施志波 許福生 王少平 游仁芳 李炯希

解放軍第180醫(yī)院麻醉科（福建泉州362000）

隨著我國老年人慢性膝關(guān)節(jié)疾病的增多，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，其中比較有效的治療方法之一是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）［1］。TKA 手術(shù)后常需要持續(xù)進(jìn)行功能鍛練，患者需要持續(xù)數(shù)天乃至數(shù)周承受劇烈的疼痛［2］。由于患者大都是中老年人，TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉引起的疼痛會(huì)導(dǎo)致患者得心跳加快，心臟負(fù)荷增大，部分人甚至?xí)l(fā)生短暫性甚至是永久性的心肌缺血，機(jī)體也會(huì)同時(shí)興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致機(jī)體分泌兒茶酚胺等，對老年人來說這都是發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因素［3］。目前的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法中雞尾酒療法關(guān)節(jié)周圍注射用于全膝關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是近年來比較前沿和流行的鎮(zhèn)痛方法。但目前的研究主要集中于雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射對患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，而對高敏心肌肌鈣蛋白Ⅰ（hs?cTnI）及兒茶酚胺的研究甚少，而這些指標(biāo)恰恰能反應(yīng)患者的心肌功能，從而更好的保護(hù)患者心功能。本研究的目的是討論雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）圍術(shù)期患者高敏心肌肌鈣蛋白Ⅰ（hs?cTnI）及兒茶酚胺變化的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且和患者及家屬簽署知情同意書。隨機(jī)選擇我院2014-2017年因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病需要接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者90例，其中男42例，女48例，患者的年齡從50～70歲、麻醉ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，按照術(shù)后鎮(zhèn)痛方案不同，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成3組，每組30例，三組患者的性別和麻醉ASA分級，經(jīng)過卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)前行雙下肢血管超聲檢查，排除血栓、神經(jīng)異常及異常包塊；行腰椎CT檢查，排除腰椎疾病引起的神經(jīng)根損傷或者壓迫而導(dǎo)致的疼痛。這三組患者的手術(shù)的時(shí)間、年齡、及出血量等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖，血壓，心率及氧飽和度。所有患者的麻醉方法全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺間隙為腰3～4，腰麻藥用15 mg的耐樂品（鹽酸羅哌卡因注射液），麻醉阻滯平面控制在胸8到12之間，硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)置管3 cm備用，硬膜外腔阻滯用0.5%羅哌卡因（根據(jù)需要間斷使用）。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 對于A組的術(shù)后鎮(zhèn)痛采用單次雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），B組采用雞尾酒關(guān)節(jié)周圍連續(xù)注射聯(lián)合PCIA，C組對照組只用PCIA。PCIA配方為：舒芬太尼2 μg/kg，右美托咪定2 μg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量每小時(shí)走2 mL，自控追加劑量為每次2 mL，鎖定的間隔時(shí)間為15 min。A組術(shù)中單次雞尾酒關(guān)節(jié)周圍浸潤的配方為：羅哌卡因200 mg+地塞米松5 mg+嗎啡5 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL。其中45 mL在假體置入前對膝關(guān)節(jié)后方周圍組織和關(guān)節(jié)囊進(jìn)行浸潤；剩下的55 mL在假體置入后，對髕韌帶、后交叉韌帶周圍及股四頭肌的肌腱及切口進(jìn)行浸潤［4］。B組于術(shù)中置一根具有多個(gè)側(cè)方開孔導(dǎo)管，導(dǎo)管從膝關(guān)節(jié)后部埋伏到切口下沿再到上沿，導(dǎo)管另一端連接過濾器與機(jī)械泵相接，用羅哌卡因200 mg+地塞米松5 mg+嗎啡5 mg，加生理鹽水稀釋至200 mL，背景劑量每小時(shí)走4 mL，自控追加劑量為每次4 mL，鎖定間隔時(shí)間為30 min。

1.4 觀察指標(biāo) 在靜止?fàn)顟B(tài)對患者術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分；在康復(fù)鍛煉時(shí)，對患者進(jìn)行術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分。在術(shù)前及術(shù)后6、12、24及48 h 采集靜脈血并檢測血漿hs?cTnI、腎上腺素和去甲腎上腺素水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。3組之間的計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，隨機(jī)分組的組內(nèi)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。兩組患者的性別和麻醉ASA分級，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的手術(shù)出血量、術(shù)中、術(shù)后嘔吐發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。靜止?fàn)顟B(tài)和康復(fù)鍛煉時(shí)的VAS評分結(jié)果是：6、12、24和48 h的VAS評分A、B組均比C組低，其中24、48 h B組又比A組有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與C組相比較，在術(shù)后6、12、24及48 h時(shí)，A、B組的血漿hs?cTnI、腎上腺素和去甲腎上腺素水平均比C組低，其中在24、48 h時(shí)候B組又比A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1～3）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示：雞尾酒療法關(guān)節(jié)周圍注射用于全膝關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，對比單純的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，可有效降低術(shù)后患者的血清高敏心肌肌鈣蛋白I的水平及兒茶酚胺分泌，并且雞尾酒關(guān)節(jié)周圍連續(xù)注射聯(lián)合PCIA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛在一定程度上好于單次雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射聯(lián)合PCIA，更具有良好控制術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，更有利于減少患者應(yīng)激反應(yīng)，從而改善術(shù)后短期預(yù)后，減少患者平均住院時(shí)間，提高患者的滿意度，是近年來國內(nèi)外比較前沿和流行的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。Hs?cTnI及兒茶酚胺的變化能較好反應(yīng)患者的心功能，使臨床醫(yī)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心肌變化，進(jìn)而針對性的治療能更好的保護(hù)患者心功能。

表1 三組患者靜止?fàn)顟B(tài)、功能鍛煉的VAS評分比較Tab.1 Comparison of VAS scores of static state and functional exercise in three groups of patients ±s

表1 三組患者靜止?fàn)顟B(tài)、功能鍛煉的VAS評分比較Tab.1 Comparison of VAS scores of static state and functional exercise in three groups of patients ±s

注：與C組比較，*P＜0.05；與A組相比較，#P＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30狀態(tài)靜止?fàn)顟B(tài)功能鍛煉靜止?fàn)顟B(tài)功能鍛煉靜止?fàn)顟B(tài)功能鍛煉術(shù)前4.2±0.67 4.4±0.42 4.1±0.73 6 h 2.3±1.21*3.9±0.94*2.7±0.92*4.1±1.23*4.1±1.38 5.2±0.88 12 h 3.1±1.33*4.3±1.28*3.3±1.16*4.6±1.39*5.8±1.89 6.1±1.62 24 h 5.5±1.16*6.7±1.57*3.4±1.25*#4.9±1.48*#6.4±1.56 7.5±1.73 48 h 4.8±1.43*7.1±1.21*3.7±1.66*#5.2±1.39*#6.1±2.04 7.4±1.54

表2 兩組患者血高敏清肌鈣蛋白I的比較Tab.2 Comparison of blood hypersensitivity and troponin I in two groups of patients ±s，ng/L

表2 兩組患者血高敏清肌鈣蛋白I的比較Tab.2 Comparison of blood hypersensitivity and troponin I in two groups of patients ±s，ng/L

注：與C組比較，*P＜0.05；與A組相比較，#P＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30術(shù)前5.2±1.35 4.6±1.32 4.8±1.29 6 h 7.4±1.34*6.9±1.68*8.5±1.44 12 h 9.7±1.42*6.2±1.33*11.6±2.24 24 h 9.6±1.23*7.3±1.49*#14.6±1.54 48 h 8.9±1.36*6.7±1.29*#13.8±2.32

表3 兩組患者血清腎上腺素、去甲腎上腺素的比較Tab.3 Comparison of serum epinephrine and norepinephrine in two groups ±s，pg/mL

表3 兩組患者血清腎上腺素、去甲腎上腺素的比較Tab.3 Comparison of serum epinephrine and norepinephrine in two groups ±s，pg/mL

注：與C組比較，*P＜0.05；與A組相比較，#P＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30分類腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素術(shù)前72±16 225±47 75±12 242±33 71±14 238±41 6 h 82±27*278±69*85±23*253±63*95±16 425±57 12 h 98±15*379±67*82±21*313±61*115±22 526±79 24 h 104±17*414±72*77±16*#325±57*#111±19 552±78 48 h 101±19*435±63*82±16*#336±69*#114±21 545±52

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛［5］，影響了患者早期功能鍛煉在本質(zhì)上，TKA的術(shù)后疼痛是急性傷害性感受性的疼痛［6］，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對減少并發(fā)癥及改善預(yù)后有重要意義［7］。在人體受到疼痛刺激時(shí)，機(jī)體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，會(huì)激動(dòng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，從而刺激兒茶酚胺分泌，兒茶酚胺較長時(shí)間維持高水平將會(huì)導(dǎo)致心肌氧耗增加，增加術(shù)后患者心血管不良事件的發(fā)生［8］。本實(shí)驗(yàn)顯示：相比于C組，A、B組血清兒茶酚胺水平、VSA疼痛評分值明顯降低。這可能是由于雞尾酒療法關(guān)節(jié)周圍注射能有效阻斷由傷口疼痛刺激引起的交感神經(jīng)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，從而大大減輕了麻醉退后術(shù)后疼痛感，同時(shí)PCIA中的右美托咪定和舒芬太尼在起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)對心肌具有一定的保護(hù)作用［9］，從而達(dá)到減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，繼而有利于維持心肌氧供需平衡，對心肌的起到保護(hù)。

在非心臟手術(shù)中發(fā)生圍術(shù)期心肌缺血的概率可高達(dá)20%～40%，心肌缺血是導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的最大原因，因此對于圍術(shù)期的患者來說，減少心肌損害具有重要意義［10］，hs?cTnI有較高的心肌標(biāo)記物的特異性［11］，可認(rèn)為hs?cTnI的相對變化值與心肌損傷具有較高的相關(guān)性，相對變化值大提示心肌持續(xù)缺血損傷的可能性越大［12］。所以該實(shí)驗(yàn)選用hs?cTnI作為觀察指標(biāo)。

該方法為局部浸潤麻醉，具有一定的概率發(fā)生局麻藥中毒［13］，本研究選用羅哌卡因，查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知：在TKA中膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔及其周圍組織浸潤注射的劑量最多可達(dá)400 mg，不會(huì)出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)［14］。盡管如此，在操作注射過程中仍需注意防止誤入血管而導(dǎo)致的局麻藥中毒反應(yīng)。在TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)連續(xù)鎮(zhèn)痛的過程中，導(dǎo)管有可能會(huì)是傷口深部感染的高危因素，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置的導(dǎo)管有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染［15］。

本研究只研究了雞尾酒對全膝關(guān)節(jié)置換的影響，對于其他手術(shù)有沒有益處，比如雞尾酒療法對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以及羅哌卡因的濃度及劑量對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響將會(huì)是下一步的研究方向。而且hs?cTnI和兒茶酚胺之間是否有相關(guān)聯(lián)有待于進(jìn)一步研究。國外的CHRISTOPH［16-18］有在研究關(guān)于膝關(guān)節(jié)皮膚溫度的波動(dòng)等方面的研究，這將是筆者下一步要研究的方向。

綜上所述，雞尾酒療法關(guān)節(jié)周圍注射用于全膝關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，對比與單純的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，可有效降低術(shù)后患者的血清高敏心肌肌鈣蛋白I的水平及兒茶酚胺分泌，并且雞尾酒關(guān)節(jié)周圍連續(xù)注射聯(lián)合PCIA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛在一定程度上好于單次雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射聯(lián)合PCIA，更具有良好控制術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，更有利于減少患者應(yīng)激反應(yīng)，改善短期預(yù)后。

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