王 孔,王雅巖
(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 延吉 133000)
嗜血細(xì)胞綜合征(Hemophagocytic Syndrome,HS)是一種因單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常增生而導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子大量增多且具有可吞噬血細(xì)胞特征的組織細(xì)胞病。此病具有起病急、進(jìn)展快、患者的預(yù)后差等臨床特點(diǎn)。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)生高熱、血細(xì)胞明顯減少等。
患者,女,57歲,因“間斷發(fā)熱1個(gè)月,病情加重伴呼吸困難1天”于2017年4月5日被收入延邊大學(xué)附屬醫(yī)院ICU病房進(jìn)行治療。該患者長(zhǎng)期居住于莫斯科,入院1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39℃。該患者自行口服藥物進(jìn)行治療,但病情未見好轉(zhuǎn),并逐漸出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。該患者曾于莫斯科某醫(yī)院住院接受治療,其病情被診斷為“肺炎”,經(jīng)使用抗生素(具體不詳)進(jìn)行治療其病情未得到控制。該醫(yī)院考慮到其病情危重,治愈的希望渺茫,建議其回國(guó)就醫(yī)。在該患者入住我院時(shí)對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果為:神志清,呈貧血貌,口唇發(fā)紺,體溫為39.5℃,脈搏為150次/min,呼吸為30次/min,血壓為90/52 mmHg(使用多巴胺后),其右鎖骨上方可觸及多個(gè)腫大的淋巴結(jié),其雙肺呼吸音粗,可聞及廣泛的濕啰音。入院后,該患者進(jìn)行輔助檢查的情況為:經(jīng)血常規(guī)檢查,其WBC指標(biāo)為2.97×109/L,RBC指標(biāo)為3.20×1012/L,PLT指標(biāo)為27×109/L,NEUT指標(biāo)為 92.31 %;CRP指標(biāo)為106.58 mg/L;經(jīng)肝功能檢查其AST指標(biāo)為314 U/L,ALT指標(biāo)為102 U/L,γ-GT指標(biāo)為112 U/L,TP指標(biāo)為40 U/L,ALB指標(biāo)為24 U/L;經(jīng)腎功能檢查其BUN指標(biāo)為5.5 mmol/L,CREA指標(biāo)為72 μmmol/L;經(jīng)血?dú)夥治鰴z查,在FiO2為41%時(shí)其pH值為7.48,其PCO2為28 mmHg,PO2為41 mmHg,Na+指標(biāo)為129 mmol/L,K+指標(biāo)為2.3 mmol/L,HCO3-指標(biāo)為20.9 mmol/L,Lac指標(biāo)為3.1 mmol/L,SO2為81%;其甘油三酯指標(biāo)為4.04 mmol/L;經(jīng)胸部CT檢查(2017年4月5日)顯示其雙肺有彌漫性病變,病灶的邊緣模糊,部分病灶呈磨玻璃樣改變,右肺病變較重,右鎖骨上及縱膈內(nèi)有多發(fā)的腫大淋巴結(jié),雙側(cè)胸腔內(nèi)存在少量的積液。該患者的病情被診斷為:1)急性呼吸窘迫綜合征;2)膿毒癥;3)肺炎;4)酸堿平衡紊亂;5)電解質(zhì)紊亂;6)貧血;7)血脂異常。
在該患者入院后,對(duì)其進(jìn)行呼氣末正壓通氣、抗感染、抗病毒、祛痰、保護(hù)重要器官、糾正酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂、調(diào)脂、對(duì)癥支持等常規(guī)治療。經(jīng)初步治療,該患者仍發(fā)熱,其體溫最高達(dá)40℃,其口唇紫紺的癥狀無緩解,在為其多次輸注血小板及血漿后對(duì)其進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間檢測(cè),仍回報(bào)危急值。考慮到該患者以反復(fù)發(fā)生高熱、血細(xì)胞迅速減少為發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn),其肺部病灶有彌漫性改變且病情進(jìn)展極快,因此不能單純將肺炎作為其原發(fā)病。進(jìn)一步對(duì)該患者進(jìn)行風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)的檢查,檢查結(jié)果均無異常。在該患者血清鐵蛋白的水平>1500 ng/ml時(shí)對(duì)其進(jìn)行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(詳見圖1),發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞。該患者的病情被確診為“噬血細(xì)胞綜合征”。對(duì)該患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查的結(jié)果顯示,其感染的病原體為白色念珠菌(對(duì)氟康唑敏感)、鮑曼不動(dòng)桿菌(對(duì)多粘菌素敏感)、陰溝腸桿菌(對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感)。故為其使用氟康唑(0.2 g/次,1次/d,共用藥14天)+亞胺培南(1.0 g/次,3次/d,共用藥16 d)+莫西沙星(0.4 g/次,3次/ d,共用藥16 d)進(jìn)行聯(lián)合抗感染治療。同時(shí),對(duì)該患者進(jìn)行血漿置換治療(共治療2次)及間斷激素沖擊治療(甲潑尼龍40 mg/次,1次/ d,共用藥3 d)。因經(jīng)濟(jì)條件方面的原因,該患者的家屬要求將其轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行治療,因此于2017年4月21日將其轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入普通病房后,該患者再次出現(xiàn)發(fā)熱,其體溫為39.2℃。繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行抗感染、激素沖擊及對(duì)癥治療。2017年4月25日,該患者呼吸困難的癥狀稍緩解,口唇輕微紫紺,進(jìn)行胸部CT復(fù)查的結(jié)果(詳情見圖2)顯示雙肺實(shí)變影較此前明顯增多,有支氣管充氣征。該患者肺部病變較前加重,為迅速控制其病情,將其所用的抗菌藥調(diào)整為美羅培南+伏立康唑。2017年5月2日,在該患者處于鼻導(dǎo)管吸氧的狀態(tài)下對(duì)其進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果顯示:在FiO2為29%時(shí)其pH值為7.44,其 PCO2為 47 mmHg,PO2為 89 mmHg,Na+水 平 為 137 mmol/L,K+水平為3.5 mmol/L,HCO3-水平為31.9 mmol/L,Lac水平為1.7 mmol/L,SO2為97%。經(jīng)胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn),其雙肺實(shí)變影較之前明顯吸收、減少,其胸腔積液略增多。在普通病房為該患者使用美羅培南(0.5 g/次,2次/d)治療9 d,為其使用伏立康唑(0.2g/次,1次/d)治療9 d,為其使用甲潑尼龍(40 mg/次,1次/d)治療13 d。該患者于2017年5月4日出院。出院后,囑該患者繼續(xù)口服甲潑尼龍片(8 mg/次,2次/d)及氟康唑膠囊(150 mg/次,1次/d)進(jìn)行治療。2017年5月24日,該患者進(jìn)行胸部CT復(fù)查的結(jié)果(詳情見圖3)顯示,其雙肺實(shí)變影幾乎完全被吸收。目前,我們?nèi)栽趯?duì)該患者進(jìn)行積極的隨訪。
圖1
圖2
圖3
噬血細(xì)胞綜合征(Hemophagocytic syndrome,HPS)的本質(zhì)是NK細(xì)胞和T細(xì)胞功能障礙所致淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞過度活化,進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。該病的起病急,進(jìn)展快,目前尚無有效的療法,因此致死率極高。本文中的一例HPS患者在發(fā)病時(shí)以反復(fù)發(fā)熱為主要癥狀,在莫斯科的醫(yī)院按“肺炎”進(jìn)行診治后其病情無法得到控制,在入住我院后經(jīng)系統(tǒng)的檢查發(fā)現(xiàn)其三系血細(xì)胞減少,肝、腎功能受損,血清鐵蛋白的水平明顯升高,經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞。根據(jù)2004年“HPS診斷指南”中提出的HPS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]可確診其病情為噬血細(xì)胞綜合征。在確診該患者患有HPS后,我們?yōu)槠湓诜e極控制感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行激素沖擊治療,使其病情明顯好轉(zhuǎn)。在該患者出院后,我們堅(jiān)持對(duì)其進(jìn)行積極的隨訪和診療指導(dǎo)。
自噬是存在于真核生物中進(jìn)化上保守的維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的過程[6]。自噬是細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)半衰期蛋白或胞漿中的細(xì)胞器由雙層膜的自噬泡包裹后經(jīng)溶酶體途徑降解的過程,它對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)、存活、發(fā)展和死亡過程中起重要作用[6]。隨著年齡增長(zhǎng)自噬能力的降低,且氧化自由基對(duì)蛋白質(zhì)等的損壞會(huì)造成異常蛋白質(zhì)及細(xì)胞器聚集,成為體內(nèi)的生物垃圾,而成為許多急、慢性疾病的主要病因,如亨廷頓疾病、老年癡呆、帕金森和AD等[7]。
臨床醫(yī)師在遇到以反復(fù)高熱為最初癥狀,使用抗生素進(jìn)行治療效果差的患者時(shí),應(yīng)考慮到其患有HPS的可能,以免誤診其病情。在對(duì)住院的HPS患者進(jìn)行綜合治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)在其出院后對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪和用藥指導(dǎo),以盡可能地延長(zhǎng)其生存期。