徐鵬陶，吳興，張玲，譚偉

隨著交通、工程建設、產(chǎn)品制造等各行業(yè)機械化程度的提高，嚴重創(chuàng)傷發(fā)生率不斷創(chuàng)下新高，已成為現(xiàn)代社會致殘、致死，威脅人類健康安全的重要原因，約占死亡人數(shù)的10%。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約超過500萬人口因創(chuàng)傷死亡，而其中約有40%的患者死于出血引起的創(chuàng)傷性疾病[1-3]。創(chuàng)傷性凝血病是指在暴力作用下，人體組織受到損傷，出現(xiàn)大量出血，機體凝血、止血系統(tǒng)等動態(tài)平衡被破壞，出現(xiàn)功能紊亂，由此導致患者發(fā)生酸中毒、低體溫、休克等癥狀；嚴重的創(chuàng)傷可引起全身炎癥反應，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，對患者生命安全造成嚴重威脅[4-5]。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類似物，可抑制纖溶酶的激活，防止纖維蛋白降解，降低纖溶活性，從而發(fā)揮止血作用[6]。本次研究探討氨甲環(huán)酸對創(chuàng)傷性凝血病患者凝血功能指標與炎癥因子水平的影響，旨在為基層醫(yī)院臨床救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月～2017年12月收治的90例創(chuàng)傷性凝血病患者為研究對象，入選標準：患者年齡＞18歲；預期生存時間＞120 h；存在有明確的解剖部位損傷，損傷部位＞2個；凝血酶原時間或活化部分凝血酶時間＞1.5倍正常值。排除標準：納入研究前1周內有免疫抑制劑或環(huán)氧合酶抑制劑使用史；既往有心、肝、肺疾病史；既往長期應用對肝功能或凝血功能有影響的藥物制劑。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及其家屬在清醒狀態(tài)下知情并同意納入本次研究。

將符合條件的90例入選患者通過隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男25例，女20例；平均年齡（37.96±5.36）歲；受傷原因：交通事故19例，高處墜落10例，重物砸傷9例，機械擠壓7傷；受傷至救治平均時間（2.19±0.36）h；受傷部位：腹部17例，胸部10例；胸腹部10例，四肢8例。觀察組男27例，女18例；平均年齡（36.32±5.54）歲；受傷原因：交通事故17例，高處墜落10例，重物砸傷10例，機械擠壓8傷；受傷至救治平均時間（2.21±0.33）h；受傷部位：腹部15例，胸部10例；胸腹部11例，四肢9例。兩組患者性別、年齡、受傷至救治時間、受傷原因、受傷部位等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組：根據(jù)創(chuàng)傷性凝血病治療指南采取相應治療方案，包括復蘇、損傷控制外科手術、復溫、糾正酸中毒、抗纖溶治療、補充鈣劑、給予血制品替代等[7]。

觀察組：在對照組治療方案基礎上加用氨甲環(huán)酸注射液（國藥準字H11020634；北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 ml：0.1 g）進行治療。將氨甲環(huán)酸注射液與25%葡萄糖注射液進行混合稀釋，行靜脈注射，劑量為0.25～0.5 g/次，0.75～0.20g/d。若不宜采用靜注則可改為靜脈滴注，需與5%葡萄糖注射液稀釋，用藥劑量同靜脈注射。

1.3 評價指標 凝血功能指標：分別測定兩組患者治療前及治療5 d后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）等凝血功能指標變化情況。

炎癥因子：檢測每位患者治療前及治療48 h后炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素8（IL-8）。

血制品用量：包括新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀、紅細胞（RBC）等。

患者預后：患者預后通過多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 本次研究均由SPSS 17.0軟件包處理分析數(shù)據(jù)資料，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血功能指標比較 治療后，兩組患者PT縮短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者PT較對照組短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 治療后兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（x±s，ng/L）Table 2 Comparison of inflammatory factors before and after treatment in two groups(x±s,ng/L)

2.3 兩組患者血制品用量比較 觀察組患者血制品用量均比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血制品用量比較（x±s，n=45）Table 3 Comparison of blood products in the two groups(x±s,n=45)

2.4 兩組患者預后情況比較 對照組MODS發(fā)生率為53.3%（24/45），觀察組為33.3%（15/45）。觀察組MODS發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會致殘與致死的重要原因，全球每年約有500萬人死于創(chuàng)傷，其中90%發(fā)生在發(fā)展中國家。非控制性出血與嚴重顱腦損傷是導致患者早期死亡的主要因素，其中非控制性出血導致死亡大約占30%～40%。據(jù)相關文獻報道[8-9]，25%～30%的創(chuàng)傷患者在入院時已存在凝血功能障礙，即創(chuàng)傷性凝血病。盡管創(chuàng)傷院前救治措施得到不斷完善加強，但出血導致死亡的患者群體依然龐大。

創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機制十分復雜，影響因素包括組織損傷、休克、酸中毒、低體溫、炎癥反應、血液稀釋等[10-11]。組織損傷與休克、炎癥反應等可引起內皮細胞損傷，纖溶酶激活，機體纖溶活性增強，導致血塊形成減少或不穩(wěn)定從而增加出血量；而低體溫抑制血小板的激活和聚集，降低凝血功能；酸中毒抑制各種凝血因子活性，也促進了纖維蛋白的降解。由此可得，凝血、抗凝及纖溶機制的相互作用是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的決定性因素[12-13]。傳統(tǒng)的處理措施包括止血、穩(wěn)定血流動力學、恢復組織灌注等[14]，早期的復蘇主要措施為手術止血、藥物止血等，然而傳統(tǒng)的止血藥物止血效果并不理想。

氨甲環(huán)酸是賴氨酸類似物，能與纖溶酶原的環(huán)狀結構發(fā)生競爭性結合，阻抑纖維蛋白溶被纖維蛋白溶解酶所降解和溶解，從而發(fā)揮止血作用[15-16]。氨甲環(huán)酸最早用于控制拔牙出血、血友病與月經(jīng)過多。隨著人們對其了解的不斷深入，其適應證擴大到控制外科手術、體外循環(huán)時的纖維蛋白溶解亢進狀態(tài)等方面，目前氨甲環(huán)酸已逐漸應用到創(chuàng)傷出血患者中[17-18]。

本次研究探討了氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷性凝血病治療中的作用，結果顯示，治療后，兩組患者PT縮短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者PT較對照組短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明氨甲環(huán)酸在抗纖溶、止血方面效果顯著，能減少凝血因子的丟失，緩解疾病進展。另外，人體組織受創(chuàng)后，可導致炎癥反應，全身炎癥反應綜合征亦可導致患者生命安全受到威脅，本次研究顯示，觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；原因考慮為氨甲環(huán)酸通過有效止血，能緩解應激反應，減少炎癥因子的釋放。觀察組患者血制品用量均比對照組少（P＜0.05）；說明氨甲環(huán)酸能在一定程度上減少血制品用量。分析原因，機制可能如下：氨甲環(huán)酸是賴氨酸類似物，能作用于纖溶酶與纖溶酶原達到止血的效果；纖溶酶原分子變?yōu)榄h(huán)狀結構后可通過賴氨酸結合位點與纖維蛋白發(fā)生結合，從而導致纖維蛋白降解；而氨甲環(huán)酸是賴氨酸類似物，能與纖溶酶原的環(huán)狀結構發(fā)生可逆性域結合，纖溶降解途徑受抑制，達到減少出血的目的[19]。另外，由于單核細胞、血小板、內皮細胞中均含有大量纖溶酶原受體，纖溶酶原與上述細胞結合后能提高活性，從而導致纖溶亢進，當氨甲環(huán)酸與纖溶酶原結合后，可抑制上述活性，發(fā)揮治療作用。觀察組MODS發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；說明加用氨甲環(huán)酸能改善患者預后，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，氨甲環(huán)酸在抗纖溶、止血方面效果顯著，能減少凝血因子的丟失，緩解應激反應，減少炎癥因子的釋放，在一定程度上減少血制品用量，改善患者預后，具有較高的臨床應用價值。

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