楊海棠，楊磊，楊凱歌

漯河市中醫(yī)院急診科，河南 漯河462000

原發(fā)性肝癌（primary live cancer，PLC）是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。PLC主要源于肝細(xì)胞，其病死率居所有惡性腫瘤的第2位[2]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全世界約有50%的PLC患者在中國(guó)，且其數(shù)量日漸增多[3]。傳統(tǒng)上多采用肝切除術(shù)治療PLC，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)慢。近年來，射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）以其療效好、創(chuàng)傷小、安全可靠等優(yōu)勢(shì)已逐漸應(yīng)用于臨床[4]。研究證明，腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasound，Lap US）輔助RFA不僅能夠有效探查病灶，還可以實(shí)時(shí)監(jiān)控RFA，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究探討Lap US輔助RFA治療PLC的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年6月至2016年5月于漯河市中醫(yī)院接受RFA治療的PLC患者138例，其中男88例，女50例；年齡40～71歲，平均（56.64±5.49）歲。所有患者均依據(jù)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果診斷為PLC。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；②KPS評(píng)分＞70分；③病灶數(shù)目≤3個(gè)；④單發(fā)病灶直徑＜5.0 cm；⑤符合RFA相關(guān)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤的患者；②肝靜脈主干、肝靜脈二級(jí)分支及門靜脈已被病灶侵犯的患者；③合并凝血功能障礙的患者；④病灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑤合并其他重大臟器功能障礙的患者；⑥妊娠期或哺乳期患者。所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。將138例PLC患者根據(jù)醫(yī)生介紹、患者自愿的原則分為L(zhǎng)ap US組（n=70）與對(duì)照組（n=68），兩組患者的年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)、病灶數(shù)目、KPS評(píng)分、病灶直徑、甲胎蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

1.2.1 Lap US組Lap US組患者接受Lap US輔助RFA治療。儀器：S-1500射頻治療儀（邁德醫(yī)療科技上海有限公司），A50000A型電子腹腔鏡（日本Olympus公司），ⅠU22型彩色超聲診斷儀（荷蘭Philips公司）。方法：患者取平臥位，全麻后常規(guī)建立氣腹，維持氣腹壓力在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，將腹腔鏡置入，準(zhǔn)確探查病灶部位及數(shù)量。依據(jù)病灶位置置入彩色超聲診斷儀，探查病灶與周圍膽管及血管間的關(guān)系，依據(jù)病灶情況選擇適當(dāng)?shù)纳漕l針型號(hào)。于超聲下穿刺活檢，并將樣本送病理檢查。直視下經(jīng)皮穿刺，于超聲下將射頻針刺入病灶內(nèi)部，將射頻針打開，再行超聲檢查，確認(rèn)無誤后行RFA治療。治療過程中采用Lap US全程實(shí)時(shí)觀察病灶及周圍組織的變化情況。對(duì)于直徑＜3 cm的病灶，行單次RFA治療；對(duì)于直徑為3～5 cm的病灶，行多點(diǎn)穿刺交叉RFA治療。待病灶固化后將射頻針退出。術(shù)中必要時(shí)將肝周韌帶游離或置入多葉暴露鉗，避免灼傷周圍臟器。術(shù)后常規(guī)處理。1.2.2對(duì)照組 對(duì)照組患者接受肝切除術(shù)治療?；颊呷?，術(shù)中超聲定位病灶，游離肝周韌帶，觀察病灶與入肝血流間的關(guān)系，阻斷入肝血流后切除病灶。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較術(shù)前及術(shù)后2周患者的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、內(nèi)皮細(xì)胞抑制素（endostatin，E）、E-鈣黏蛋白（E-cadherin，EC）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）水平，細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（cytokine induced killer，CⅠK）細(xì)胞、自然殺傷（natural killer cell，NK）細(xì)胞及T、Th、Ts等T淋巴細(xì)胞水平，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、可溶性白細(xì)胞介素-2受體（soluble interleukin-2 receptor，sⅠL-2R）等腫瘤細(xì)胞分泌因子水平；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；1年和3年生存率。放射免疫法檢測(cè)AFP、TGF-β水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELⅠSA）檢測(cè)EC、E、VEGF、sⅠL-2R水平；流式細(xì)胞儀檢測(cè)CⅠK細(xì)胞、NK細(xì)胞及T、Th、Ts等T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。嚴(yán)格依據(jù)試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VEGF、 E、EC、AFP水平的比較

術(shù)前兩組患者的 VEGF、E、EC、AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周兩組患者的VEGF、E、EC、AFP水平均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2周Lap US組患者的VEGF、E、EC、AFP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

2.2 CIK、NK、 T、Th、Ts細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較

術(shù)前兩組患者的CⅠK、NK、T、Th、Ts細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周兩組患者的CⅠK、NK、T、Th細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前增加，Ts細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2周Lap US組患者的CⅠK、NK、T、Th細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯多于對(duì)照組，Ts細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

2.3 TGF- β、sIL- 2 R水平的比較

術(shù)前兩組患者的TGF-β、sⅠL-2R水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周兩組患者的TGF-β、sⅠL-2R水平均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2周Lap US組患者的TGF-β、sⅠL-2R水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后，Lap US組中3例患者出現(xiàn)少量胸腔積液，未經(jīng)特殊處理胸腔積液自行吸收；對(duì)照組中10例患者出現(xiàn)中度胸腔積液，6例患者出現(xiàn)膽漏，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。Lap US組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%（3/70），明顯低于對(duì)照組的23.53%（16/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.759，P=0.001）。

2.5 1年和 3年生存率的比較

Lap US組患者的1年生存率為87.1%（61/70），高于對(duì)照組的69.1%（47/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.587，P=0.010）；Lap US組患者的3年生存率為71.4%（50/70），高于對(duì)照組的54.4%（37/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.287，P=0.038）。

3 討論

研究表明，RFA治療PLC不僅可導(dǎo)致病灶凝固性壞死，抑制病灶血管生成，還可提高PLC的免疫原性，改善患者的抗腫瘤免疫力，且具有肝功能損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6]。但由于術(shù)中觸覺缺失及無法直視等問題的存在，RFA的適用范圍仍然相對(duì)狹窄[7]。Lap US集中了腹腔鏡及術(shù)中超聲的優(yōu)勢(shì)，解決了術(shù)中觸覺缺失及不可直視的難題，為RFA的臨床應(yīng)用創(chuàng)造了條件[8]。目前，Lap US輔助RFA已成為非外科治療小病灶PLC的首選方法[9]。

在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，機(jī)體的免疫功能發(fā)揮重要作用，患者的免疫狀態(tài)是否正常對(duì)腫瘤細(xì)胞的生存起著決定性作用。資料顯示，無論是保守治療還是外科治療均難以徹底清除腫瘤細(xì)胞，治療的結(jié)果只能減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，治療后患者的抗腫瘤免疫力直接決定了殘存腫瘤細(xì)胞能否發(fā)展成為新病灶[10]。研究證明，抗腫瘤免疫主要為T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫[11]。研究發(fā)現(xiàn)，盡管細(xì)胞免疫對(duì)腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的抑制作用，但腫瘤依然能夠發(fā)生與發(fā)展，究其原因，主要是由于腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞免疫具有較強(qiáng)的抑制作用[12]，而這種抑制作用正是腫瘤細(xì)胞生存的基礎(chǔ)。研究證明，多數(shù)PLC患者存在不同程度的細(xì)胞免疫抑制，其主要表現(xiàn)為抗原呈遞功能明顯降低，Ts增多，Th減少，殺傷性腫瘤免疫因子的活性減弱或缺失[13]。袁艷紅[14]采用Lap US引導(dǎo)下RFA治療PLC，治療前患者的 TGF-β、sⅠL-2R 水平均高于正常值，CⅠK、NK、T、Th、Ts細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于正常值，提示患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞分泌因子占據(jù)優(yōu)勢(shì)。本研究中，術(shù)后2周Lap US組患者的CⅠK、NK、T、Th細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯多于對(duì)照組，Ts細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯少于對(duì)照組，提示Lap US輔助RFA治療PLC可有效緩解患者免疫系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)機(jī)體免疫功能的修復(fù)。

除機(jī)體免疫功能對(duì)腫瘤具有較大的影響外，腫瘤細(xì)胞的生存與發(fā)展還與多種因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖與VEGF和E直接相關(guān)[15]。VEGF能夠與血管及淋巴管內(nèi)的受體結(jié)合，促進(jìn)新生血管及淋巴管形成，并提高血管及淋巴管的通透性，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖及轉(zhuǎn)移[16]。此外，VEGF還可通過與E相互拮抗促進(jìn)新生血管形成[17]。在腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移過程中，EC具有重要作用[18]，AFP為診斷PLC的重要指標(biāo)[19]。

表2 兩組患者VEGF、 E、EC、AFP水平的比較（ng/ml，±s）

表2 兩組患者VEGF、 E、EC、AFP水平的比較（ng/ml，±s）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

組別Lap US組（n=70）對(duì)照組（n=68）t值P值VEGF術(shù)前411.25±41.23 415.35±41.43 0.583＞0.05 E術(shù)后2周232.67±22.54*346.24±34.46*22.976＜0.01術(shù)前48.34±5.12 48.45±5.35 0.123＞0.05術(shù)后2周32.78±3.93*40.85±4.21*11.644＜0.01 EC術(shù)前2624.46±255.64 2632.76±261.23 0.189＞0.05術(shù)后2周1732.81±176.23*2321.56±231.45*16.843＜0.01 AFP術(shù)前622.23±61.36 620.12±63.18 0.199＞0.05術(shù)后2周52.54±5.27*145.36±13.93*52.051＜0.01

表3 兩組患者ⅠCK、NK、 T、Th、Ts細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較（×10 9，±s）

表3 兩組患者ⅠCK、NK、 T、Th、Ts細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較（×10 9，±s）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

組別Lap US組（n=70）對(duì)照組（n=68）t值P值CⅠK細(xì)胞術(shù)前3.32±0.38 3.29±0.36 0.476＞0.05術(shù)后2周5.63±0.78*4.49±0.53*10.014＜0.01 NK細(xì)胞術(shù)前17.97±1.92 17.99±1.95 0.061＞0.05術(shù)后2周22.62±2.73*19.65±2.05*7.211＜0.01 T細(xì)胞術(shù)前49.86±5.06 49.79±5.04 0.081＞0.05術(shù)后2周63.74±6.59*55.76±5.36*7.791＜0.01 Th細(xì)胞術(shù)前21.97±2.53 21.84±2.48 0.305＞0.05術(shù)后2周25.85±2.75*23.42±2.41*5.514＜0.01 Ts細(xì)胞術(shù)前25.82±2.74 25.79±2.72 0.065＞0.05術(shù)后2周20.16±2.04*23.06±2.11*8.209＜0.01

表4 兩組患者TGF-β 、ⅠsL- 2 R水平的比較（μg/L，±s）

表4 兩組患者TGF-β 、ⅠsL- 2 R水平的比較（μg/L，±s）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

組別Lap US組（n=70）對(duì)照組（n=68）t值P值TGF-β術(shù)前78.65±7.65 78.97±7.70 0.245＞0.05術(shù)后2周55.84±5.75*66.93±6.78*10.374＜0.01 sⅠL-2R術(shù)前231.87±23.10 235.47±23.37 0.910＞0.05術(shù)后2周164.95±16.63*195.84±19.85*9.921＜0.01

本研究中，術(shù)后2周兩組患者的VEGF、E、EC、AFP水平均較術(shù)前降低（P＜0.05），且Lap US組患者的VEGF、E、EC、AFP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），提示Lap US輔助RFA治療PLC可較為徹底地清除腫瘤細(xì)胞。本研究中，Lap US組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），1年和3年生存率均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示Lap US輔助RFA治療PLC較肝切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與肝切除術(shù)治療PLC比較，Lap US輔助RFA治療PLC的創(chuàng)傷小，可快速糾正機(jī)體細(xì)胞免疫失衡，促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)，且術(shù)后生存率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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