胡雪珍，齊艷紅，翁 杰，張 爍

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

住院醫(yī)師規(guī)范培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質量極為重要，是醫(yī)學臨床專家形成過程的關鍵所在。長期以來，我國無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度，學生從醫(yī)學院校畢業(yè)，未經二級學科培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，以后的能力和水平相當程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴重影響了醫(yī)療隊伍的整體素質的提高。

2013年12月國家衛(wèi)計委等七部委聯(lián)合印發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志著我國正式建立并實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，在國家層面確立了符合行業(yè)特點的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)制度。急診科是醫(yī)院中重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經之路，21世紀現(xiàn)代急診醫(yī)學科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護三位一體的大型急救醫(yī)療技術中心和急診醫(yī)學科學研究中心。我院自2011年列入浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化臨床培訓基地后即開始在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中實施導師制教學模式，取得一定的教學效果，現(xiàn)總結如下。

一、急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀及存在的問題

急診醫(yī)學是一門綜合性強、跨學科的醫(yī)學二級學科，以疾病的輕、重、緩、急而不是以器官組織的病理過程來界定疾病[1]，這對住院醫(yī)師應用知識的能力提出了更高的要求?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)學教育的學制有5年、7年、8年，研究生教育有科學學位和專業(yè)學位、博士學位和碩士學位，各培訓學制和學位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓如何對接，培養(yǎng)要求是什么，目前尚無統(tǒng)一標準；決策層對院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育連續(xù)統(tǒng)一體的建設尚未規(guī)范。與此同時，目前對急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考核僅限于各個醫(yī)院的內部考核，沒有國家層面的，類似于“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”之類的統(tǒng)一的質量標準和考核辦法，難以確保培訓的質量。我院急診科作為全市交通事故救治中心，日常工作節(jié)奏快、壓力大，使得臨床教學工作面臨很大的挑戰(zhàn)，我科自2011年起接受急診?？漆t(yī)師進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，參加培訓的住院醫(yī)師是急診科人員構成的重要部分，日常的臨床工作需要他們參與，其臨床實操能力和水平會對臨床診療質量和安全產生巨大影響，要提高科室整體臨床技能水平，住院醫(yī)師的教學工作必然成為日常臨床和教學工作的重點。在當前的醫(yī)療模式和工作節(jié)奏下，傳統(tǒng)教學已不完全適應現(xiàn)有臨床和教學的要求，亟需尋找新的教學模式，使住院醫(yī)師能夠快速培養(yǎng)成長為獨當一面的臨床骨干。

二、導師的遴選

導師必須是已取得急診專業(yè)師資培訓資格，具有本科及以上學歷，具備主治醫(yī)師以上職稱，有臨床和科研經驗與基礎，在急診工作10年以上，責任心強，專業(yè)知識過硬，操作規(guī)范。根據(jù)要求由科委會推選出若干名導師，其中分設數(shù)名醫(yī)療組長?？浦魅渭翱剖医虒W主任是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓總導師。實行科主任(教學主任)—醫(yī)療組長—培訓導師—規(guī)范化培訓學員層級管理，按照一對一、一對二的培訓方式，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生負責。

三、具體實施方法

結合本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實際情況，在實施導師制時，擬采用以下具體辦法：(1)教師與學員的比例為一比一或一比二；(2)每周至少面對面輔導一次，由于住院醫(yī)師白天要正常上班，所以選擇在周末或晚上業(yè)余時間輔導；(3)臨床工作中采用“師徒制”的教學方式，住院醫(yī)師跟隨導師參加晚班的臨床值班，參與患者的診治。在接診各類患者時，導師盡量要邊處理患者邊進行講解，如果搶救患者時間緊迫，可在搶救結束后再進行講解。對于臨床技能和操作，住院醫(yī)師在通過多次觀摩導師規(guī)范的操作后也可在導師的指導下適當練習。通過不斷的臨床實踐，可以幫助住院醫(yī)師逐漸掌握相應?？瞥Ｒ姴〉脑\斷和處理；(4)教學內容應涉及：醫(yī)德醫(yī)風教育、臨床操作能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及同事之間的溝通能力的訓練和培養(yǎng)。導師指導住院醫(yī)師圍繞一個專題閱讀一定量的參考書和專業(yè)期刊，訓練其掌握基本的專業(yè)檢索、查新的方法，并在適當時候對住院醫(yī)師進行相應的科研訓練；(5)由于參加規(guī)范化培訓住院醫(yī)師大多剛走出校門，面對復雜的醫(yī)療環(huán)境及以后職業(yè)規(guī)劃，許多人迷惘徘徊，要求導師定期與學生進行交流，了解他們的思想動態(tài)使其具備樂觀向上的心理素質，并幫助解決學習、生活上遇到的問題和困難。

四、培訓效果

導師制培訓效果評價指標采用5 分制表示,使用問卷調查法進行定量分析,43名培訓學員分別就專業(yè)理論、實操能力、醫(yī)患溝通能力、科研能力及專業(yè)外語閱讀給出的分值具體如下(見附表)，實施前后有明顯差異，且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

附表 導師制教學效果比較(n=43)

五、導師制教學模式在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

導師制是一種教育制度，1379年由創(chuàng)辦“新學院”的溫切斯特主教威廉.威克姆首創(chuàng)，導師制在我國既往是高校碩士、博士研究生主要培養(yǎng)方式[2]。導師制是指在師生雙向選擇的前提下，由專業(yè)技術過硬、素質較高的教師對學生進行學習、生活指導的一種教育教學模式[3]，以貫徹全員育人、全過程育人、全方位育人的現(xiàn)代教育理念，強化素質教育和人才培養(yǎng)為目標。急診醫(yī)學專業(yè)是一門多學科交叉的學科，其特點在于病情危急復雜，整體觀念性強，牽涉知識面廣，對基礎要求高，救治時限性強，要求快速精準。導師制優(yōu)勢具體體現(xiàn)在培訓中充分利用了教學資源：第一，幫助學員全面了解急診醫(yī)學學科架構。通過讓學員參與急診科輪轉排班以及科室業(yè)務講座的教學互動，使學員全面了解急診醫(yī)學學科結構，同時提高了學員的學習主動性和臨床實踐能力。第二，著力于有意識地強化學員對現(xiàn)場急救技能的理論學習和實踐訓練，包括氣道開放、人工呼吸、緊急氣管插管、胸外心臟按壓等技術操作。第三，在臨床實踐中加強學員臨床基本技能的訓練，包括病史采集與體檢、病歷書寫、無菌操作及呼吸機的基本應用等。第四，突出臨床思維能力的養(yǎng)成。急診醫(yī)學專業(yè)尤其要求臨床實踐中診斷思維的橫向性聯(lián)系、把握病情的整體性觀念和對各種監(jiān)測數(shù)據(jù)的批判性思維。第五，在實踐中提高學員的綜合素質。急診醫(yī)學專業(yè)特點不僅要求醫(yī)生面對危急復雜病情時具有獨立、迅速而精準的判斷能力，而且在救治中要具有團隊協(xié)作精神。另外，帶領學員一起向病患家屬進行病情告知等各類談話，讓學員感受并學會這種交流技能也是帶教中的重要環(huán)節(jié)。第六，鼓勵學員立足崗位科研創(chuàng)新，提高科研意識。急診醫(yī)學是一門年輕的醫(yī)學學科，尚有許多未能解決的臨床問題，在帶教中鼓勵學員從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，并設法找到解決問題的途徑和方法。

六、結 論

導師負責制源于英國牛津大學，以關注和鼓勵學生的個性發(fā)展為核心，以導師和學生雙方合作互動為基礎、培養(yǎng)學生探究知識、獨立思考能力，針對受訓學生的特點和弱點進行一對一的培養(yǎng)[4]。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院等基地提出實施以培養(yǎng)臨床思維能力為主導的綜合導師負責制教育模式，最大可能地激發(fā)和調動學員的積極性，提高學員臨床技能和科研創(chuàng)新能力，并對教學總體效果進行評價，學員的滿意度達98%。教師的滿意度達95%[5]。教學相長，導師制的設置與實施也將促進師資的成長。住院醫(yī)師不論從事哪個科室臨床工作，及時有效的處理急診患者是勝任工作的基本要求，急診科實行住院醫(yī)師“導師制”培養(yǎng)模式，通過導師的言傳身教，可以加速醫(yī)院高層次、高水平臨床醫(yī)師的健康成長。符合我國醫(yī)學院?，F(xiàn)階段的客觀實際，也符合醫(yī)學科學人才發(fā)展的規(guī)律，對于深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作具有較強的實際意義。

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