馬丹，殷靜如，劉心寧

（廣東省深圳市南山區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

妊娠前已診斷為糖尿病稱為糖尿病合并妊娠；妊娠前潛在糖耐量減退或糖代謝正常，妊娠期間才發(fā)生的糖尿病稱為妊娠期糖尿病。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，糖尿病孕婦中，妊娠期糖尿病的發(fā)生率高達80%，而糖尿病合并妊娠僅為20%[1]。近年來，隨著我國生活水平的改善及大齡產(chǎn)婦數(shù)量的增加，妊娠期糖尿病的發(fā)生率也呈顯著擴增的趨勢，若未及時有效地控制患者的血糖水平，可增加巨大兒、難產(chǎn)、先兆子癇以及胎兒畸形的發(fā)生率，嚴重危害了母嬰的健康[2]。目前，胰島素是治療妊娠期糖尿病的主要手段，但臨床對于胰島素起始治療孕周與妊娠結(jié)局之間關(guān)系的研究十分少見。為了進一步保證妊娠期糖尿病患者的治療效果，本研究選取2016年2月-2017年1月88例采用胰島素治療的妊娠期糖尿病患者，對其起始治療孕周與妊娠結(jié)局進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2017年1月于本院行胰島素治療的88例妊娠期糖尿病患者為研究對象，根據(jù)胰島素起始治療時間對其進行分組，即32周之前治療者納入早期組（44例），32周之后治療者納入晚期組（44例）。入組標準：符合《婦產(chǎn)科學》（第8版）中的診斷標準，且經(jīng)糖耐量、血糖等實驗室檢查證實者。排除標準：伴有其他免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；遵醫(yī)行為較差者。早期組患者，年齡22～40歲，中位年齡31歲；孕次1～4（1.5±0.5） 次；初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦6 例；空腹血糖（7.2±2.2）mmol/L，餐后2 h血糖（13.2±2.2） mmol/L，糖化血紅蛋白（8.3±0.2）%。晚期組患者，年齡22～40歲，中位年齡31歲；孕次1～4（1.6±0.5）次；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦5 例；空腹血糖（7.3±2.5）mmol/L，餐后2 h血糖（13.3±2.2）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.2±0.3）%?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥猓冶敬窝芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采取運動、飲食等基礎(chǔ)干預(yù)，并于3 餐前皮下注射短效胰島素（由南京新百藥業(yè)有限公司提供，國藥準字H32021786），初始劑量為4～6 u，根據(jù)血糖指標的監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)控。血糖控制標準：夜間血糖4.4～6.7 mmol/L；餐后2 h血糖 4.4～6.7 mmol/L；空腹血糖 3.5～5.3 mmol/L。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組孕產(chǎn)婦（剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓以及羊水過多）、圍生兒（早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、死胎、新生兒高膽紅素血癥以及新生兒低血糖）的并發(fā)癥與結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥與妊娠結(jié)局情況比較

兩組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓以及羊水過多的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥與妊娠結(jié)局情況比較 例（%）

2.2 兩組圍生兒并發(fā)癥與結(jié)局情況比較

早期組巨大兒、胎兒窘迫和新生兒低血糖的發(fā)生率均低于晚期組（P ＜0.05）；兩組早產(chǎn)、死胎和新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍生兒并發(fā)癥與結(jié)局情況比較 例（%）

3 討論

目前，妊娠糖尿病的發(fā)病機制尚未明確，普遍認為與家族史、胰島素抵抗、肥胖史、孕產(chǎn)史、白細胞抗原、年齡以及胰島B細胞功能有關(guān)。有研究指出妊娠孕婦體內(nèi)葡萄糖指標可隨著妊娠進程而減少，由于胎兒從母體內(nèi)獲取葡萄糖量的增加，致使孕婦空腹血糖約減少10%[3]。同時，孕期腎小球濾過率與血漿流量均增加，但腎小管對糖分的吸收率卻無法隨之增加，這使得部分孕婦排糖量提高；孕激素與雌激素強化了母體對葡萄糖的利用率。所以，相較于非妊娠時期，妊娠孕婦空腹時的葡萄糖清除能力更強。然而，孕婦妊娠至中、晚期時，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)明顯增加（例如：黃體酮、雌激素、胎盤生乳素、胎盤胰島素酶與皮質(zhì)醇等），所以隨著孕周的增加，孕婦對胰島素的敏感度反而下降，且為了保證機體糖代謝，胰島素需求值也會相應(yīng)上升。此時，部分胰島素分泌受限的妊娠孕婦，若無法代償這一系列的生理變化，則會發(fā)生血糖升高現(xiàn)象，加重原有糖尿病進展或發(fā)生妊娠期糖尿病。

妊娠期糖尿病發(fā)生后，孕婦體內(nèi)血糖水平可呈持續(xù)性升高狀態(tài)，并經(jīng)胎盤傳遞到胎兒體內(nèi)，刺激其胰島B細胞出現(xiàn)增生與肥大，甚至因分泌過量胰島素而誘發(fā)高胰島素血癥，進一步加快肝內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原與脂肪的合成，造成生長過快、宮內(nèi)缺氧或髓外造血功能亢進等情況。此外，臨床發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病能夠降低孕婦的機體免疫力，增加妊娠期感染概率[4]?？梢姡焉锲谔悄虿υ袐D與圍生兒均具有較大的危害，而積極控制孕婦機體的血糖水平，對保證妊娠結(jié)局具有顯著的作用。

目前，飲食控制與合理運動是治療妊娠期糖尿病的基礎(chǔ)方案，其中飲食控制能夠保證母嬰的營養(yǎng)與熱能，避免饑餓性酮體與高血糖出現(xiàn)；運動療法則在一定程度提高了胰島素功能，保證血糖的穩(wěn)定性[5]。然而，當飲食控制與合理運動治療不理想時，需要采用胰島素進行降糖干預(yù)[6-7]。研究中筆者發(fā)現(xiàn)，許多孕婦對于胰島素治療具有強烈的抵觸心理，擔心此類治療會影響胎兒生長發(fā)育?，F(xiàn)階段，多數(shù)研究已證實，胰島素不會經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，所以對胎兒無直接的影響[8]。雖然胰島素在妊娠期糖尿病中的治療效果已得到認可，但其應(yīng)用時機卻無明確的定論[9-10]。通常情況下，妊娠32～33周時抗胰島素物質(zhì)的分泌量最高，是胰島素用量的高峰時段，加之此時間段也是胎兒發(fā)育的高峰期，所以本次研究選擇32周作為觀察時間的分界點。本文研究結(jié)果顯示，兩組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓和羊水過多的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；早期組巨大兒、胎兒窘迫和新生兒低血糖的發(fā)生率均低于晚期組（P ＜0.05）；兩組早產(chǎn)、死胎與新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。以上結(jié)果顯示，早期應(yīng)用胰島素能夠降低巨大兒、胎兒窘迫的發(fā)生率，且在一定程度上避免了新生兒低血糖情況。早期充足的胰島素治療能夠穩(wěn)定胎兒胰島素B細胞的調(diào)節(jié)功能，改善胰島素分泌，糾正物質(zhì)代謝，繼而保證了妊娠的結(jié)局。

綜上所述，早期應(yīng)用胰島素治療妊娠期糖尿病可以有效改善妊娠結(jié)局，適于臨床推廣。

[1] 楊靜, 肖奕青. 胰島素泵治療妊娠糖尿病對妊娠結(jié)局的影響 [J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 26(20): 135-137.

[2] 林月麗, 陳慧. 妊娠合并糖尿病患者胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究[J].糖尿病新世界, 2016, 19(20): 3-5.

[3] 徐利珍, 游愛平, 劉岑. 妊娠期糖尿病患者胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(5):148- 149.

[4] Brown DR, Lewis C. Human exposure to unconventional natural gas development: a public health demonstration of periodic high exposure to chemical mixtures in ambient air[J]. PubMed, 2015,50(5): 490-472.

[5] 陳曉琴, 張玉磊. 145例孕婦糖耐量狀態(tài)與胰島素抵抗和胰島β細胞功能的關(guān)系研究[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2017, 29(5):445-446.

[6] 謝淑琴, 吳珊, 張赟, 等. 個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療方案對妊娠糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響[J]. 江西醫(yī)藥, 2017, 52(8): 776-778.

[7] 周飛燕. 二甲雙胍和胰島素治療妊娠糖尿病對母嬰結(jié)局的影響比較[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生, 2017, 21(15): 74-75.

[8] Aline LB, Josiane LR, Martins MC, et al. In utero and lactational exposure to fipronil in female rats: pregnancy outcomes and sexual development[J]. J Toxicol Environ Health A, 2016, 79(6): 266-273.

[9] 崔健, 邵利萍, 沙靜. 基于生存分析法的胰島素使用方式對妊娠糖尿病圍術(shù)期的影響[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學雜志, 2016, 34(5):700-703.

[10] 呂詩詩, 徐勇, 王吉英, 等. 胰島素類似物對妊娠安全性的影響：系統(tǒng)評價與薈萃分析[J]. 國際內(nèi)分泌代謝雜志, 2015,35(2): 93-99.