張繼孔，丁鵬

1.山東中醫(yī)藥大學 理工學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 信息中心，山東 濟南 250000

引言

家庭醫(yī)生又稱全科醫(yī)生，是醫(yī)療衛(wèi)生體系金字塔中的基礎，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的中流砥柱，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中處于舉足輕重的地位[1]。它以服務基層醫(yī)療保健為宗旨，根據(jù)基層居民的身體健康狀況，為廣大人民群眾提供針對性的預防保健措施，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，解決廣大居民在看病難、看病貴等就診上的問題，提高居民生活質(zhì)量，滿足人們對醫(yī)療保障服務日益增長的需求，為建設個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系奠定基礎[2]。而我國家庭醫(yī)生管理模式，就是響應國家政策，根據(jù)地區(qū)的不同，通過構建適合該地區(qū)的管理模式，建立“居民一全科醫(yī)生簽約協(xié)議”，實行一人簽約，團隊服務”的服務原則，進一步明確和落實家庭醫(yī)生的工作性質(zhì)，從而實現(xiàn)從“點到面”變?yōu)椤包c對點”的社區(qū)和家庭醫(yī)療管理新模式[3-4]。

1 國內(nèi)家庭醫(yī)生管理模式

1.1 微醫(yī)

微醫(yī)作為移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務健康管理平臺的代表，總體由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、家庭醫(yī)生健康管理服務平臺以及健康收費等構成。

它可以為基層群眾提供相關的健康指導，進而解決基層群眾對健康問題的困擾，滿足人們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療信息的需求[5]。并且它提供了家庭醫(yī)生簽約服務平臺，可以實現(xiàn)以家庭為單位健康信息的實時管理，是實現(xiàn)分級診療的重要手段。進而將被動醫(yī)療變?yōu)橹鲃咏】?，助力于大眾健康的實現(xiàn)。

微醫(yī)通過構建IFOC模式（圖1），此模式堅持以人為中心、信息化技術為支撐、人工智能為手段的智慧健康護理家庭醫(yī)生協(xié)同一體化服務，這種新型管理模式是以轄區(qū)內(nèi)常駐居民與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生共同簽訂協(xié)議后，圍繞居民與家庭對健康的需求來組織協(xié)同各服務機構共同完成。以人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、電子數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)為支撐，為簽約的社區(qū)居民提供防病醫(yī)病、康復理療、健康咨詢、健康回訪、自理評估等協(xié)同一體化的管理模式[6]。實現(xiàn)合適的人在合適的時間、合適的地點、解決合適的問題，從而優(yōu)化醫(yī)療及社會資源為居民服務，使簽約居民獲得高效、持續(xù)、低成本、高質(zhì)量、個性化服務。

圖1 智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式（IFOC模式）

1.2 中醫(yī)館云平臺

中醫(yī)館健康信息平臺（圖2），將提供統(tǒng)一的中醫(yī)電子病歷、辨證論治、中醫(yī)藥知識庫、遠程會診、遠程教育、中醫(yī)治未病系統(tǒng)等9大模塊，通過對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)的實施匯總、整理和分析，為業(yè)務監(jiān)管提供支撐，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)有信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、資源共享，實現(xiàn)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中醫(yī)藥服務能力和水平的提高，不僅僅在西醫(yī)方面有所指導，更應發(fā)揚我國傳統(tǒng)醫(yī)學（中醫(yī)文化），不斷滿足基層人民群眾日益增長的中醫(yī)藥方面的要求[7]。

圖2 中醫(yī)館信息健康云平臺運行模式圖

1.3 愛丁醫(yī)生

愛丁醫(yī)生推行“O+O”模式整合服務機構，實現(xiàn)足不出戶就可解決醫(yī)療問題。它主要使用手機APP進行日常生活的管理和指導。該應用主要任務是用手機APP幫助育齡女性進行孕期準備。該應用著眼于用戶的備孕需求，運用獨特的算法模擬臨床醫(yī)生對備孕用戶提供移動式醫(yī)療服務，主要包括對備孕期青年人做風險評估、健康狀況以及疾病影響因素、體檢提醒和生活方式的改進等建議，引領用戶正確的調(diào)整身心狀況以達最佳備孕狀態(tài)[8]。

2 國外醫(yī)療信息化家庭醫(yī)生管理模式

2.1 美國管理模式

美國作為較早開始區(qū)域信息化醫(yī)療衛(wèi)生建設的國家，初始就重視基層醫(yī)療信息的管理，首先提出社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)的概念，該理論的所有權是獨立的、分開的、能夠在不同的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行數(shù)據(jù)的共享，但在運行期間存在著一系列問題，站在未來發(fā)展的角度上不利于社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)對全民的覆蓋[9]。為解決這種局面的進一步發(fā)展，美國衛(wèi)生部在第一代區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)（RHIO）的基礎上構建了第二代RHIO，為實現(xiàn)全民健康檔案的構建堅定了堅實的基礎。2015年奧巴馬在經(jīng)濟建設相關政策中投資進行HIE建設[10]。目前美國已有70多個RHIO已進入運營階段。其中進展最成功的為印第安納州，其組建形式有公立醫(yī)院、相關科研機構、公共衛(wèi)生服務機構以及經(jīng)濟發(fā)展組織的多家機構參與。其中有5家大型地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)參與：Clarian Health Partners（由16家醫(yī)院組成）、以印第安納波利斯為中心的Community Health Network（包括5家社區(qū)醫(yī)院和70多個治療網(wǎng)點）、St. Francis Hospital and Health Centers（包括分布在4個縣的4家醫(yī)院）、Health and Hospital Corporation of Marion County、St. Vincent Health。此種“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的信息化建設是在面對美國醫(yī)療信息過于龐雜，信息共享不通順，無法實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構的互聯(lián)互通建立起來的。切實加強信息化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有利于實現(xiàn)資源的合理配置，解決我國由于時間、空間、地域等因素帶來的資源分配不均的問題[11-12]。

2.2 加拿大管理模式

加拿大在信息化醫(yī)療衛(wèi)生服務建設中施行“優(yōu)化服務”和“電子醫(yī)療檔案”的雙戰(zhàn)略模式，特別是加強了公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)和居民健康管理信息系統(tǒng)上的實施力度，完善了健康公民的基本醫(yī)療信息系統(tǒng)，充分改善加拿大國民醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量水平。

為建立符合國家政策要求的電子信息系統(tǒng)，進一步提高醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療事故差錯， 提高公眾健康水平；降低患者風險等級，使基層群眾得到普遍的醫(yī)療衛(wèi)生服務，再一次提高醫(yī)療衛(wèi)生機構的治療效率，對此加拿大進行區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的構建，構建全國范圍的電子健康信息系統(tǒng)[13]。與此同時成立了非盈利的Health Infoway公司，制定全國統(tǒng)一的電子健康信息服務系統(tǒng)，并負責信息化醫(yī)療建設的實施，以及建設相統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生信息共享的交換標準形式。通過不斷完善發(fā)展的電子健康信息系統(tǒng)，將公民的醫(yī)療信息實時快捷的發(fā)送至醫(yī)護人員的手中，充分發(fā)揮其醫(yī)療價值，完成跨地域的醫(yī)療信息互聯(lián)互通，進一步提高公民就診的質(zhì)量水平。

2.3 英國管理模式

世界上第一位開始推行全民醫(yī)療保障的國家——英國，它是接受福利經(jīng)濟學的代表國家，實行全民公費醫(yī)療衛(wèi)生保健體系（National Health Service，NHS），充分體現(xiàn)了英國獨特的一站式醫(yī)療保障結構[14]。其中NHS保障體系由初級醫(yī)療衛(wèi)生服務、二級以及三級醫(yī)療衛(wèi)生保障3個層次構成。NHS的初級衛(wèi)生醫(yī)療保健機構是以家庭居住地為中心的診所和社區(qū)家庭醫(yī)生為主體，是構建國家醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要組成部分，其中包括醫(yī)療宣傳、康復中心以及臨終關懷等綜合性衛(wèi)生服務機構[15]。二級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為本地公立醫(yī)院，主要負責高危、急診、重癥和手術治療，是綜合性醫(yī)院。三級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為指定教學醫(yī)院，其主要任務是用來對重大疑難疾病進行救治為主的醫(yī)院。為滿足全體公民、患者、醫(yī)護人員對醫(yī)療保障的要求，在NHS體系的基礎上，響應英國衛(wèi)生部于2012年發(fā)布的《信息的力量：讓所有人獲取所需要的衛(wèi)生保健信息》要求，構建一套以國家為基礎的大數(shù)據(jù)醫(yī)療背景下醫(yī)療信息資源收集再利用的技術路線，完成三級診療機構的互聯(lián)互通，進而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)的共享性，充分調(diào)動經(jīng)驗數(shù)據(jù)和居民健康數(shù)據(jù)的收集與利用，提高信息化市場中數(shù)據(jù)的開放量，切實提高公民高效、便捷的就診水平。

2.4 澳大利亞管理模式

澳大利亞實行國民醫(yī)療照顧制度，實現(xiàn)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。其醫(yī)療體制呈現(xiàn)多元化的特點，按照服務等級進行劃分，社區(qū)衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生診所構成初級衛(wèi)生保障服務的提供者，對居民實行首診治療，如需轉診，必須由全科醫(yī)生開具轉診證明方可轉診治療。澳大利亞的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務內(nèi)容相當廣泛，包括老年人自理能力評估、兒童醫(yī)療保健指導、產(chǎn)前檢查、精神疾病防控中心、老年人慢性病管理等，同時也提供預防保健、健康咨詢、康復理療等服務，充分體現(xiàn)了其“以人為本”的服務理念。澳大利亞具有完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，記錄了國民所有的健康診療信息并對其分類管理，對于術后及慢性疾病患者便于跟蹤隨訪，充分改善國民對醫(yī)療健康的需求[16]。

3 對我國“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生管理模式建設的啟示

3.1 加強政府對醫(yī)療信息化建設的干預

事實驗證，不論哪個國家在進行信息化醫(yī)療體系建設時，都需要國家政府的支持與干預。根據(jù)我國的基本國情建立符合中國國情的衛(wèi)生監(jiān)督管理機制，為促進我國基層醫(yī)療信息化建設起到推波助瀾的作用[17]。

3.2 建立以人為本的居民簽約服務機制

為實現(xiàn)全民化醫(yī)療體系建設，搭建互聯(lián)網(wǎng)信息化醫(yī)療衛(wèi)生體系迫在眉睫，而建立以人為本的居民簽約服務機制是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，也是實現(xiàn)全民化醫(yī)療的基礎[18-20]。以家庭為單位、家庭醫(yī)生為主體的診療模式，不僅能夠完成“一人一檔（居民健康檔案）”的目標，而且還可根據(jù)居民的個體化要求提供有針對性一對一的醫(yī)療衛(wèi)生診療服務模式?？v觀國外的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系也是通過構建以全科醫(yī)生為主體，通過利用公民的簽約服務制度提供全程健康管理模式，是實現(xiàn)分級診療的主要舉措之一[21-23]。因此我國在構建居民簽約服務體系的同時，不僅可以推動分級診療的順利開展，還能實現(xiàn)對有限衛(wèi)生資源的合理利用，為完成我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革做出重要貢獻[24]。

3.3 建立區(qū)域衛(wèi)生信息化醫(yī)療體系轉變傳統(tǒng)就醫(yī)方式

目前我們已經(jīng)進入信息化時代，面對“大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等信息化技術的迅猛發(fā)展”，且我國在十八屆五中全會中對“構建健康中國”的提出，標志著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展，逐步實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的信息化革命。對此通過建立區(qū)域衛(wèi)生信息化醫(yī)療體系改革，實現(xiàn)滿足群眾對健康醫(yī)療的需求，解決在傳統(tǒng)診療上存在的問題，逐步提高我國你基層醫(yī)療醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，建設健康綠色中國。

3.4 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設

國外以全科醫(yī)生為主體，對全科醫(yī)生的資質(zhì)考核非常嚴格，作為家庭醫(yī)生的全科醫(yī)生不僅需要全面綜合的醫(yī)學理論知識，還要有相應的臨床實踐技能和正確的人生觀、價值觀。而我國面臨基層醫(yī)療技術人員的短缺，更加需要大力培養(yǎng)專業(yè)技術人才，逐步打造一支適合我國醫(yī)療衛(wèi)生要求的高素質(zhì)醫(yī)療隊伍，加強醫(yī)生與居民的相互交流，培養(yǎng)居民對責任醫(yī)生的信任度與友好度，為改善我國醫(yī)療就診環(huán)境做出貢獻[25]。

4 總結與展望

總體來說，西方社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)構建較早，尤其以美國、英國等發(fā)達國家相比較，我國還處于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展階段[26]。自2009年《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的推行，要求將家庭醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式的主體，逐步推進家庭醫(yī)生首診治療和雙向轉診制度，為實現(xiàn)分級診療鑒定了基礎并提出確切的意見[27]。于2016年轉發(fā)《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中，國家鼓勵各地區(qū)根據(jù)自身綜合情況（經(jīng)濟、文化等）推動醫(yī)療改革向縱深發(fā)展的戰(zhàn)略。縱觀全局，國家對于基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革越發(fā)重視，尤其是為解決我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置、推進基本公共衛(wèi)生服務均等化建設，分級診療已處于醫(yī)改舉足輕重的地位[28]。而隨著互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療融合的進一步加深，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”必將成為推動分級診療成功實施的技術保障[29]。在此過程中，應將家庭醫(yī)生智能化，將醫(yī)療聯(lián)合體和家庭醫(yī)生簽約服務作為重點，加快推進分級診療制度的建設。首當其沖的就是利用信息化、數(shù)字化技術推進家庭醫(yī)生智能化建設。 與此不同的是，西方國家一直實行個性化上門服務的私人醫(yī)生制度，而我國的家庭醫(yī)生則是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生為主[30]。為實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療的順利進行，就要切實轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務管理模式、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設、開展家庭醫(yī)生簽約服務模式、增強醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，是促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，為順利開展分級診療做出重要保證[31]。

“互聯(lián)網(wǎng)+”的迅速發(fā)展為家庭醫(yī)生信息化建設開辟了一條嶄新的道路。以“微醫(yī)”“社區(qū)580”“愛為家”為代表的移動醫(yī)療平臺嘗試構建家庭醫(yī)生新模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生的新型醫(yī)療模式讓患者能夠隨時隨地進行健康咨詢，使患者對疾病的控制做到“大事化小，小事化了”。通過建立“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生管理服務模式，利用家庭醫(yī)生臨床咨詢服務幫助缺乏醫(yī)學知識的基層群眾選擇合理的就診機構， 并獲得持續(xù)、有效的健康指導[32]。

而我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著諸多因素，各類標準不夠統(tǒng)一，醫(yī)護資源缺乏、高素質(zhì)人才良莠不齊，特別是“互聯(lián)網(wǎng)”技術專業(yè)人才的缺乏，嚴重制約我國家庭醫(yī)生信息化管理模式的發(fā)展進程。而綜合性醫(yī)院的超負荷運行，沒有足夠的能力將本院的醫(yī)療人力資源進行共享。因此大力培養(yǎng)專業(yè)人才和技術人員是提高我國醫(yī)療技術水平的重要保障。隨著“互聯(lián)網(wǎng)”技術的迅猛發(fā)展，構建“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生診療系統(tǒng)以及醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享平臺，可將全民醫(yī)療信息進行分類管理，并利用醫(yī)療信息的互聯(lián)互通技術完成對居民醫(yī)療信息的實時共享，再利用遠程會診與遠程咨詢技術與醫(yī)療專家進行實時交流與咨詢。切實改善我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理的狀態(tài)[33-35]。相信在國家和政府的支持下，通過各方努力，“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生管理模式將日趨完善，為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

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