原瑞芳，王少青

(鶴壁市人民醫(yī)院兒科，河南 鶴壁 458030)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)是小兒常見的呼吸道疾病，約10%～40%的兒童社區(qū)獲得性肺炎是由肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)感染引起[1]。通常認為，MPP是一種自限性疾病，但部分MPP患兒在應用大環(huán)內酯類抗生素治療后高熱持續(xù)不退(超過7 d)，咳嗽癥狀無明顯好轉，肺部影像學提示大片高密度均勻實變，支氣管鏡下可見黏液栓和(或)黏膜壞死，發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)[2-3]。肺表面活性物質相關蛋白(surfactant associated protein，SP)是肺泡表面活性物質的主要成分之一，與肺部感染密切相關[4]，目前共發(fā)現4種SP，即SP-A、SP-B、SP-C和SP-D。SP具有廣泛的生物學活性，如免疫調節(jié)、氣管保護、調節(jié)肺表面活性物質代謝等。有研究表明，SP水平變化可反映肺損傷程度[5]。本課題對RMPP患兒急性期與恢復期支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BLAF)中SP水平進行比較，以期為RMPP患兒病情評估及治療提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年12月鶴壁市人民醫(yī)院兒科收治的RMPP患兒30例，男18例，女12例，年齡7～12(7.5±2.4)歲。納入病例均無免疫缺陷或自身免疫性疾病、肺纖維化、肺結核、哮喘、肺部真菌感染、支氣管擴張及其他肺部疾病。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2RMPP診斷標準RMPP診斷標準[6]：腋窩體溫>38.3 ℃，正規(guī)應用大環(huán)內酯類抗生素1周以上，患兒病情仍未見好轉。急性期：RMPP患兒入院第1～3 d，腋窩體溫高于38.3 ℃，咳嗽，影像學檢查提示肺部大片高密度均勻實變，支氣管鏡檢可見黏液栓或黏膜壞死?；謴推冢篟MPP患兒治療2～3周后，發(fā)熱得到控制，咳嗽明顯減輕，影像學檢查提示肺部炎癥明顯減輕，支氣管鏡檢查有輕度或無黏液栓[7]。

1.3主要試劑與儀器人SP-A、SP-B、SP-C和SP-D酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)試劑盒(上海豐壽生物科技有限公司)，DG5031酶聯免疫檢測儀(上海巴玖實業(yè)有限公司)，RSGF1000小兒肺功能檢測儀(德國耶格公司)，BF-Q170電子纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司)，CR-21G高速冷凍離心機(日本Hitachi有限公司)。

1.4方法

1.4.1標本采集及處理患兒分別于急性期和恢復期在鎮(zhèn)靜及局部麻醉下行纖維支氣管鏡檢查?；純航?～6 h，檢查前30 min肌肉注射阿托品(重慶西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020044)0.01～0.03 mg·kg-1，苯巴比妥注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020381)5 mg·kg-1，二者總劑量不超過100 mg。患兒以20 g·L-1利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13022314)鼻腔及咽喉部噴霧麻醉10～15 min，根據患兒年齡、體質量選取合適型號的纖維支氣管鏡進行檢查，于X線片提示的肺部嚴重炎癥或肺不張部位進行支氣管肺泡灌洗，取BALF[8]，4 ℃下3 000 r·min-1離心10 min，取上清液，-70 ℃保存待測。

1.4.2BALF中SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平檢測按照ELISA試劑盒說明書步驟進行操作，繪制標準曲線，計算BALF中SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平。

1.4.3肺功能檢測患兒分別于急性期和恢復期進行肺功能檢測，檢測前讓患兒及家屬熟悉操作流程及測試動作，使用肺功能檢測儀檢測患兒肺功能，記錄第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，FEV1)和用力肺活量(forced vital capacity，FVC)。

2 結果

2.1RMPP患兒急性期與恢復期肺功能比較結果見表1。RMPP患兒恢復期FEV1、FVC和FEV1/FVC顯著高于急性期，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1RMPP患兒急性期與恢復期FEV1、FVC及FEV1/FVC比較

組別nFEV1/LFVC/LFEV1/FVC/%急性期301.34±0.231.75±0.2868.25±6.21恢復期301.71±0.351.98±0.3688.57±8.16t4.8393.07014.859P0.0160.0250.000

2.2RMPP患兒急性期與恢復期BALF中SP-A、SP-B、SP-C及SP-D水平比較結果見表2。RMPP患兒恢復期BALF中SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平顯著高于急性期，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2RMPP患兒急性期與恢復期BALF中SP-A、SP-B、SP-C及SP-D水平比較

組別nSP-A/(μg·L-1)SP-B/(μg·L-1)SP-C/(μg·L-1)SP-D/(μg·L-1)急性期3050.19±10.0642.95±12.4236.81±8.1421.57±5.46恢復期30135.20±18.13108.42±20.33142.63±21.8772.69±8.54t22.45715.05224.83727.623P0.0000.0000.0000.000

3 討論

RMPP患兒多有頑固性高熱、咳嗽、呼吸困難及肺外器官并發(fā)癥，病情嚴重，進展迅速，早期評估患兒病情并及時進行合理治療可以有效改善患兒預后，降低病死率[9]。X線檢查只有在肺部出現嚴重水腫、滲出時才能顯示出來，其滯后性降低了其早期診斷RMPP的價值；另外，RMPP患兒的胸部X線影像表現與臨床癥狀并不完全吻合[10]。RMPP患兒急性期往往會出現呼吸困難，因此，測評患兒肺功能對于診斷和治療RMPP有重要指導作用，但是，單純檢查肺功能不足以評估RMPP患兒病情。纖維支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗并對BALF成分進行分析是評估RMPP病情的有效手段。

SP-A、SP-B、SP-C和SP-D由Ⅱ型肺泡上皮細胞(alveolar epithelial cell type Ⅱ，AEC-Ⅱ)和呼吸道Clara細胞合成并分泌，這些表面蛋白在肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)的結構、功能和代謝方面發(fā)揮重要作用[11]。4種肺表面活性蛋白中，以SP-A水平最高，其可以與細菌和病毒結合，增強肺泡巨噬細胞的趨化作用，提高肺的防御功能[12]。SP-B可以降低肺泡氣-液界面張力，防止肺泡萎陷，且具有抗炎作用[13]。另外，SP-B可以加速磷脂的吸附和擴展，SP-C與SP-B相互作用可以促進AEC-Ⅱ對磷脂的攝取[14-15]；而SP-D則與呼吸系統(tǒng)特異性免疫有關[15]。

本研究結果顯示，RMPP患兒恢復期FEV1、FVC、FEV1/FVC顯著高于急性期，而恢復期BALF中SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平顯著高于急性期；提示SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平與RMPP患兒病情具有一定相關性，即RMPP患兒病情越嚴重，SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平越低，肺功能越差；隨著RMPP患兒病情好轉，SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平升高，肺功能逐漸改善。RMPP急性期患兒BALF中SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平降低可能與AEC-Ⅱ受損后分泌功能減弱有關；RMPP急性期患兒BALF中富含的彈性蛋白酶也可降解各種表面活性蛋白，使其水平進一步降低；另外，肺局部炎癥反應過程中SP-A、SP-B、SP-C和SP-D被大量消耗，也導致SP水平迅速下降。

綜上所述，檢測BALF中SP-A、SP-B、SP-C和SP-D水平對RMPP的診斷、病情評估、治療及預后判斷具有一定的指導意義。

參考文獻：

[1] YANG H J，SONG D J，SHIM J Y.Mechanism of resistance acquisition and treatment of macrolide-resistantMycoplasmapneumoniaepneumonia in children[J].KoreanJPediatr，2017，60(6)：167-174.

[2] 代繼宏，涂金偉，符州.兒童呼吸系統(tǒng)疾病的熱點和難點問題及研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32(16)：1205-1209.

[3] ZHANG Y Y，ZHOU Y L，LI S X，etal.The clinical characteristics and predictors of refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia in Children[J].PLoSOne，2016，11(5)：e0156465.

[4] HAN S，MALLAMPALLI R K.The role of surfactant in lung disease and host defense against pulmonary infections[J].AnnAmThoracSoc，2015，12(5)：765-774.

[5] GAUNSBAEK M Q，RASMUSSEN K J，BEERS M F，etal.Lung surfactant protein D(SP-D) response and regulation during acute and chronic lung injury[J].Lung，2013，191(3)：295-303.

[6] SHIN J E，CHEON B R，SHIM J W，etal.Increased risk of refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia in children with atopic sensitization and asthma[J].KoreanJPediatr，2014，57(6)：271-277.

[7] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30(17)：1304-1308.

[8] 張華.不同病原體感染肺炎患兒支氣管肺泡灌洗液中肺表面活性物質相關蛋白的表達[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2017，34(6)：510-512.

[9] SHIN J E，CHEON B R，SHIM J W，etal.Increased risk of refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia in children with atopic sensitization and asthma[J].KoreanJPediatr，2014，57(6)：271-277.

[10] 溫順航，張海鄰，李昌崇.兒童肺炎支原體肺炎的影像學表現[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，31(16)：1272-1274.

[11] BAE C W，CHUNG S H，CHOI Y S.Development of a synthetic surfactant using a surfactant protein-c peptide analog：invitrostudies of surface physical properties[J].YonseiMedJ，2016，57(1)：203-208.

[12] SARKER M，JACKMAN D，BOOTH V.Lung surfactant protein a(SP-a) interactions with model lung surfactant lipids and an SP-B fragment[J].Biochemistry，2011，50(22)：4867-4876.

[13] 高陽，劉冬云，孔祥斌，等.環(huán)氧合酶2抑制劑對高氧環(huán)境下新生大鼠肺組織肺表面活性物質相關蛋白B、轉化生長因子-β1表達的影響[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，31(14)：1081-1085.

[14] MALCHAREK S，HINZ A，HILTERHAUS L，etal.Multilayer structures in lipid monolayer films containing surfactant protein C：effects of cholesterol and POPE[J].BiophysJ，2005，88(4)：2638-2649.

[15] 王晶，梅花.肺表面活性蛋白B、C與新生兒肺疾病關系的研究進展[J].中國新生兒科雜志，2015，30(5)：387-389.

[16] 劉嬌，陳德昌.肺表面活性蛋白的研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，22(12)：878-882.