇開口，清除額隱窩病變；⑦找到上頜竇自然開口并擴大，清理上頜竇內病變[12-14]。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理干預 （1）心理分析：對于手術，其患者或多或少有一定的負性心理，容易擔心這、擔心那，從而極易出現(xiàn)恐懼、害怕、焦慮、緊張等心理，使其在心理上一開始就有消極或抵制心理在作祟，從而影響治療。（2）心理干預：護士要耐心與患者進行交流，引導患者正確面對疾病；同時，還要注意與家屬進行有效的溝通，要求家屬配合醫(yī)護人員，給予患者更多的體貼關心，注意觀察其情緒變化，及時給予疏導，提供家庭和社會支持。（3）樹立信心：幫助患者放松心情，保持樂觀心態(tài)，從而保持愉悅的心情接受手術；另外，還可通過一些成功案例來為患者樹立治療的信心，激發(fā)患者康復欲望，以便其積極配合治療。

2.1.2 術前健康宣教 術前健康宣教的目的是提高患者及家屬健康認知能力及意識，使其意識到健康教育的重要性。因為有效的術前健康教育可以幫助患者提高治療效果，促進預后，讓患者盡快走出疾病的困擾。因此，醫(yī)護工作人員應以親切的問候，合理的解釋，優(yōu)質的教育，為患者及家屬解答疑惑，消除他們的疑慮。此外，醫(yī)護工作人員還應向患者及家屬詳細介紹手術時的主刀醫(yī)師、麻醉師等，在患者面前樹立手術醫(yī)生的權威性，以增加患者的安全感。

2.1.3 術前訪視 術前訪視可使患者以最佳狀態(tài)迎接手術，在圍手術期護理中發(fā)揮著至關重要的作用，通過術前訪視，醫(yī)護工作人員可實時掌握患者的情況，制定更加有效醫(yī)療計劃，幫助患者克服術前恐懼心理，增強患者對手術成功的信心。

2.1.4 手術準備 患者入院后，給予麻黃堿滴鼻液8 ml加地塞米松5 mg、慶大霉素8萬U、糜蛋白酶4000 U滴鼻，每天3～4次，以減少鼻腔黏膜水腫、收斂鼻腔黏膜[15]。術前1 d修剪患者鼻毛并清洗鼻腔，男性患者還要注意剃胡須。術前6～8 h開始禁食禁飲，術前30 min靜脈滴注抗生素，肌肉注射立止血1 U，等待手術[16]。

2.2 術中護理

進入手術室后，醫(yī)護工作人員應該給予患者一定的情感支持，鼓勵患者、安慰患者，使其平穩(wěn)地渡過麻醉、手術關。手術過程中，還要特別注意觀察患者的心理、情緒反應，可選派資歷較老、臨床經(jīng)驗豐富的護士參與到手術中。手術取平臥位，頭抬高15°～30°[17]，消毒巾遮擋患者面部，但不可過緊，暴露術野，以便施術者術中觀察患者反應，及時發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)損傷。另外，護士還應觀察患者的術中出血情況，及時監(jiān)測血壓，觀察吸引瓶內失血量，以指導術中補血補液量，一旦發(fā)現(xiàn)患者出血過多，應第一時間告知施術者，立即暫停手術，并協(xié)助處理，如鼻腔填塞，輸血，予大劑量止血藥物靜滴，安慰患者消除緊張心理，經(jīng)處理后，待患者生命體征平穩(wěn)在正常范圍后，再繼續(xù)進行手術。另外，值得提醒的是，鼻內鏡手術所使用的儀器都比較精密、貴重，故在術中傳遞、清洗時要格外注意，避免碰撞、摔落、損壞等情況的發(fā)生。

2.3 術后護理

2.3.1 病情監(jiān)控 術后嚴密監(jiān)控患者的病情，如觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度及心電監(jiān)護等，其中血壓監(jiān)測尤為重要，高血壓是傷口滲血增多甚至出血的重要原因。有高血壓病史者，密切監(jiān)測血壓的同時，遵醫(yī)囑按時予降壓藥。

2.3.2 疼痛護理 術后，由于手術創(chuàng)傷、鼻腔填塞等原因，患者極易出現(xiàn)疼痛或不適感，比如頭暈頭痛、鼻額部脹痛及切口疼痛等。因此，護士在術后要加強病房的巡視，觀察患者精神狀況及疼痛反應，若患者有眉頭緊鎖、表情嚴肅等情況，應考慮是否是術后疼痛或不適引起，并主動給予幫助。可在術后24 h內用冰袋對鼻部進行能敷，以減少出血及疼痛，叮囑患者多飲水（少量多次），若疼痛極為嚴重，則應視情況給予靜脈注射止痛藥，從而幫助患者緩解疼痛。

2.3.3 并發(fā)癥防治 （1）眼眶及視神經(jīng)損傷：眼眶及視神經(jīng)損傷可發(fā)生于術中或術后，因此術后必須要重點觀察患者有無眼瞼水腫、淤血，有無球結膜水腫、出血，有無復視。若患者發(fā)生眼眶及視神經(jīng)損傷，必須及時抽出凡士林紗布減壓，可適當給予鼻腔引流、抗生素及激素應用等，從而有效的控制或減少視神經(jīng)的損傷[18]。（2）腦脊液鼻漏：嚴密觀察患者鼻腔有無水樣分泌物流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即送檢。同時，還有叮囑患者不要用手摳鼻或劇烈咳嗽。若發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏，則應第一時間通知主治醫(yī)生，并協(xié)助處理[19]。（3）呼吸道系統(tǒng)：對于麻醉插管的患者，術后要注意及時幫助患者清理口腔、鼻腔分泌物，避免誤吸。另外對于紗條填塞鼻腔的患者，尤其是老年患者，要及時開展血氣監(jiān)測，避免低氧血癥或高碳酸血癥等不良反應的發(fā)生。（4）術腔粘連及閉塞：囑咐患者定時復診并協(xié)助醫(yī)生在內鏡下清理新生的病變組織，用生理鹽水反復沖洗，以保持竇口的通暢，從而避免術腔粘連及閉塞[20-21]。若患者發(fā)生了術腔粘連及閉塞，則立即給予手術分離[22]。

2.4 出院指導

出院時，進一步向患者強調出院后用藥、隨診、術腔換藥等情況的重要性，同時還要加強患者院外自護的能力和意識，讓患者樹立圍手術期的護理觀念[23]。叮囑患者術后遵醫(yī)用藥：抗生素口服2周；黏液促排劑口服3～6個月；局部類固醇使用3～6個月；生理鹽水或3%高滲鹽水局部沖洗3個月，每天1次。術后第1個月，每周在內窺鏡下檢查、清理術腔1次，防治術腔粘連、竇口閉塞；術后2～3個月，每兩周復查、清理1次，檢查鼻腔是否有遷延性炎癥、二次感染、鼻息肉再生、術前粘連、竇口縮窄[24]。出院指導是保證手術效果及預后康復的重要階段，必須高度重視。

2.5 院外干預

可利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡平臺或信息技術，如微信、電話等開展院外干預，這不僅是院內干預的補充，而且還是院外護理及隨訪干預的延續(xù)?；颊叱鲈汉?，可定期通過微信或電話的方式進行院外隨訪，對患者的病情、用藥情況、日常生活及康復進展進行干預，并糾正其錯誤，使其在院外也得得到權威、專業(yè)的護理指導[25]。

3 小結

綜上所述，圍手術期護理是保障手術成功及預后康復的關鍵，因此，積極開展圍手術期護理，幫助患者術前以最佳身體狀況及心態(tài)迎接手術，術中積極配合，術后指導患者盡快適應術后不適反應，對于出院患者要特別叮囑遵醫(yī)用藥及定期復診，并給予一定的院外延續(xù)護理及隨訪干預，從而保障患者預后迅速康復。

參考文獻

[1]紀靜.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎30例圍術期舒適護理[J].齊魯護理雜志，2015，21（4）：35-36.

[2]黃玉英，張月敏，寧濤，等.63例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者行鼻內鏡手術治療的圍術期護理[J].全科護理，2010，8（25）：2267-2268.

[3]單雅靜.鼻內鏡手術治療真菌性鼻-鼻竇炎的圍術期護理效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（31）：152-153.

[4]楊瑞.鼻內鏡下手術治療鼻竇炎鼻息肉158例圍術期護理[J].中國保健營養(yǎng)（上旬刊），2014，24（5）：2749-2750.

[5]沈惠玲.36例鼻內鏡手術治療鼻部疾病圍術期的護理體會[J].河南外科學雜志，2012，18（4）：157-158.

[6]張福英，段紅玲.鼻內鏡下治療慢性鼻竇炎鼻息肉圍術期護理[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20（15）：119-120.

[7] Giovannetti F，Priore P，Raponi I，et al.Endoscopic sinus surgery in sinus-oral pathology[J].The Journal of craniofacial surgery，2014，25（3）：991-994.

[8]黃勝，韓惠蓮.經(jīng)鼻內鏡行鼻竇炎手術或鼻息肉摘除術的圍術期護理分析[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（27）：206-207.

[9]郭繼華.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎的圍術期護理[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（27）：155.

[10]鄭玲.圍術期護理對慢性鼻竇炎患者鼻內鏡術后恢復效果的影響[J].世界臨床醫(yī)學，2016，10（15）：229.

[11] Benninger M S，Holy C E.Endoscopic sinus surgery provides effective relief as observed by health care use pre-and postoperatively[J].Otolaryngology-head and neck surgery，2014，150（5）：893-900.

[12]孟英超.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎圍術期護理的效果觀察[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（13）：2584-2585.

[13]裴紅英，周靜.鼻內鏡下治療慢性鼻竇炎、鼻息肉圍術期護理[J].首都醫(yī)藥，2010，17（6）：24.

[14]李惠君，王曉梅，肖雪，等.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡圍術期臨床護理體會[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（19）：196.

[15]柳查仙.鼻內鏡鼻竇手術患者150例圍術期護理干預效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（35）：74-75.

[16]王卉，梅曉麗.臨床護理路徑在鼻內鏡手術圍術期健康教育中的應用[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（12）：1901-1902.

[17]徐彩霞.鼻內鏡下手術治療鼻竇炎鼻息肉298例圍術期護理[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（16）：110-111.

[18]田梓蓉，杜曉霞，杜玉鳳，等.分階段健康教育臨床路徑在慢性鼻竇炎行鼻內鏡手術患者圍術期的應用[J].護理研究，2012，26（25）：2368-2370.

[19]吳艷清，陳嬋娟，李彥娟，等.圍術期系統(tǒng)護理干預對鼻內鏡治療鼻竇炎鼻息肉患者的影響[J].中國藥物經(jīng)濟學，2015，10（6）：137-138.

[20]高青.鼻內鏡手術治療鼻竇炎鼻息肉的療效及圍術期安全性的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42（18）：69-70.

[21]曾新華，周海榮，闕蕾，等.鼻腔沖洗護理在功能性鼻內鏡鼻竇手術中的應用探究[A]//2016全國慢性病診療論壇論文集[C].2016：217-218.

[22]杜金芬.鼻內鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎的護理措施分析[J].心理醫(yī)生，2016，22（24）：211-212.

[23]徐俊蓉.預見性護理干預對鼻內鏡鼻竇手術后患者治療依從性的作用探討[J/OL].實用臨床護理學電子雜志，2016，1（4）：75-76.

[24]顏少觀.舒適護理在功能性鼻內鏡鼻竇手術患者中的應用[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（25）：235-236.

[25]侯曉梅.規(guī)范化延續(xù)護理對鼻內鏡下鼻竇術后出院患者的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2017，23（10）：1632-1634.

（收稿日期：2017-07-04）