陳毛毛，秦怡珍

（東莞市第八人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523320）

腺樣體又稱為咽扁桃體，位于鼻咽部，是咽淋巴內(nèi)環(huán)（Waldeyer's環(huán)）的組成部分之一，在機(jī)體免疫功能的發(fā)揮和維持方面具有重要作用[1]。分泌性中耳炎是腺樣體肥大患兒常見并發(fā)癥，對兒童健康危害較大，如果不及時(shí)治療會(huì)引發(fā)鼓室硬化、中耳粘連，損傷內(nèi)耳并最終導(dǎo)致語言障礙等[2-3]。近年來，本科對此類患兒采取低溫等離子聯(lián)合鼓膜穿刺治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2017年8月在本科接受手術(shù)治療的72例（118耳）腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒進(jìn)行研究。所有患兒入院后均行內(nèi)鏡檢查確診為腺樣體肥大，其中男42例，女30 例；年齡1歲10月～10歲，平均6.3歲；腺樣體肥大程度：堵塞程度為2/3的10例，堵塞3/4的有24例，堵塞4/5及以上的38例，其中42例患兒合并鼻竇炎；臨床表現(xiàn)為不同程度的膿性鼻涕、鼻塞、耳悶、張口呼吸、聽力降低及睡眠打鼾等。將所有患兒隨機(jī)分為對照組和研究組，每組36例，其中對照組中雙耳發(fā)病24例，單耳發(fā)病12例。研究組中雙耳發(fā)病22例，單耳發(fā)病14例。兩組患兒性別構(gòu)成、年齡、腺樣體肥大程度及發(fā)病情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

研究組中患兒采取低溫等離子行腺樣體切除后行鼓膜穿刺治療，對照組所有患兒僅給予低溫等離子腺樣體切除術(shù)。具體治療方式為：所有患兒均給予氣管插管全身麻醉，鼻咽部充分暴露，在70°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)口咽采用施樂輝EIC5874-01低溫等離子刀頭沿鼻咽后壁筋膜層前緣將腺樣體切除，同時(shí)徹底切除突入后鼻孔的腺體組織，對呈瓣形分葉狀或肥厚增生的異常咽喉管咽襞給予塑形或切除，注意手術(shù)避免對咽鼓管咽口造成損傷。如合并扁桃體肥大，則同時(shí)行低溫等離子扁桃體切除術(shù)。完成腺樣體扁桃體手術(shù)后再將鼓膜前下方行穿刺，將其中的積液吸出后對中耳腔給予醋酸潑尼松龍注射液注液，在外耳道加壓吹張，直到將鼓室內(nèi)殘余積液和藥液吹張到鼻咽部。70°鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽部后確定。手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d以預(yù)防感染，同時(shí)給予抗組胺和鼻內(nèi)激素藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后患兒腺樣體肥大程度，評價(jià)腺樣體肥大及合并分泌性中耳炎的治療效果。具體治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：痊愈：術(shù)后患兒鼻塞、耳悶、打鼾及耳聾等癥狀均完全消失，與手術(shù)前相比，術(shù)后腺樣體與軟腭之間的最小間距增大平均在3.0 mm以上，鼓膜顏色、活動(dòng)度及光錐均恢復(fù)正常，患兒聽力恢復(fù)正常，鼓室壓圖測試結(jié)果為“A”；好轉(zhuǎn)：術(shù)后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且腺樣體與軟腭之間的最小間距增大平均為1.5～3.0 mm，鼓膜顏色、光錐仍異常，活動(dòng)度相對較差，聽力有提高，鼓室壓圖測試結(jié)果為“B”或“C”；無效：術(shù)后臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，腺樣體與軟腭之間的最小間距增大不足1.5 mm，聽力無改善，鼓室壓圖結(jié)果為“B”?？傆行?（痊愈+好轉(zhuǎn)） /總耳數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對本研究記錄數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后無出血、開放性鼻音、咽鼓管口損傷及粘連等并發(fā)癥。術(shù)后3～5 d患兒呼吸恢復(fù)正常，打鼾消失，張口呼吸改善。術(shù)后30 d行鼻內(nèi)鏡檢查可見患兒無腺樣體殘留，咽鼓管口區(qū)無瘢痕，耳悶、鼻塞癥狀消失，咽鼓管功能恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪6個(gè)月，其中1 例患兒術(shù)后再次出現(xiàn)張口呼吸，聽力未完全恢復(fù)正常。治療后，研究組痊愈52耳，好轉(zhuǎn)6耳，總有效率為100.0%。對照組痊愈35耳，好轉(zhuǎn)16耳，無效9耳，總有效率為85.0%。兩組患兒臨床治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較 例（%）

3 討論

腺樣體作為咽淋巴組織的組成部分之一，在嬰兒出生后即開始發(fā)育，7歲所有生長至最大，一般10歲之后開始逐漸萎縮。但在鼻咽部、腺樣體及鄰近部位的炎癥刺激下，腺樣體會(huì)出現(xiàn)增生肥大，阻塞鼻后孔，導(dǎo)致咽鼓管不通暢，進(jìn)而引發(fā)睡眠打鼾、張口呼吸、上呼吸道感染、聽力降低、耳悶及鼻塞等癥狀，若不及時(shí)治療則會(huì)進(jìn)一步引起分泌性中耳炎[5]。研究指出[6]，分泌性中耳炎的發(fā)生與腺樣體肥大密切相關(guān)，其發(fā)病率與腺樣體肥大程度呈正相關(guān)。其主要機(jī)制在于腺樣體肥大對咽鼓管造成壓迫，受壓的咽鼓管使外界空氣不能有效進(jìn)入中耳，而中耳中的黏膜會(huì)將原有的氣體吸收，腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷，并進(jìn)一步引發(fā)中耳黏膜靜脈擴(kuò)張、水腫及淤血等，長期咽鼓管功能障礙和長期鼓室炎性滲出液導(dǎo)致反復(fù)鼓室積液產(chǎn)生，最終導(dǎo)致分泌性中耳炎的發(fā)生[7]。此外，腺樣體作為感染灶，會(huì)導(dǎo)致逆行感染的發(fā)生，加之腺樣體免疫異常都會(huì)進(jìn)一步加速分泌性中耳炎的發(fā)生和惡化[8]。腺樣體肥大導(dǎo)致的分泌性中耳炎對兒童健康危害極大，尤其是對患兒聽力損傷嚴(yán)重，若病情嚴(yán)重且未及時(shí)治療很可能最終導(dǎo)致耳聾。但其發(fā)病較隱匿，缺乏典型且劇烈的初發(fā)臨床表現(xiàn)，加之兒童表達(dá)能力較差，極易漏診和誤診，尤其是對單耳分泌性中耳炎患兒，其一側(cè)聽力正常，很難及早覺察異常。

手術(shù)切除腺樣體是臨床上應(yīng)用的一種有效治療腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的方式，一般是首選的治療方式，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將腺樣體完全切除并通過鼓膜穿刺將積液抽出可達(dá)到有效治療的目的。常規(guī)方法行鼓膜穿刺術(shù)，分泌性中耳炎有較高的復(fù)發(fā)率。而行鼓膜置管治療，存在治療周期長（鼓膜通風(fēng)管一般留置6個(gè)月～1年），易遺留鼓膜穿刺、鼓室鈣化等并發(fā)癥[9]。本科采取的改良的鼓膜穿刺術(shù)較常規(guī)的鼓膜穿刺術(shù)有兩點(diǎn)不同：①在清理鼓室積液后，注入浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)醋酸潑尼松龍注射液約1 ml，該注射液為混懸液狀態(tài)，相對于地塞米松等其他糖皮質(zhì)激素能在鼓室中停留更長時(shí)間，更好地發(fā)揮抗水腫效果，更利于恢復(fù)咽鼓管功能。②同時(shí)在外耳道加壓吹張，通過鼓膜穿刺孔，使正壓傳遞到中耳腔，使咽鼓管吹開，殘余鼓室積液和醋酸潑尼松龍注射液吹入鼻咽部，從而使咽鼓管恢復(fù)功能。臨床以往常用的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的腺樣體刮除腺體殘留術(shù)和腺樣體切除器切除術(shù)兩種，但由于手術(shù)損傷較大，患兒無法有效配合手術(shù)，且受到手術(shù)視野限制，這兩種方式都存在不同程度腺樣體殘留及對咽鼓管和咽壁有損傷等缺陷，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率高。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的腺樣體肥大切除術(shù)已經(jīng)開始逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代，其中低溫等離子射頻消融術(shù)就是近年來備受關(guān)注的一種新的治療技術(shù)。在低溫條件下，等離子可將目標(biāo)組織分子的分子鍵打開，將分子逐層融解為簡單的氧化物和碳水化合物，從而達(dá)到消融和切割組織的效果，而作為淋巴組織的腺樣體極易通過該種技術(shù)被等離子所消融，且由于其范圍較小，不會(huì)對正常組織造成損傷，術(shù)中有利于對軟腭、咽管口和咽側(cè)壁的保護(hù)；同時(shí)其還具有止血作用，減少小血管出血[10-11]。本研究中筆者對腺樣體肥大及合并分泌性中耳炎的患兒采取低溫等離子聯(lián)合鼓膜穿刺治療，結(jié)果顯示：治療后，應(yīng)用等離子聯(lián)合鼓膜穿刺治療的研究組痊愈52耳，好轉(zhuǎn)6耳，總有效率為100.0%；而僅進(jìn)行等離子治療的對照組痊愈35耳，好轉(zhuǎn)16耳，無效9耳，總有效率為85.0%。兩組患兒臨床治療效果比較差異顯著（P ＜0.05）。提示該種治療方式有效率極高?？傮w而言，低溫等離子射頻消融術(shù)能夠在不損傷咽鼓管咽口的條件下對腺樣體組織和增生肥厚的咽鼓管扁桃體組織及咽鼓管圓枕進(jìn)行有效且完全消融，術(shù)后聯(lián)合鼓膜穿刺，不僅能將中耳積液有效抽出，還避免了置管造成的副損傷，治療具有幾乎無出血、對正常組織損傷小、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且二者聯(lián)用對合并分泌中耳炎患兒的治療更為有效。

綜上所述，分泌性中耳炎為腺樣體肥大的常見合并癥，在低溫等離子腺樣體消融術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合鼓膜穿刺可提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，其治療效果顯著，且損傷小，并發(fā)癥少，疼痛輕，患兒依從性高，值得推廣使用。

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