靳中奎，李俊杰，杜德祿，王世杰

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

急性左心衰竭可迅速引起嚴(yán)重的低氧血癥，是臨床急癥之一，具有起病急、病情重，病死率高的特點(diǎn)，需及時(shí)采取治療措施，否則易導(dǎo)致患者死亡。二尖瓣置換術(shù)是心外科常規(guī)手術(shù)之一，術(shù)后如出現(xiàn)急性左心衰竭，應(yīng)及時(shí)給予吸氧、強(qiáng)心、利尿，甚至機(jī)械通氣，采取積極有效的治療措施，糾正低氧血癥，是搶救成功的關(guān)鍵[1]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(nasal positive pressure ventilation，NPPV)不需要?dú)夤懿骞?，可有效避免傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)引發(fā)的心臟驟停、肺部炎癥等并發(fā)癥。應(yīng)用NPPV治療急性左心衰竭因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越被心外科醫(yī)生所接受。為探討NPPV治療二尖瓣置換術(shù)后合并急性左心衰竭的療效，本研究對(duì)二尖瓣置換術(shù)后合并急性左心衰竭患者進(jìn)行了NPPV治療,取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2009年4月至2017年8月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院行二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰竭患者60例，患者均符合二尖瓣置換術(shù)后急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；意識(shí)障礙，無(wú)自主呼吸；嚴(yán)重急性左心衰竭，咳大量粉紅色泡沫痰，或氣道持續(xù)排痰；不能與面罩很好密閉者、嚴(yán)重肝腎功能損害；上消化道出血及氣胸等；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，與患者家屬簽訂知情同意書(shū)。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組和NPPV組，每組30例。對(duì)照組：男11例，女19例；年齡57～71(63.2±3.8)歲；既往有高血壓病15例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例，糖尿病10例。NPPV組：男14例，女16例；年齡58～72(65.4±4.7)歲；既往有高血壓病20例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病14例，糖尿病8例。2組患者的性別、年齡以及既往病史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法對(duì)照組患者給予面罩加鼻導(dǎo)管雙路高流量吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，糾正水電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。NPPV組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用德國(guó)MAQUET SERVO-i型呼吸機(jī)給予NPPV。選擇同步間歇通氣指令+壓力支持通氣正壓通氣模式，呼吸機(jī)參數(shù)模式設(shè)定(S/T)：潮氣量 8～10 mL·kg-1，自主呼吸支持模式5～10 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，呼氣終末正壓 2～3 cmH2O，氧濃度40%～100%。NPPV組根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直至動(dòng)脈血氧飽和度>90%。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后撤機(jī)改為鼻導(dǎo)管供氧。

1.3觀察指標(biāo)免疫熒光快速測(cè)定法檢測(cè)2組患者治療前及治療后6、24 h血漿中N-端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)水平；記錄治療前及治療后2、6、24 h呼吸頻率、心率、氧分壓等指標(biāo)；治療效果；治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。如患者在治療過(guò)程中缺氧癥狀不能改善，嚴(yán)重心律失常、呼吸、氧分壓等指標(biāo)不能改善，則再次氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)顯效：治療1 h后呼吸困難、胸悶、心悸明顯緩解，呼吸頻率、心率、血壓明顯改善，肺部啰音減少；(2)有效：治療1 h后呼吸困難、胸悶、心悸有所緩解，呼吸頻率、心率、血壓得到改善，肺部啰音減少；(3)無(wú)效：呼吸困難、胸悶、心悸無(wú)緩解，吸頻率、心率、血壓無(wú)改善，肺部啰音無(wú)變化。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較對(duì)照組患者中2例因低氧血癥長(zhǎng)期不能改善，改為二次氣管插管治療，NPPV組1例患者因不能耐受面罩，改為二次氣管插管治療，該3例患者不納入統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組最終28例患者納入療效分析，其中顯效13例、有效13例、無(wú)效2例，總有效率為92.4%(26/28)；NPPV組最終29例患者納入療效分析，其中顯效16例、有效12例、無(wú)效1例，總有效率為96.6%(28/29)。2組患者總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.25，P>0.05)。

2.22組患者血漿中NT-proBNP水平比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者治療前血漿中NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后6、24 h血漿中NT-proBNP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6、24 h，NPPV組患者血漿中NT-proBNP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者血漿NT-proBNP水平比較

組別nNT-proBNP/(pg·L-1)治療前治療后6 h治療后24 h對(duì)照組308 542.1±125.33 125.5±116.6a1 643.2±160.6aNPPV組309 010.3±147.32 326.3±132.1ab886.4±58.3ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者治療前后呼吸頻率、血氧飽和度、心率及氧分壓比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者治療前呼吸頻率、血氧飽和度、心率及氧分壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后2、6、24 h時(shí)的呼吸頻率、心率顯著低于治療前，血氧飽和度及氧分壓顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NPPV組患者治療后6、24 h氧分壓顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NPPV組患者治療后2 h氧分壓與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率、血氧飽和度及心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表22組患者治療前后呼吸頻率、血氧飽和度、心率及氧分壓比較

組別n呼吸頻率/(次·min-1)血氧飽和度/%心率/(次·min-1)氧分壓/mmHg對(duì)照組30 治療前34±283.1±6.6 115±764.1±5.4 治療后2 h29±2a86.1±6.6a109±4a71.1±6.3a 治療后6 h26±3a90.1±4.6a100±4a79.1±10.1ab 治療后24 h22±2a93.7±2.3a95±5a98.1±6.5abNPPV組30 治療前34±382.1±7.1118±962.2±5.3 治療后2 h25±2a91.3±1.6a106±3a75.2±5.7a 治療后6 h22±2a95.1±2.1a97±4a94.4±5.1ab 治療后24 h16±2a98.7±1.5a88±5a108.1±10.3ab

注：與治療前比較aP<0.05;與對(duì)照組比較bP<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

2.4不良反應(yīng)NPPV組6例患者出現(xiàn)胃脹氣，給予胃腸減壓后消失，未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。2組均未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

二尖瓣置換術(shù)后導(dǎo)致急性左心衰竭的主要原因有：手術(shù)創(chuàng)傷、氣道分泌物增加、咳痰能力下降、心肌頓抑和術(shù)后心功能下降等因素[3]。急性左心衰竭的常規(guī)治療包括吸氧，強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等。對(duì)于已用上述治療不能改善的左心衰竭，應(yīng)給予二次氣管插管機(jī)械通氣。但氣管插管存在易合并肺部感染，長(zhǎng)時(shí)間不能脫機(jī)等缺陷，而NPPV不會(huì)加重肺部感染，且不易造成繼發(fā)性肺損傷，這一優(yōu)勢(shì)為治療二尖瓣置換術(shù)后急性左心衰竭提供了新思路。NPPV改善心功能機(jī)制可能為：胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)回心血量減少，減輕左心前負(fù)荷；胸內(nèi)正壓降低心室跨壁壓，抵消左心室收縮需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性，減輕心臟后負(fù)荷，從而緩解心力衰竭癥狀[4]；同時(shí)，NPPV能改善冠狀動(dòng)脈血量，增加心肌供養(yǎng)，對(duì)于二尖瓣置換術(shù)后心功能恢復(fù)提供充分血供[5]，從而促使心功能恢復(fù)。有研究顯示，NPPV可以減輕患者的痛苦，提高治療效果[6]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和NPPV組患者治療后2、6、24 h的呼吸頻率、血氧飽和度、心率及氧分壓明顯改善，且NPPV組改善程度優(yōu)于對(duì)照組

NT-proBNP的濃度可反映短期內(nèi)新和成腦鈉肽的水平，有助于評(píng)估左心衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后[7]。同時(shí)，NT-proBNP也可以反映左心衰竭的治療效果[8]，對(duì)于急性左心衰竭短期療效評(píng)定有一定價(jià)值。NPPV降低NT-proBNP的可能機(jī)制為，胸腔內(nèi)壓升高，回心血量減少，心室張力下降，導(dǎo)致腦鈉肽下降，降低了NT-proBNP的濃度[9]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血漿NT-proBNP水平均較治療前降低，且NPPV組下降更為明顯，表明NPPV組可提高臨床療效，改善患者心功能。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合NPPV治療二尖瓣置換術(shù)后合并急性左心衰竭，可短期內(nèi)提高臨床療效，較快降低患者血漿NT-proBNP的水平。NPPV是一種安全、有效的治療二尖瓣置換術(shù)后急性左心衰竭的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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