徐俊翠 劉明星 龔景進(jìn) 歐妙嫻 黃曉珍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣州510150）

復(fù)合妊娠（heterotopic pregnancy，HP），即宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠，且其中至少一個胚胎位于子宮腔內(nèi)，另外1個或1個以上胚胎是種植于子宮腔外的異位妊娠［1］。據(jù)文獻(xiàn)報道，在自然妊娠中，復(fù)合妊娠的發(fā)生率為0.33/萬［2］。隨著盆腔炎性疾病患者的增多以及促排卵技術(shù)及多胚胎移植的廣泛開展［3］，HP 的發(fā)生率明顯增加［4］，據(jù)美國 1999-2001年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，輔助生殖技術(shù)（assisted repro?ductive technology，ART）后HP的發(fā)生率為1.52%［5］，目前異位妊娠破裂仍然是孕早期孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，且通過ART受孕的患者都有去除異位妊娠，同時保留宮內(nèi)妊娠的強(qiáng)烈愿望。因此，尋求安全、微創(chuàng)的治療方式，確保母親安全，使宮內(nèi)妊娠持續(xù)并獲得滿意妊娠結(jié)局，其意義重大。

本文旨在通過對本院收治的49例ART后HP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)HP病例的臨床特征，探索最佳治療方法，以提高臨床醫(yī)生診斷和治療HP的水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2009年1月至2016年12月收治的ART后由經(jīng)陰道超聲診斷為HP的患者的臨床資料，排除資料不完整、失訪及急診手術(shù)患者后共49例。HP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：子宮內(nèi)可見孕囊或胎芽，子宮外可見孕囊、胎芽、胎心搏動或混合回聲附件包塊。

1.2 分組 將患者按初始治療方式分為超聲引導(dǎo)下減胎組（減胎組）及腹腔鏡手術(shù)組（腹腔鏡組）。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者的輸卵管手術(shù)史、受孕方式、臨床癥狀、超聲征象、是否第一次經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）診斷、術(shù)后活產(chǎn)率、流產(chǎn)率等指標(biāo)進(jìn)行分析，總結(jié)患者的臨床特點，比較兩種治療方式的預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗比較，如果變量間的方差齊性檢驗不顯著，則選t′檢驗。計數(shù)資料以數(shù)值或百分位數(shù)表示，用卡方檢驗分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 49例患者中38.8%為原發(fā)不孕，61.2%為繼發(fā)不孕。有輸卵管手術(shù)史的患者占46.9%，但26例無輸卵管手術(shù)史的患者中，69.2%（18例）有輸卵管一側(cè)或雙側(cè)堵塞或積水。91.8%患者為胚胎移植受孕，其中84.4%移植2枚胚胎。見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 Basic characteristics（n=49） 例（%）

2.2 臨床特點 49例患者中55.1%有臨床癥狀，其中12.2%表現(xiàn)為單純腹痛，20.4%表現(xiàn)為單純陰道流血，另有20.4%表現(xiàn)為腹痛伴陰道流血。異位妊娠的超聲征象中，42.9%表現(xiàn)為混合回聲包塊，16.3%表現(xiàn)為孕囊或胎芽，40.8%表現(xiàn)為胎心搏動。其中20.4%患者在第一次TVS時未發(fā)現(xiàn)異位妊娠病灶（表2）。

表2 臨床特點Tab.2 Clinical characteristic（n=49）

2.3 妊娠結(jié)局比較 比較減胎組和腹腔鏡組患者的年齡、不孕類型、受孕方式、病灶部位、癥狀、既往輸卵管手術(shù)史、手術(shù)時孕周，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

減胎組的活產(chǎn)率為87.5%，但其中2例術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)出血，行腹腔鏡手術(shù)探查，腹腔積血均＞1 000 mL，另有1例減胎后流產(chǎn)。腹腔鏡組活產(chǎn)率為80.5%，7例患者術(shù)后流產(chǎn)，另有1例孕16+周發(fā)現(xiàn)胎兒淋巴水囊瘤行利凡諾引產(chǎn)。比較兩組術(shù)后活產(chǎn)率、流產(chǎn)率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組間相關(guān)資料比較Tab.3 Comparison of relevant data between two groups例（%）

表4 妊娠結(jié)局比較Tab.4 Comparison of pregnancy outcome例（%）

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報道，在自然妊娠中，HP的發(fā)生率為1/7 000［7］～ 1/30 000［2］，隨著促排卵技術(shù)及多胚胎移植的廣泛開展，體外受精胚胎移植后HP的發(fā)生率為0.5%～1%［8］。如今ART后HP發(fā)生率明顯增加，掌握其臨床特點，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞綄ΡＡ魧m內(nèi)妊娠意義重大。

根據(jù)HP的定義，不難理解，ART的促排卵和多胚胎移植僅是多位點胚胎植入的一個條件，還和其他因素有關(guān)［1，9］，其中輸卵管結(jié)構(gòu)或功能異常是最重要一個。葉婭瓊等［10］對27例HP患者的臨床特點進(jìn)行分析，所有患者的一側(cè)或雙側(cè)輸卵管均存在不同程度的病變，這與異位妊娠的危險因素相同。在輔助生殖助孕過程中，胚胎于4～8細(xì)胞期胚胎階段或原核期、囊胚期移植至宮腔內(nèi)，其進(jìn)入宮腔較自然妊娠胚胎發(fā)育至此階段提前2～3 d，而排卵后2～3 d輸卵管纖毛向傘端擺動，這使得胚胎有機(jī)會游走到輸卵管［11］，輸卵管功能異常導(dǎo)致輸卵管運輸異常，則胚胎返回宮腔的過程會被阻礙［5］。在本研究中，46.9%患者既往有輸卵管手術(shù)史，無輸卵管手術(shù)史的患者中亦有69.2%有輸卵管結(jié)構(gòu)或功能異常，這也與葉婭瓊等的報道相符。

HP的主要癥狀為腹痛、陰道流血。在本組資料中，有55.1%患者在診斷前有癥狀，最常見的為單純陰道流血和腹痛伴陰道流血；44.9%患者無任何癥狀，常規(guī)TVS時發(fā)現(xiàn)。因此對于有HP高危因素的患者應(yīng)在孕早期常規(guī)安排超聲檢查，以免孕周增大后導(dǎo)致宮外妊娠破裂出血。據(jù)文獻(xiàn)報道，第一次TVS檢查會漏診約28%～44%HP患者［12］。在本組資料中，20.4%患者在第一次超聲檢查時未發(fā)現(xiàn)宮外妊娠病灶，漏診率比文獻(xiàn)報道稍小。這可能由于本院胚胎移植術(shù)后第一次超聲檢查均為生殖科醫(yī)生檢查，能識別HP的高危因素，檢查時更加仔細(xì)有關(guān)。僅有的4例非胚胎移植患者于超聲科檢查，均在第一次TVS時漏診也佐證了這一推斷。當(dāng)患者有HP高危因素時，第一次TVS檢查應(yīng)安排經(jīng)驗豐富的醫(yī)生仔細(xì)排查子宮外情況。如ART后第一次TVS已經(jīng)診斷了宮內(nèi)妊娠后再出現(xiàn)腹痛、陰道流血癥狀時，應(yīng)隨時再次TVS檢查。而不應(yīng)僅僅考慮到宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)，而忽略了HP的可能。

診斷明確后選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄖ委熞喾浅ｊP(guān)鍵。目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為HP治療的主要方式［13-14］，但近年來非手術(shù)治療也逐漸被應(yīng)用。非手術(shù)治療從6%（1971-1993）到18%（1994-2004）再到26%（2005-2010）［8］。藥物治療是生命體征平穩(wěn)患者的另一個選擇，目前文獻(xiàn)報道的局部注射藥物有甲氨蝶呤［12］、氯化鉀、高滲糖水等，治療的有效率為78% ～ 96%［15］，宮內(nèi)胚胎結(jié)局好（5/5）［12］。既往認(rèn)為甲氨蝶呤為一種化療藥，有胚胎毒性，但最近的文獻(xiàn)報道，治療HP時，在異位病灶小劑量注射甲氨蝶呤后產(chǎn)下的嬰兒并無出生缺陷［16］。本研究中有8例患者采用超聲引導(dǎo)下局部孕囊抽吸減胎，其中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血行急診手術(shù)治療后宮內(nèi)妊娠活產(chǎn)，治療有效率為75%。這與文獻(xiàn)報道基本相符。另有1例患者術(shù)后1周診斷胚胎停育，行清宮術(shù)。減胎組和腹腔鏡組術(shù)后的活產(chǎn)率分別為87.5%和80.5%?？梢钥闯?，B超引導(dǎo)下妊娠病灶抽吸減胎效果好，較本研究中腹腔鏡組的活產(chǎn)率高。但8例減胎患者，術(shù)后有2例因腹腔內(nèi)出血急診手術(shù)。這2例患者手術(shù)時的孕周（10.6周）與無腹腔內(nèi)出血的6例（7.2周）比較，明顯較大。有文獻(xiàn)報道，HP接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者中，手術(shù)的孕周越小，其預(yù)后越好［6］，由此推測可能減胎術(shù)也更適合于孕周較小的患者，隨著孕周的增大，其減胎的手術(shù)風(fēng)險升高。所以應(yīng)該嚴(yán)格篩選減胎手術(shù)患者，但目前尚無相關(guān)指南，本院根據(jù)患者生命體征，如生命體征穩(wěn)定，告知其相關(guān)風(fēng)險，根據(jù)患者意愿行減胎。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生與超聲科醫(yī)生應(yīng)良好配合，操作精準(zhǔn)。術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如有腹痛、頭暈、乏力等癥狀時應(yīng)考慮到減胎后腹腔內(nèi)出血可能，及時手術(shù)止血。

本研究仍有一些局限性。首先，因為本組資料為回顧性分析，部分資料缺失，無法進(jìn)一步探究超聲漏診原因；其次，雖然結(jié)果提示減胎組和腹腔鏡組術(shù)后活產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可能與此病發(fā)病率低，本研究樣本量少有關(guān)。目前對于超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)的適用條件仍不明確，無明確手術(shù)指南，在以后的研究中，將擴(kuò)大樣本量，設(shè)計多中心前瞻性隊列研究，為減胎術(shù)的診療常規(guī)提供依據(jù)，以降低減胎手術(shù)風(fēng)險，指導(dǎo)臨床。

綜上所述，B超引導(dǎo)下妊娠病灶抽吸減胎效果好，較本研究中腹腔鏡組的活產(chǎn)率高，但手術(shù)后腹腔內(nèi)出血風(fēng)險大。

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