郭慶寅，丁 櫻，郭 婷，翟文生，宋純東

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000)

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是一種自身免疫性血管炎，腎臟損傷是決定HSP預后的關鍵因素[1]。有研究發(fā)現，約20%～80%的HSP患兒可出現腎損傷[2-4]。國內報道，紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)最常見的臨床分型為血尿和蛋白尿型(58.2%)，其次為腎病綜合征型(13.8%)和孤立性血尿型(13.2%)[5]。孤立性血尿型HSPN發(fā)病率高，且目前尚無關于其治療效果的相關報道。本研究對135例孤立性血尿型HSPN患兒的臨床資料進行回顧性分析，以期為臨床治療HSPN提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2003年11月至2014年12月在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科住院的2 886例HSPN患兒的臨床資料。納入標準：(1)年齡3～18歲；(2)符合孤立性血尿型HSPN的診斷標準[6]；(3)有完整的臨床資料。排除標準：患有其他腎臟疾病者，如IgA腎病、狼瘡性腎病、薄基底膜腎病等。

1.2病例采集收集患者的臨床資料，包括發(fā)病年齡、臨床表現、腎臟病理、治療措施、預后等。腎臟病理分型參照2016年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組HSPN診治循證指南[6]。預后判定參考文獻[6]制定的標準：A級(痊愈)：體檢、尿檢查及腎功能均正常，且持續(xù)時間>3個月；B級：孤立性血尿；C級：輕度蛋白尿(24 h尿蛋白<25 mg)；D級：中度蛋白尿(24 h尿蛋白25～50 mg)；E級：重度蛋白尿(24 h 尿蛋白>50 mg)；F級：急進性腎炎或腎功能異常。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0軟件進行數據分析，組間預后比較采用Mann-Whitney test秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1孤立性血尿型HSPN臨床特點符合孤立性血尿型HSPN患兒共318例，占HSPN患兒的11.02%(318/2 886)。剔除資料不完整患兒，最終135例患兒納入本研究，其中男80例，女55例，男女比例為1.451；年齡4～18(9.24±5.32)歲；單純皮膚紫癜31例，紫癜伴腹痛33例，紫癜伴關節(jié)痛28例，紫癜伴腹痛、關節(jié)痛43例。血尿距發(fā)生皮膚紫癜時間(20.15±5.67)d；血尿病程2周至10 a，平均(8.62±7.28)個月。

2.2腎臟病理情況共7例患兒行腎組織活檢。因持續(xù)血尿行腎組織活檢2例，均為Ⅱ b型；因病程后期并發(fā)蛋白尿行腎組織活檢5例，其中Ⅱ a型1例，Ⅱ b 型1例，Ⅲ a型1例，Ⅲ b型2例；7例行腎活檢患兒的腎臟病理及臨床特點見表1。

表1行腎活檢HSPN患兒腎臟病理及臨床特點

Tab.1ClinicalcharacteristicsandrenalpathologyofHSPNchildrenperformedwithrenalbiopsy

病例病理類型病程/月血尿程度蛋白尿情況定性24 h尿蛋白/(mg·24 h-1)蛋白尿持續(xù)時間1Ⅱ a9++++101周2Ⅱ b31++++486個月3Ⅱ b 70+++-4Ⅱ b10+-5Ⅲ a6++++151個月6Ⅲ b24++++1311個月7Ⅲ b11++++303周

2.3治療效果及預后135例患兒中，給予普通治療31例，方案為抗過敏及中藥治療；免疫抑制劑治療104例，方案為基礎治療+免疫抑制劑(激素、雷公藤多甙、來氟米特、霉酚酸酯中任1種)，療程均大于1個月；普通治療患兒治療后痊愈(A級)19例，孤立性血尿(B級)8例，輕度蛋白尿(C級)3例，中度蛋白尿(D級)1例；免疫抑制劑治療患兒治療后痊愈(A級)72例，孤立性血尿(B級)23例，輕度蛋白尿(C級)7例，中度蛋白尿(D級)1例，重度蛋白尿(E級)1例；2組患兒預后比較差異無統(tǒng)計學意義(z=0.65，P=0.516)。

3 討論

HSPN的預后難以準確預測，給臨床治療帶來較大困難。有些病例即使臨床癥狀完全消失、尿檢正常，若干年后也會出現慢性腎臟病(chronic renal failure，CKD)[7-9]。在1992年GOLDSTEIN等[8]首次報道了HSPN患兒臨床腎臟損傷完全緩解而進展為CKD的病例，且極少數HSNP患兒初期癥狀較輕微，但最終也可能發(fā)展為CKD[8-9]。研究發(fā)現，約15%的大量蛋白尿非腎病綜合征型HSPN患者可在20 a后進展至CKD，而腎病綜合征型HSPN、腎炎合并腎病綜合征型HSPN進展至CKD的概率分別為40%和50%[8]。這些研究表明，無論HSPN患者初始臨床腎臟損傷輕重，都有可能導致CKD或腎功能不全。HSPN預后的不可預測性可能與致病途徑不同或患者對治療的反應不同有關。HSPN通常表現為急性病程，一些臨床表現和病理損傷較重的患者，在接受早期充分治療后可以完全緩解。相反，當引起活動性病變的原因持續(xù)存在或對治療反應差時，臨床表現和病理損傷較輕的患者也可能出現腎纖維化，甚至腎功能不全[2]。

本研究中，符合孤立性血尿型HSPN患兒共318例，占HSPN的11.02%，與文獻報道相近[5]。最終納入本研究的135例孤立性血尿型HSPN患兒中，年齡(9.24±5.32)歲，患兒的平均年齡偏大。RONKAINEN等[9]研究報道，年齡>10歲的患兒，更容易出現腎臟損傷且容易復發(fā)。發(fā)病年齡與腎臟損傷呈線性相關，年齡>8歲，腎臟損傷風險增加2.7倍[10]。

135例患兒中，7例行腎組織活檢，2例病理類型為Ⅱb，病程中始終為孤立性血尿型；1例病理類型為Ⅲa、2例病理類型為Ⅲb，均在病程后期出現蛋白尿。有研究報道，孤立性血尿型HSPN病理類型多為Ⅰ、Ⅱ級，肉眼血尿多為Ⅱ、Ⅲ級[11]，與本研究結果相符。國外報道顯示，長期隨訪病理類型為Ⅱ級的HSPN患兒，85%患兒無蛋白尿及腎功能異常[12]。國內報道顯示，尿檢正常的HSP患兒均有腎臟病理改變，病理類型可為Ⅲb、Ⅳ級，甚至Ⅴ級[13-14]。RONKAINEN等[9]研究認為，第1次腎穿刺的病理嚴重程度與 HSPN患者的預后無關。RADHAKRISHNAN[15]研究發(fā)現，發(fā)病1 a時的蛋白尿量和病理分型是與HSPN預后密切相關的2個因素?？傊琀SPN可表現為慢性進展過程，急性期的臨床表現及病理類型對預后判斷的價值有限，長期的臨床隨訪及病理表現可能更能反映其預后。

本研究發(fā)現，血尿出現時間為皮膚紫癜后(20.15±5.67)d，多于發(fā)病后2～4周發(fā)生，大部分在皮膚紫癜出現2個月內發(fā)現，與國內外相關報道[8，16]基本一致。血尿病程2周至10 a，平均(8.62±7.28)個月，提示血尿易遷延反復，呈慢性化過程。本研究135例患兒經過治療后，痊愈91例(67.41%)，孤立性血尿31例(22.96%)，輕度蛋白尿10例(7.41%)，中等量蛋白尿2例(1.48%)，重度蛋白尿1例(0.74%)，無死亡、急進性腎炎或腎功能不全的病例，提示孤立性血尿型HSPN預后良好。

目前，對孤立性血尿型HSPN的治療尚缺乏確切的循證醫(yī)學依據，我國HSPN診治循證指南建議僅對皮膚紫癜進行相應治療[6]。然而，國內很多醫(yī)院對孤立性血尿型HSPN給予免疫治療，藥物主要為激素、雷公藤多甙、霉酚酸酯、來氟米特、他克莫司等[1，5]。本研究結果顯示，應用免疫抑制劑與基礎治療預后比較差異無統(tǒng)計學意義，提示對孤立性血尿型HSPN無需應用免疫抑制劑治療。盡管孤立性血尿型HSPN整體預后良好，但仍有少數患者可發(fā)展為中、重度蛋白尿，因此，所有孤立性血尿型HSPN患者均應長期隨訪。尋找孤立血尿型HSPN病情進展的危險因素及有效的治療措施，有助于改善HSPN的預后。

參考文獻：

[1] 張愛華，朱春華.兒童紫癜性腎炎診治進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32(5)：324-327.

[2] FERNANDO C，FERVENZA M D.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis[J].IntJDermatol，2003，42(3)：170-177.

[3] DAVIN J C，COPPO R.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in children[J].NatRevNephrol，2014，10(10)：563-573.

[4] JOHNSON E F，LEHMAN J S，WETTER D A，etal.Henoch-Sch?nlein purpura and systemic disease in children：retrospective study of clinical findings，histopathology and direct immunofluorescence in 34 paediatric patients[J].BrJDermatol，2015，172(5)：1358-1363.

[5] 全國兒童常見腎臟病診治現狀調研工作組.兒童紫癜性腎炎診治現狀多中心回顧性調查分析[J].中華兒科雜志，2013，51 (12)：881-887.

[6] 中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.紫癜性腎炎診治循證指南 (2016) [J].中華兒科雜志，2017，55(9)：647-651.

[7] COPPO R，ANDRULLI S，AMORE A，etal.Predictors of outcome in Henoch-Sch?nlein nephritis in children and adults[J].AmJKidneyDis，2006，47(6)：993-1003.

[8] GOLDSTEIN A R，WHITE R H，AKUSE R，etal.Long-term follow-up of childhood Henoch-Sch?nlein nephritis[J].Lancet，1992，339(8788)：280-282.

[9] RONKAINEN J，NUUTINEN M，KOSKIMIES O.The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Sch?nlein purpura：a retrospective cohort study[J].Lancet，2002，360 (9334)：666-670.

[10] JAUHOLA O，RONKAINEN J，KOSKIMIES O，etal.Renal manifestations of Henoch-Sch?nlein purpura in a 6-month prospective study of 223 children[J].ArchDisChild，2010，95(11)：877-882.

[11] 蔡晉，徐美玉.不同蛋白尿水平紫癜性腎炎患兒尿MCP-1水平的變化[J].第三軍醫(yī)大學學報，2010，32(21)：2352-2353.

[12] DELBET J D，HOGAN J，AOUN B，etal.Clinical outcomes in children with Henoch-Sch?nlein purpura nephritis without crescents[J].PediatrNephrol，2017，32(7)：1193-1199.

[13] 路智紅，宋俊峰，李玉琴，等.無尿改變過敏性紫癜患兒腎臟病理及預后探討[J].實用兒科臨床雜志，2005，20(1)：85-86.

[14] 鐘燕蘭，黨西強，何小解，等.31例尿常規(guī)正常的過敏性紫癜腎臟病理改變[J].中國醫(yī)師雜志，2012，14(3)：322-324.

[15] RADHAKRISHNAN J，CATTRAN D C.The KDIGO practice guideline on glomerulonephritis：reading between the (guide)lines：application to the individual patient[J].KindeyInt，2012，82(8)：840-856.

[16] RIGANTE D，CANDELLI M，FEDERICO G，etal.Predictive factors of renal involvement or relapsing disease in children with Henoch-Sch?nlein purpura[J].RheumatolInt，2005，25(25)：45-48.