王浩 常彩芳 范敬靜

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科（河北張家口075000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是我國(guó)嚴(yán)重慢性傳染病之一，至今CHB患者仍有2 000余萬(wàn)，若不經(jīng)有效治療可惡化為肝硬化和肝癌［1-2］。近年來(lái)隨著人們生活方式改變，我國(guó)非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率逐年上升，已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，CHB合并NAFLD的患者越來(lái)越多，據(jù)統(tǒng)計(jì)約30%的CHB患者合并肝脂肪變［3-4］。研究表明，NAFLD是影響CHB病情進(jìn)展及抗病毒治療應(yīng)答不佳的重要原因［5］，目前CHB抗病毒治療已有明確指南［6-7］，但對(duì)合并NAFLD患者如何治療尚無(wú)共識(shí)。因此，本文采用病例對(duì)照研究，對(duì)合并NAFLD的乙肝病毒e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）陽(yáng)性CHB患者應(yīng)用替諾福韋酯（tenofovir，TDF）抗病毒治療，并進(jìn)行臨床隨訪，分析NAFLD對(duì)CHB抗病毒療效影響，以期為此類患者抗病毒治療提供臨床思路和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究方案經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，連續(xù)選取2014年8月至2016年8月在我院感染科門診或住院接受診治的HBeAg陽(yáng)性CHB患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［6］，脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年版）》［8］，并同時(shí)符合下列入排標(biāo)準(zhǔn)患者共182例，其中單純CHB患者100例為對(duì)照組，均經(jīng)超聲證實(shí)不伴脂肪肝，男71例，女29例，平均年齡（48.7±11.2）歲；合并NAFLD患者82例為觀察組，男63例，女19例，平均年齡（50.3±13.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～ 75歲；（2）血清乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性，合并HBeAg陽(yáng)性≥6個(gè)月，HBV?DNA載量≥ 2 × 104IU/mL；（3）血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）≥ 2倍正常值上限且持續(xù)1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肝病，如肝癌、肝硬化、自身免疫性肝病、酒精及藥物性肝損傷；（2）合并其他類病毒感染，包括甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒感染；（3）腎功能不全，肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）＜ 60 mL/min；（4）應(yīng)用其他抗病毒藥物。所有患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者均應(yīng)用TDF抗病毒治療，TDF片［葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130589，規(guī)格：300 mg/片］300 mg/d，每日1次。在治療過(guò)程中，每個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)患者的Ccr，如果Ccr＜50 mL/min，TDF需隔日給藥1次［9］。本研究共進(jìn)行了48周臨床隨訪，在此期間未有患者出現(xiàn)Ccr＜50 mL/min，TDF均為每日給藥。

1.3 臨床隨訪 所有患者臨床隨訪48周。隨訪內(nèi)容為每個(gè)月監(jiān)測(cè)肝腎功能、血清HBeAg及HBV?DNA等指標(biāo)。隨訪方式為門診或住院，無(wú)失訪病例，隨訪率為100%。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)

1.4.1 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的人口學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有肝功能、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）標(biāo)志物HBeAg及HBV?DNA載量。評(píng)估肝功能的指標(biāo)包括ALT、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時(shí)間，采用7180型全自動(dòng)生化分析儀（日本Hitachi公司）檢測(cè)。HBeAg檢測(cè)采用Architect I2000SR型全自動(dòng)免疫分析儀（美國(guó)雅培公司）。HBV?DNA載量檢測(cè)采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）試劑盒，HBV?DNA檢測(cè)下限為2 log IU/mL（上海星耀醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司）。PCR應(yīng)用ABI9700型擴(kuò)增儀（美國(guó)Life technology公司），擴(kuò)增產(chǎn)物分析應(yīng)用ABI3100型DNA分析儀（美國(guó)Life technology公司）。上述指標(biāo)的檢測(cè)均由我院檢驗(yàn)科完成。

1.4.2 生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答 （1）生化學(xué)應(yīng)答：ALT復(fù)常，ALT復(fù)常標(biāo)準(zhǔn)為＜40 U/L，ALT復(fù)常率=該組ALT復(fù)?；颊呷藬?shù)/該組總?cè)藬?shù)；（2）病毒學(xué)應(yīng)答：HBV?DNA清除，即未檢測(cè)到HBV?DNA（HBV?DNA載量＜2 log IU/mL），HBV?DNA清除率=該組HBV?DNA轉(zhuǎn)陰患者人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)；（3）血清學(xué)應(yīng)答：HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)，即HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)，HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率=該組HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Kolmogorov?Smimov法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析；不滿足正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)分析組間差異。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組患者的累積ALT復(fù)常率、HBV?DNA清除率和HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率的比較采用Kaplan?Meier方法，采用Log?rank檢驗(yàn)分析組間差異。當(dāng)雙側(cè)P＜0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 兩組在性別、年齡構(gòu)成方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組肝功能指標(biāo)ALT、AST、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在HBV?DNA定量基線水平、HBeAg陽(yáng)性患者構(gòu)成方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者ALT復(fù)常率分析比較 觀察組患者ALT復(fù)常率在TDF抗病毒治療12、24、36及48周時(shí)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。通過(guò)Kaplan?Meier方法分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的ALT復(fù)常（P=0.003），見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristics of the two groups ±s

表1 兩組患者臨床基線資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristics of the two groups ±s

組別對(duì)照組觀察組統(tǒng)計(jì)值P值例數(shù)100 82年齡（歲）48.7±11.2 50.3±13.5 t=0.874 0.383男性［例（%）］71（71.0）63（76.8）χ2=0.788 0.375 HBV?DNA（log IU/mL）7.9±2.3 8.1±2.8 t=0.529 0.597 HBeAg陽(yáng)性［例（%）］95（95.0）76（92.7）χ2=0.426 0.514組別對(duì)照組觀察組統(tǒng)計(jì)值P值例數(shù)100 82 AST（U/L）104.5±29.8 109.8±30.4 t=0.672 0.503 ALT（U/L）97.8±26.4 104.5±31.2 t=0.847 0.398總膽紅素（μmol/L）54.8±9.7 53.1±10.2 t=2.404 0.017白蛋白（mmol/L）29.1±1.5 29.4±1.8 t=1.212 0.227凝血酶原時(shí)間（s）16.6±2.0 17.0±2.1 t=1.611 0.109

表2 兩組患者ALT復(fù)常率比較Tab.2 Comparison of ALT normalization rates between the two groups 例（%）

圖1 TDF抗病毒治療兩組患者累積ALT復(fù)常率分析Fig.1 Cumulative probability of ALT normalization during TDF therapy

2.3 兩組患者HBV?DNA清除率分析比較 觀察組患者HBV?DNA清除率在TDF抗病毒治療12和24周時(shí)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在36和48周時(shí)兩組間HBV?DNA清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。通過(guò)Kaplan?Meier方法分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的HBV?DNA清除（P=0.037），見(jiàn)圖2。

表3 兩組患者HBV?DNA清除率比較Tab.3 Comparison of HBV?DNA clearance rates between the two groups 例（%）

圖2 TDF抗病毒治療兩組患者HBV?DNA累積清除率分析Fig.2 Cumulative probability of HBV?DNA clearance during TDF therapy

2.4 兩組患者HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率分析比較 觀察組患者HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率在TDF抗病毒治療12和24周時(shí)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在36和48周時(shí)兩組間HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。通過(guò)Kaplan?Meier方法分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的HBeAg血清陰轉(zhuǎn)（P=0.047），見(jiàn)圖3。

表4 兩組患者HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率比較Tab.4 Comparison of HBeAg seroconversion rates between the two groups 例（%）

圖3 TDF抗病毒治療兩組患者累積HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率分析Fig.3 Cumulative probability of HBeAg seroconversion during TDF therapy

3 討論

最大限度的抗病毒治療是CHB治療的關(guān)鍵，可有效延緩病情進(jìn)展，提高CHB患者生存質(zhì)量［6］。然而CHB合并NAFLD時(shí)，肝細(xì)胞脂肪變性可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積，并影響抗病毒藥物藥效發(fā)揮［10-11］。隨著臨床上CHB合并NAFLD患者日趨增多，對(duì)于此類患者如何進(jìn)行抗病毒治療，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，指南尚未予以明確，是臨床亟待解決的問(wèn)題。TDF作為新型的核苷酸類藥物（nucleotide analogs，NAs），能快速持久地抑制HBV復(fù)制，且耐藥率極低，安全性高，在CHB的治療中具有獨(dú)特的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)［12］。因此本研究選用TDF對(duì)CHB合并NAFLD患者進(jìn)行抗病毒治療，觀察其抗病毒療效，分析NAFLD對(duì)CHB抗病毒應(yīng)答影響。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TDF治療12和24周時(shí)，觀察組ALT復(fù)常率、HBV?DNA清除率及HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明NAFLD可影響CHB患者抗病毒治療的生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答，與JIN等［13］研究結(jié)果相符。王艷玲等［14］及CEYLAN等［15］研究亦指出，NAFLD是CHB患者應(yīng)用NAs抗病毒治療療效的不利因素。NAFLD降低CHB抗病毒療效的原因可能為：（1）肝細(xì)胞脂肪變可誘導(dǎo)自然殺傷T淋巴細(xì)胞活化，并使其功能紊亂，阻礙HBV清除，并加劇肝組織炎癥、免疫耐受及纖維化［16］；（2）NAFLD患者體內(nèi)特定Toll樣受體水平異常，非特異性免疫應(yīng)答強(qiáng)度下降，影響HBV清除［10］；（3）大量脂肪沉積于肝細(xì)胞導(dǎo)致肝組織正常結(jié)構(gòu)扭曲，減少了NAs與含HBV的肝細(xì)胞膜的接觸面積，且影響細(xì)胞色素P450酶活性，降低了NAs的生物利用度［17-19］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)應(yīng)用TDF抗病毒治療至36和48周時(shí)，觀察組HBV?DNA清除率和HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率雖仍低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)合Kaplan?Meier分析顯示的對(duì)照組患者HBV?DNA清除和HBeAg血清陰轉(zhuǎn)均顯著早于觀察組（P＜0.05），表明延長(zhǎng)TDF抗病毒治療療程可減小NAFLD對(duì)CHB抗病毒療效不利的影響。而在應(yīng)用TDF治療至48周時(shí)，觀察組ALT復(fù)常率仍顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)合Kaplan?Meier分析顯示的對(duì)照組患者ALT復(fù)常顯著早于觀察組（P＜0.05），提示NAFLD是CHB患者抗病毒治療基礎(chǔ)上獲得病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答，但生化學(xué)應(yīng)答不佳的重要原因，與SETO等［5］研究結(jié)論相一致。臨床上對(duì)于CHB合并NAFLD的患者，應(yīng)在抗病毒治療的同時(shí)對(duì)NAFLD進(jìn)行同步治療，以最大限度地提高生化學(xué)應(yīng)答和抗病毒療效［20］。

綜上所述，本研究表明NAFLD既可影響HBeAg陽(yáng)性CHB患者應(yīng)用TDF抗病毒治療的生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答，又是CHB患者抗病毒治療基礎(chǔ)上獲得病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答，但生化學(xué)應(yīng)答不佳的重要原因，延長(zhǎng)TDF治療療程有助于提高此類患者的抗病毒療效，并應(yīng)在抗病毒治療同時(shí)對(duì)NAFLD進(jìn)行同步治療。本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)論需經(jīng)多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)，但本研究結(jié)果對(duì)CHB合并NAFLD患者如何進(jìn)行抗病毒治療仍然具有臨床指導(dǎo)意義。

［1］ ZAMPINO R，BOEMIO A，SAGNELLI C，et al.Hepatitis B vi?rus burden in developing countries［J］.World J Gastroenterol，2015，21（42）：11941?11953.

［2］ SCHWEITZER A，HORN J，MIKOLAJCZYK R T，et al.Esti?mations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus in?fection：a systematic review of data published between 1965 and 2013［J］.Lancet，2015，386（10003）：1546?1555.

［3］ NASSIR F，RECTOR R S，HAMMOUD G M，et al.Pathogene?sis and Prevention of Hepatic Steatosis［J］.Gastroenterol Hepa?tol，2015，11（3）：167?175.

［4］ BEN S T A，KSIAA M，SOUGUIR A，et al.Hepatic steatosis in chronic hepatitis B：prevalence，risk factors，and impact on fibrosis and therapeutic response［J］.Tunis Med，2013，91（7）：431?434.

［5］ SETO W K，YUEN M F.Nonalcoholic fatty liver disease in Asia：emerging perspectives［J］.J Gastroenterol，2017，52（2）：164?174.

［6］ 王貴強(qiáng)，王福生，成軍，等.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）［J］.中國(guó)肝臟病雜志（電子版），2015，19（3）：1941?1960.

［7］ SARIN S K，KUMAR M，LAU G K，et al.Asian?Pacific clini?cal practice guidelines on the management of hepatitis B：a 2015 update［J］.Hepatol Int，2016，10（1）：1?98.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（3）：18?20.

［9］ 劉學(xué)文，朱京安.替諾福韋酯治療慢性HBV感染臨床應(yīng)用專家共識(shí)［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2015（4）：120?126.

［10］ ZHANG R N，PAN Q，ZHANG Z，et al.Saturated fatty acid inhibits viral replication in chronic hepatitis B virus infection with nonalcoholic fatty liver disease by Toll?like receptor 4?me?diated innate immune response［J］.Hepat Mon，2015，15（5）：e27909?e27909.

［11］ IDILMAN I S，OZDENIZ I，KARCAALTINCABA M.Hepatic steatosis：etiology，patterns，and quantification［J］.Semin Ul?trasound CT MR，2016，37（6）：501?510.

［12］ KANG L，PAN J，WU J，et al.Anti?HBV drugs：progress，un?met needs，and new hope［J］.Viruses，2015，7（9）：4960?4977.

［13］ JIN X，CHEN Y P，YANG Y D，et al.Association between he?patic steatosis and entecavir treatment failure in Chinese pa?tients with chronic hepatitis B［J］.PLoS One，2012，7（3）：e34198?e34198.

［14］王艷玲，張冰，李炳慶.脂肪肝對(duì)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者應(yīng)用阿德福韋酯抗病毒療效的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（7）：1079?1081.

［15］ CEYLAN B，ARSLAN F，BATIREL A，et al.Impact of fatty liver on hepatitis B virus replication and virologic response to te?nofovir and entecavir［J］.Turk J Gastroenterol，2016，27（1）：42?46.

［16］ WU L，PAREKH V V，GABRIEL C L，et al.Activation of in?variant natural killer T cells by lipid excess promotes tissue in?flammation，insulin resistance，and hepatic steatosis in obese mice［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2012，109（19）：e1143?e1152.

［17］ POORTAHMASEBI V，ALAVIAN S M，KEYVANI H，et al.Hepatic steatosis：prevalence and host/viral risk factors in Irani?an patients with chronic hepatitis B infection［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（9）：3879?3884.

［18］ CHAN A W H，WONG G L H，WONG V W S.Impact of non?alcoholic fatty liver disease on chronic hepatitis B infection［J］.Curr Hepatol Rep，2017（1）：1?8.

［19］ KONZACK A，JAKUPOVIC M，KUBAICHUK K，et al.Mito?chondrial dysfunction due to lack of manganese superoxide dis?mutase promotes hepatocarcinogenesis［J］.Antioxid Redox Sig?nal，2015，23（14）：1059?1075.

［20］ CHATTERJEE R，MITRA A.An overview of effective thera?pies and recent advances in biomarkers for chronic liver diseas?es and associated liver cancer ［J］.Int Immunopharmacol，2015，24（2）：335?345.