朱鷺超 傅麗蓉 吳瓊 林勤

【摘要】 目的：探討鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療下腫瘤體積的大小對(duì)局部控制率的影響。方法：選擇鼻咽癌初治患者69例，在調(diào)強(qiáng)放療前先行磁共振增強(qiáng)檢查，掃描的圖像傳輸?shù)饺S治療計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)腫瘤靶區(qū)進(jìn)行勾畫(huà)計(jì)算出腫瘤體積。將所有患者按體積大小分為V2（<10 cm3）、V2（10～25 cm3）、

V3（26～50 cm3）、V4（>50 cm3）組。治療結(jié)束后3個(gè)月再行磁共振增強(qiáng)檢查，觀察治療后效果。結(jié)果：按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟2009年分期標(biāo)準(zhǔn)：T1（7.785±3.175）cm3、T2（9.968±5.873）cm3、T3（16.628±12.642）cm3、T4（25.715±21.507）cm3。T4期體積和T1、T2、T3期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T1、T2、T3期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。V2組、V2組、V3組、V4組完全緩解率分別為88.24%、65.22%、0、0，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腫瘤體積很可能是影響局部控制率的重要因素，在腫瘤分期中應(yīng)該給予重視。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌； T分期； 腫瘤體積； 調(diào)強(qiáng)放療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.027 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）07-0058-03

在大多數(shù)惡性腫瘤臨床分期中腫瘤最大直徑是原發(fā)灶分期的標(biāo)準(zhǔn)之一，腫瘤體積與局部控制率、生存率之間存在著聯(lián)系，腫瘤體積大小有可能直接影響到預(yù)后[1-4]。而鼻咽癌的T分期則是建立在是否侵犯相關(guān)解剖位置的基礎(chǔ)上，對(duì)腫瘤體積大小沒(méi)有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。筆者通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量出鼻咽癌原發(fā)灶腫瘤體積，探討與T分期之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者科室2009年3月-2012年9月初治鼻咽癌患者69例（均經(jīng)病理檢查證實(shí)）。其中男56例，女13例，年齡19～76歲，中位數(shù)45歲。按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟（union for international cancer control，UICC）2009年分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期6例，T2期33例，T3期15例，T4期15例；N0 5例，N1 19例，N2 33例，N3 12例；Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期35例，Ⅳ期27例。

1.2 方法

1.2.1 MR檢查 采用型號(hào)SIMENS MAGNATOM 3.0T的MR在放療前和放療后3個(gè)月各做1次MR掃描。磁共振成像序列：橫斷位T1快速自旋回波（Axial T1 FSE，TR 340 ms，TE 11.5 ms）、 矢狀位T1快速自旋回波（Sagital T1 FSE）、 橫斷位T2脂肪抑制快速自旋回波（Axial FSE T2fs）、 冠狀位短T1時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（Coronal STIR）、橫斷位脂肪抑制T1快速自旋回波增強(qiáng)（Axial T1 FSEfs + Gd）、 冠狀位T1快速自旋回波脂肪抑制增強(qiáng)掃描（Coronal T1 FSEfs+Gd）六個(gè)序列。掃描范圍：從顳葉中部到胸廓入口。掃描平面：冠狀位與第3頸椎平行，軸位與第3頸椎垂直。 造影劑釓噴酸葡胺注射液（商品名：馬根維顯；生產(chǎn)企業(yè)：Bayer Schering Pharma AG）。掃描參數(shù)：層厚5 mm，層距6 mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)2～4次。將放療前MR圖像傳送到Philips Pinnacle3 9.2 TPS系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤侵犯范圍勾畫(huà)出計(jì)劃靶體積（Gross Tumor Volume，GTV），由TPS計(jì)算出所勾畫(huà)的體積。體積計(jì)算：逐層勾畫(huà)鼻咽腫瘤范圍時(shí)，TPS會(huì)自動(dòng)標(biāo)示相應(yīng)區(qū)域面積（A1，A2，A3，…，An，單位：mm2），如MRI重建層厚5 mm、層間距為1 mm，根據(jù)下列公式即可計(jì)算鼻咽原發(fā)灶腫瘤體積V =（A1+A2+A3+…+An）×6/1 000。在國(guó)際抗癌聯(lián)盟2002年T分期框架內(nèi)借助受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，將所有患者按體積大小分為Vl（<10 cm3）、V2（10～25 cm3）、V3（25～50 cm3）、V4（>50 cm3）組。放療后3個(gè)月復(fù)查MR圖像根據(jù)腫瘤治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Recist 1.1）。完全緩解（complete response，CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)（包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié)）短直徑必須減少至<10 mm；部分緩解（partial response，PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：測(cè)量的靶病灶直徑之和最小值為參照，直徑和相對(duì)增加至少20%（如果基線測(cè)量值最小就以基線值為參照）；除此之外，必須滿(mǎn)足直徑和的絕對(duì)值增加至少5 mm（出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶也視為疾病進(jìn)展）。疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：靶病灶減小的程度沒(méi)達(dá)到PR，增加的程度也沒(méi)達(dá)到PD水平，介于兩者之間，研究時(shí)可以直徑之和的最小值作為參考。

1.2.2 放療和化療

1.2.2.1 放療 采用Varian 23EX直線加速器實(shí)施全程調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）。根據(jù)ICRU50和62號(hào)文件規(guī)定靶區(qū)：在TPS醫(yī)生工作站（Varian Eclipse exteral beam planning 6.5和Pinnacle 9.2）采用MR和定位CT圖像融合，逐層勾畫(huà)靶區(qū)，鼻咽大體腫瘤靶區(qū)（GTVnx）和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）根據(jù)CT及MRI顯示的原發(fā)腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊界勾畫(huà)；臨床靶區(qū)1（CTV1）包括GTVnx外擴(kuò)5～10 mm，臨床靶區(qū)2（CTV2）包括CTV1外擴(kuò)5～10 mm、GTVnd及其所在的和需預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)， CTV1和CTV2具體外擴(kuò)距離根據(jù)每個(gè)病例具體情況，參考周?chē)M織結(jié)構(gòu)而定，在接近腦干、脊髓方向勾畫(huà)時(shí)均相應(yīng)縮小至GTVnx和CTV1外2～3 mm；計(jì)劃靶區(qū)（ planning target volume， PTV）根據(jù)我院擺位誤差各靶區(qū)各方向均勻外放5 mm[5-6]；危及器官勾劃腦干（≤54 Gy）、脊髓（≤45 Gy）、垂體（≤50 Gy）、顳葉（≤60 Gy或1 cc≤65 Gy）、腮腺（≤26 Gy） 雙側(cè)腮腺單獨(dú)評(píng)價(jià)（V30≤50%）、顳頜關(guān)節(jié)和下頜骨（≤70 Gy或超過(guò)1cc≤65Gy）、視神經(jīng)（≤60 Gy）、晶狀體（≤9 Gy）等。放療劑量為2.10～2.25 Gy/d，5 d/周，鼻咽原發(fā)灶GTV總劑量為70 Gy/32次，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶總劑量為66 Gy/32次。

1.2.2.2 化療 5例Ⅰ或Ⅱ期患者單純行根治性放療，64例部分Ⅱ期、Ⅲ期或Ⅳa/b期患者接受以順鉑為基礎(chǔ)的1～3周期同步化療[7]。采用的化療方案為紫三醇（135 mg/m2，d 1）+順鉑（總量80 mg/m2，d 1、d 2、d 3），3周為1個(gè)周期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，分類(lèi)資料用Pearson字2檢驗(yàn)分析，雙等級(jí)資料用趨勢(shì)字2檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體積分布與各T分期組間比較

各T分期鼻咽原發(fā)灶腫瘤體積分布有較大重疊范圍，見(jiàn)圖1。T1期腫瘤體積為4.280～12.310 cm3，平均（7.785±3.175）cm3；T2期腫瘤體積為2.400～29.200 cm3，平均（9.968±5.873）cm3；T3期腫瘤體積為3.550～37.030 cm3，平均（16.628±12.642）cm3；T4期腫瘤體積為0.330～70.860 cm3，平均（25.715±21.507）cm3。T4期體積和T1、T2、T3期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.371，P=0.001）。進(jìn)一步采用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，T4期與T1、T2、T3期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004、0.000、0.048），T1期與T2、T3期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.691、0.142），T2期與T3期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087）。

2.2 腫瘤分期和體積與預(yù)后情況的關(guān)系

2.2.1 腫瘤分期和體積的關(guān)系 采用趨勢(shì)字2檢驗(yàn)比較腫瘤分期和體積的關(guān)系可以看出，隨著腫瘤分期增加，腫瘤體積范圍有逐漸增大的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=12.419，P=0.000），見(jiàn)表1。

2.2.2 腫瘤分期和預(yù)后情況的關(guān)系 采用趨勢(shì)字2檢驗(yàn)比較腫瘤分期和預(yù)后的關(guān)系可以看出，隨著腫瘤分期的增加，短期局部控制率逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.955，P=0.019），見(jiàn)表2。

2.2.3 采用趨勢(shì)字2檢驗(yàn)比較腫瘤體積和預(yù)后的關(guān)系可以看出，隨著腫瘤體積的增加，短期局部控制率也逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=27.036，P=0.000），見(jiàn)表3。

3 討論

腫瘤的TNM分期是為了更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療方案、判斷預(yù)后、評(píng)估療效、便于學(xué)術(shù)交流、有助于人類(lèi)更好的持續(xù)的研究惡性腫瘤[8]。一直以來(lái)隨著臨床診斷方法和治療水平的不斷提高，鼻咽癌的TNM分期系統(tǒng)也在不斷的修改和完善，如國(guó)外的UICC2009年鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)的2008年頒布的鼻咽癌2008分期方案[9]，這些目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣的分期標(biāo)準(zhǔn)，都未將腫瘤體積考慮到分期標(biāo)準(zhǔn)中。

國(guó)內(nèi)外都是以解剖位置的不同來(lái)對(duì)鼻咽癌腫瘤進(jìn)行分期，從而作為判斷預(yù)后情況的標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究顯示，在現(xiàn)有的T分期標(biāo)準(zhǔn)中，4個(gè)分期的體積跨度都很大且互相有重疊，T4期體積和T1、T2、T3期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.371，P=0.001），和T1、T2、T3期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腫瘤的體積與放射性抵抗、乏氧，以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移潛在性均相關(guān)，腫瘤體積增加，局部控制率、生存率隨之下降[10]。由于近些年來(lái)IMRT技術(shù)的廣泛使用，腫瘤的體積愈發(fā)的重要。在IMRT的計(jì)劃方案中腫瘤體積直接關(guān)系到治療計(jì)劃的評(píng)估和實(shí)施以及對(duì)重要器官的損傷和保護(hù)。這樣腫瘤的體積大小有著左右治療方案的關(guān)鍵作用，需要被廣泛的重視。國(guó)內(nèi)外的很多文章也提到這點(diǎn)，應(yīng)該被UICC所重視，根據(jù)現(xiàn)在的影像設(shè)備和計(jì)算機(jī)水平，腫瘤體積的計(jì)算是可以輕松完成的。

Shen等[11]按腫瘤體積大小將患者分為4組，體積分別為<20、20～40、41～60、>60 cm3，其5年局部控制率分別為91.9%、89.5%、81.2%、48.9%。Lee等[1]也將患者按腫瘤體積大小分為4個(gè)組，體積分別為<15、15～25、26～50、>50 cm3，該研究顯示4個(gè)組生存率曲線明顯分開(kāi)（P50 cm3。放療后三個(gè)月復(fù)查MRI，Vl、V2、V3、V4CR分別為88.24%、65.22%、0、0。由此可以明顯地看出隨著腫瘤體積的逐漸增加，腫瘤的治療效果明顯的下降。這個(gè)治療效果的下降應(yīng)該是多種原因共同作用的結(jié)果。由于筆者的總樣本量69例，隨訪時(shí)間較短，未能做進(jìn)一步的探討。

總之，腫瘤體積大小對(duì)鼻咽癌患者的預(yù)后有著重要的意義。陳傳本等[12]對(duì)鼻咽癌預(yù)后的研究也證明了這一點(diǎn)，PTV可能是影響患者生存的一個(gè)重要的預(yù)后因素。鼻咽癌T分期如果可以將腫瘤體積考慮其中將更有利于臨床醫(yī)生更好地制定治療方案和評(píng)估預(yù)后。

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（收稿日期：2017-09-18）