劉景，胡立強(qiáng)，徐大勇，楊靜，唐智旺，周元，賀超貴，徐上云

（湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 1.普通外科；2.婦產(chǎn)科；3.泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

隨著人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者治療手段增加、長(zhǎng)期存活及年齡的增大，外科相關(guān)性疾病隨之出現(xiàn)。HIV感染患者合并外科疾病將會(huì)越來(lái)越多，對(duì)于這個(gè)特殊群體的外科疾病手術(shù)圍手術(shù)期處理不容忽視，而腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)身體干擾小及恢復(fù)快的特點(diǎn)，更適合這類患者合并外科疾病的治療[1]，本文對(duì)本院2010 年1 月-2017年9月的267例HIV感染者合并外科疾?。ㄆ胀ㄍ饪?、泌尿外科、婦科）的腔鏡手術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)其圍手術(shù)期處理經(jīng) 驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

HIV感染者合并外科疾病腔鏡手術(shù)治療267 例；年齡17～72歲，平均39歲；男178例、女

收稿日期: 2018-02-11

*基金項(xiàng)目: 湖南省艾滋病人外科集中救治平臺(tái)建設(shè)的研究(B2016216)

[通信作者] 胡立強(qiáng), E-mail: 805919071@qq.com; Tel: 13017181353 89例；其中普通外科143例，泌尿外科87例，婦科37例。住院時(shí)間9～40 d，平均14 d。267例患者的外科疾病經(jīng)腔鏡手術(shù)治療均獲得痊愈，無(wú)死亡病例。有1例職業(yè)暴露發(fā)生，經(jīng)正確的處理暴露者未感染HIV。

1.2 其他資料

電解質(zhì)異常21例，肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶、低蛋白）30例，貧血59例，HIV-RNA載量183例未檢測(cè)到、84例檢測(cè)到HIV-RNA載量，CD4＜200個(gè)/μl 35例、CD4 200～350個(gè)/μl 70例、CD4＞350個(gè)/μl 162例，其中具體267例患者術(shù)前WBC 計(jì)數(shù)（4.52～10.84） ×109/L、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（71～506）個(gè)/μl，術(shù)后第7天WBC計(jì)數(shù)（6.72～14.48）×109/L、術(shù)后第7天CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（32～473）個(gè)/μl，術(shù)后第14天WBC計(jì)數(shù)（4.72～12.26）×109/L、術(shù)后第14天CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（31～507）個(gè)/μl；合并結(jié)核15例，真菌感染著25例，感染HIV途徑：同性戀75例，其他（吸毒、輸血等）192例。

病種：普通外科：膽結(jié)石54例、急性闌尾炎42例、甲狀腺腫塊12例、腸道腫瘤25例、腸道穿孔5例、腸道結(jié)核5例；泌尿外科：泌尿系結(jié)石49例、腎囊腫19例、前列腺增生12例、泌尿系腫瘤7例；婦科：子宮肌瘤17例、卵巢囊腫12 例、宮外孕8例。

1.3 圍手術(shù)期的治療

一般治療：對(duì)于病史較長(zhǎng)或腸道疾病的患者，常伴有電解質(zhì)紊亂，凝血功能下降、貧血或感染等基礎(chǔ)病變情況，所以術(shù)前盡量糾正，予以適當(dāng)補(bǔ)液、輸血、合理選用抗生素或抗真菌藥物控制感染。對(duì)于術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)的患者，除每日所需基礎(chǔ)能量外，適當(dāng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART）：術(shù)前檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)于CD4＞350個(gè)/μl患者不行HAART；CD4 200～350個(gè) /μl患者，術(shù)前 7 d開(kāi)始行HAART，術(shù)后盡快恢復(fù)HAART治療，對(duì)于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較緊迫患者，當(dāng)白細(xì)胞數(shù)值正常，即開(kāi)始行HAART；CD4＜200個(gè)/μl患者，盡早行HAART至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)200個(gè)/μl以上再手術(shù)治療。但對(duì)于需急診手術(shù)的艾滋病患者可降低要求。

1.4 手術(shù)方法及麻醉方式

腔鏡下膽囊切除，膽道探查、闌尾切除，腸切除、腸穿孔修補(bǔ)、甲狀腺切除、經(jīng)皮腎結(jié)石手術(shù)，輸尿管鏡、膀胱鏡手術(shù)、腎囊腫開(kāi)窗術(shù)、前列腺電切、腎切除、子宮肌瘤切除、卵巢切除及附件切除等。所有手術(shù)均選取全身麻醉。

1.5 職業(yè)暴露的防護(hù)

本院為艾滋病治療重點(diǎn)醫(yī)院，艾滋病人手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，因此醫(yī)護(hù)人員首先在思想上高度重視，有皮膚破損的人員不能參加手術(shù)，嚴(yán)格按照感染手術(shù)操作流程執(zhí)行。穿戴好各種防護(hù)用品，手術(shù)間人員禁止隨意走動(dòng)，操作中銳器傳遞用器械盤(pán)間接傳遞。術(shù)后艾滋病人用過(guò)的所有物品貼上HIV醒目的標(biāo)簽，并放置在特定地方處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

手術(shù)出血量：普外科手術(shù)出血量5～50 ml，平均出血量為15 ml；泌尿外科手術(shù)出血量5～110 ml，平均出血量為51 ml，婦科手術(shù)出血量10～2 500 ml，宮外孕除外，平均出血量為53 ml。

手術(shù)時(shí)間：普外科手術(shù)時(shí)間為50～245 min，平均手術(shù)時(shí)間約為91 min；泌尿外科手術(shù)時(shí)間為70～180 min，平均時(shí)間約為85 min；婦科手術(shù)時(shí)間為55～190 min，平均手術(shù)時(shí)間約為105 min。

2.2 手術(shù)前后血WBC、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

手術(shù)前后血WBC，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后WBC、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值對(duì)比 （x±s）

267例術(shù)前WBC計(jì)數(shù)平均值（7.68±3.16）×109/L、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值（288.5±217.5） 個(gè) / μl、病毒載量平均值；術(shù)后第7 天WBC計(jì)數(shù)平均值（10.6±3.88）×109/ L、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值（252.5±220.5）個(gè) / μl；術(shù)后第 14天 WBC計(jì)數(shù)平均值（8.49±3.77） ×109/ L、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值（269±238）個(gè) / μl，術(shù)前與術(shù)后兩組對(duì)比，WBC計(jì)數(shù)與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況及職業(yè)暴露

所有的患者外科疾病治愈，切口感染5例，泌尿系感染2例，7例術(shù)后不明原因發(fā)熱超過(guò)39℃，給予加強(qiáng)聯(lián)合抗感染，物理降溫治療后，體溫恢復(fù)正常。未發(fā)生其他并發(fā)癥和死亡病例。

雖然每次手術(shù)都嚴(yán)格按照規(guī)范操作程序，仍然有兩位醫(yī)生被縫合針扎傷手，但均未發(fā)生HIV感染。

3 討論

雖然腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體影響較小，但是對(duì)于這類免疫功能低下的人群應(yīng)該高度重視術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前充分討論：根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞水平[2]、手術(shù)切口分類、手術(shù)分級(jí)、機(jī)會(huì)性感染及器官功能對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定精確的手術(shù)方案。②術(shù)前檢查：血常規(guī)、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV-RNA載量、生化、電解質(zhì)、胸片、B超及心電圖等常規(guī)檢查，孕婦包括人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）。HIV-RNA載量較高患者比未檢測(cè)到病毒載量患者的傳染性較大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高，因此圍手術(shù)期密切觀察患者病情變化，及時(shí)診治臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但HIV-RNA載量值高低并不是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的指標(biāo)。③腸道準(zhǔn)備[3]：婦科手術(shù)術(shù)前1天晚及手術(shù)當(dāng)天早晨給予患者清潔灌腸1次，術(shù)前3 d給予患者常規(guī)陰道沖洗，準(zhǔn)備太早或太少能加重腸道菌群失調(diào)，但孕婦及宮外孕患者不做此項(xiàng)準(zhǔn)備；泌尿外科和普外（除腸道手術(shù)）不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備。④HIV感染可造成體內(nèi)多種特殊的代謝障礙，HIV感染者常伴低鈉血癥、低鉀血癥及高鉀血癥等多種水電解質(zhì)平衡紊亂，也影響造血系統(tǒng)，貧血、粒細(xì)胞減少。中、老年患者常伴有多種疾病，如高血壓、糖尿病、慢性病毒性肝炎及肝功能不全等，對(duì)于青年患者，通常各臟器功能較好，并發(fā)癥少。對(duì)于合并各種并發(fā)癥的患者，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸血、輸白蛋白等措施改善患者機(jī)體狀況[4]。⑤ 高效逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）治療是HIV感染最有效的治療方法[5]：一般用兩種核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+一種非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑或一種蛋白酶抑制劑或一種整合酶抑制劑，3 種藥物聯(lián)合用藥。根據(jù)李征總結(jié)的HAART臨床指標(biāo)：CD4+T淋巴細(xì)胞＜200個(gè)/μl者，行HAART至CD4+T淋巴細(xì)胞達(dá)200個(gè)/μl以上再行手術(shù)；CD4+T淋巴細(xì)胞200～350個(gè) /μl者，術(shù)前 7 d開(kāi)始行 HAART，術(shù)后盡快恢復(fù)HAART；CD4+T淋巴細(xì)胞＞350個(gè) / μl者不行HAART。⑥對(duì)合并結(jié)核者，術(shù)前口服抗結(jié)核治療[6]；對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞低于200個(gè)/μl時(shí)，要預(yù)防性應(yīng)用磺胺甲基異惡唑和抗真菌藥物防治肺孢子菌肺炎和其他真菌感染[7-9]，直至符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)再手術(shù)（急診手術(shù)除外）。與麻醉師協(xié)商采取適當(dāng)麻醉方法，一般采用全身麻醉[10-11]。但艾滋病不是急診手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，做好圍手術(shù)期的處理，HIV感染者的急診手術(shù)能安全開(kāi)展[12]。

隨著我國(guó)HIV流行，患者量的快速增長(zhǎng)，越來(lái)越多患者有外科疾病且需外科手術(shù)治療，也有得到外科治療的權(quán)利。HIV感染者常免疫功能低下，機(jī)會(huì)性感染是許多HIV感染者的主要致死原因之一，而感染也是外科手術(shù)的主要并發(fā)癥，加上患者綜合抗病能力低下，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減小手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響可大大降低感染風(fēng)險(xiǎn)，而腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。一般來(lái)說(shuō)，大部分普通外科、泌尿外科及婦科手術(shù)腔鏡下都能完成。如膽囊切除、闌尾切除術(shù)，胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)、疝氣修補(bǔ)、結(jié)腸切除、脾切除、腎上腺切除，泌尿系結(jié)石，前列腺增生、泌尿系腫瘤、卵巢囊腫剝除、宮外孕及子宮切除等，隨著腔鏡技術(shù)的日益完善和腔鏡醫(yī)生操作水平的提高，幾乎所有外科手術(shù)都能采用這種手術(shù)。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者術(shù)后疼痛輕、盆腔粘連少、美觀、治療效果與開(kāi)腹手術(shù)相同的優(yōu)勢(shì)，成為這些患者的首要選擇。術(shù)前周密的安排手術(shù)方案，術(shù)中減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)組織的損傷，對(duì)這類患者尤為重要。但對(duì)于患者有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，盆、腹腔巨大的腫塊，橫隔疝，彌漫性腹膜炎伴腸梗阻及缺乏經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者為手術(shù)禁忌證。術(shù)后常規(guī)頭孢三代抗生素與甲硝唑聯(lián)合預(yù)防感染治療5～7 d，有關(guān)文獻(xiàn)表明[13-15]呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染發(fā)生的比例最高，消化系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染比例第二，常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、咳嗽咳痰、乏力及胸悶等，根據(jù)感染情況可適當(dāng)加強(qiáng)抗生素的使用劑量及使用時(shí)間；按常規(guī)方法處理腹部及會(huì)陰部傷口[16-17]；術(shù)后3～7 d復(fù)查血常規(guī)和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，患者因手術(shù)對(duì)機(jī)體的打擊，本院有患者術(shù)后出現(xiàn)CD4急劇下降引起爆發(fā)性感染，嚴(yán)重危及生命，經(jīng)積極搶救患者生命體重恢復(fù)平穩(wěn)，無(wú)死亡，對(duì)于術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞200～350個(gè)/ μl者，術(shù)后盡快行HAART。同時(shí)要注意患者水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持治療，盡快讓患者恢復(fù)。

艾滋病患者遭受著身體和心理的雙重壓力，普遍缺乏信心，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分理解患者確診后遭受的心理打擊和創(chuàng)傷，加強(qiáng)與患者溝通，同時(shí)要保護(hù)患者個(gè)人隱私，加強(qiáng)隔離，避免遭受外界打擊產(chǎn)生過(guò)激行為，使其安全、順利地度過(guò)圍手術(shù)期。但是對(duì)術(shù)前有比較嚴(yán)重的心理問(wèn)題的患者，手術(shù)指征應(yīng)該嚴(yán)格把握，不然容易引起不必要的糾紛。

醫(yī)務(wù)人員由于本職工作而接觸艾滋病患者或HIV感染者的血液或其他體液稱為職業(yè)暴露，包括HIV感染者的血液、組織液及其他液體與醫(yī)務(wù)人員的皮膚、黏膜傷口直接接觸，或與完整的皮膚接觸時(shí)間較長(zhǎng)或接觸面積較大。有感染性的液體包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸水、腹水、羊水及其他被血液污染的液體。為有效防止手術(shù)職業(yè)暴露，總結(jié)如下：①要求所有參加手術(shù)的人思想上高度重視，術(shù)中注意力集中，醫(yī)護(hù)人員密切配合。②凡是手部、頭頸部有傷口的人員不得參加此類手術(shù)。③穿洗手術(shù)衣后再穿一次性隔離衣褲、帽、腳套、戴一次性雙重口罩，戴防護(hù)眼罩，穿一次性雙層手術(shù)衣、靴套。④手術(shù)人員必須戴防護(hù)面罩或眼罩、避免術(shù)中患者的血液或分泌物污染眼睛。⑤ 手術(shù)人員戴雙層乳膠手套，術(shù)中一旦手套破損必須立即更換，并用碘伏或消毒凝膠再次擦手；手術(shù)結(jié)束檢查手套是否完好無(wú)損。⑥禁止手持銳器隨意走動(dòng)，尖銳器械用器械盤(pán)間接傳遞。⑦手術(shù)中使用特定容器處置被體液污染過(guò)的銳器。HIV職業(yè)暴露后必須盡早應(yīng)用抗HIV藥物，可將感染HIV的概率降至極小，同時(shí)用肥皂水清洗暴露部位，并用清水沖洗，如果皮膚受到損傷時(shí)，需立刻從近心端向遠(yuǎn)心端方向擠壓傷口，將損傷部位的血液擠出體外，用清水不斷沖洗，且用碘酒或乙醇對(duì)傷口進(jìn)行消毒，28 d內(nèi)口服至少兩種抗病毒藥物，同時(shí)定期檢查體內(nèi)HIV-Ab[11-12]。醫(yī)院建立職業(yè)暴露預(yù)警處理機(jī)制，同時(shí)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制中心。

總之，HIV感染患者合并外科疾病需要外科手段治療的患者越來(lái)越多，而且隨著校園HIV患者的增加，筆者面臨的患者年輕化，針對(duì)這一特殊群體越來(lái)越需要關(guān)注，只要筆者做好術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，加強(qiáng)與患者心理疏導(dǎo)，保護(hù)患者隱私，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)手段，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率，減少手術(shù)的危險(xiǎn)，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，提高艾滋病人的生存質(zhì)量，從而起到延長(zhǎng)艾滋病人生命的作用。

[1] 梁永任, 黃燕金, 梁日光, 等. 腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響機(jī)制研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2012, 2(6):14- 15.

[2] 劉立, 劉保池. CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與HIV感染者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(1): 7-8.

[3] 李征. 婦產(chǎn)科HIV感染/AIDS患者的圍手術(shù)期處理[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 31(9): 1629-1631.

[4] Sungkanuparph S, Anekthananon T, Hiransuthikul N, et al.Guidelines for antiretroviral therapy in HIV-1 infected adults and adolescents: the recommendations of the Thai AIDS Society(TAS) 2008.[J]. Journal of the Medical Association of Thailand=Chotmaihet thangphaet, 2008, 91(12):1925-1935.

[5] 王隴海. 艾滋病學(xué)[M]. 北京出版社, 2009.

[6] 劉保池, 李壘, 劉立, 等. HIV感染者圍手術(shù)期治療[J]. 中國(guó)艾滋病性病, 2010, 161(5): 453-455.

[7] 劉保池. 艾滋病病毒感染者的圍手術(shù)期處理[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(7): 494-495.

[8] 劉保池, 張磊, 蘇錦松. HIV感染者膽囊切除圍手術(shù)期處理[J].上海醫(yī)藥, 2013, 34(4): 36-39.

[9] Benson CA, Brooks JT, Holmes KK, et al. Guidelines for prevention and treatment opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents; recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America[J]. Aids in Adolescence, 2009.

[10] 劉民強(qiáng), 馬明飛, 王艷麗, 等. 不同麻醉方式對(duì)HIV感染者麻醉并發(fā)癥的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2013, 14(3): 35-38.

[11] Bornard L, Blay M, Roger PM, et al. [Anaesthesia for HIV-infected patients].[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2011, 30(6): 501-511.

[12] 錢(qián)南平, 李志剛, 魏興隨, 等. 艾滋病患者急診手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2012, 2(9): 133-134.

[13] Barakat LA, Mokhbat JE. Perioperative Management of the HIV Patient[J]. 2018.

[14] Lei Z, Liu BC, Zhang XY, et al. Prevention and treatment of surgical site infection in HIV-infected patients[J]. Bmc Infectious Diseases, 2012, 12(1): 1-4.

[15] 張乃春, 張昕, 趙敏. 95例HIV/AIDS合并機(jī)會(huì)性感染病例的臨床特征[J]. 中國(guó)艾滋病性病, 2014(11): 804-808.

[16] 施加政, 李明武, 王忠平, 等. HIV/AIDS圍手術(shù)期的管理[J].中國(guó)艾滋病性病, 2007, 13(5): 470-470.

[17] 唐光平, 李玉梅. 艾滋病外科圍手術(shù)期的處理[J]. 新疆醫(yī)學(xué),2011, 41(11): 74-76.