王柯靜，陳琳（重慶市婦幼保健院藥劑科，重慶401147）

利巴韋林屬于核苷類抗病毒藥，國(guó)際公認(rèn)的適應(yīng)癥僅包括病毒性出血熱，以及與干擾素α2b聯(lián)合治療丙肝[1-5]。在《世衛(wèi)組織兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》第6版[6]中，利巴韋林用于兒童唯一的適應(yīng)證為病毒性出血熱。但原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證包括“呼吸道合胞病毒（RSV）引起的病毒性肺炎與支氣管炎，病毒性上呼吸道感染，流行性感冒以及局部皰疹病毒感染”等，此外利巴韋林在我國(guó)還廣泛用于兒童的手足口病、腹瀉、腮腺炎、皰疹性咽峽炎等多種病毒感染性疾病。

利巴韋林具有明確的遺傳毒性、生殖毒性、致癌性和心血管毒性[2，7]，美國(guó)FDA對(duì)其的妊娠分級(jí)為X級(jí)，即妊娠期和哺乳期禁用，但抗病毒藥目前缺少相應(yīng)的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。利巴韋林在兒科使用多年，其廣譜抗病毒作用在醫(yī)師和患者的認(rèn)識(shí)中根深蒂固，而其潛在的藥物毒副作用卻未能廣為人知。在醫(yī)院中，通過普通的處方點(diǎn)評(píng)難以轉(zhuǎn)變醫(yī)師長(zhǎng)期的用藥習(xí)慣，為此筆者采用PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)管理方法[8]，對(duì)利巴韋林在我院兒科門診的合理使用進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)管理，同時(shí)也為臨床藥師拓展合理用藥管理的工作模式提供參考。

1 資料

我院使用的含利巴韋林的制劑包括利巴韋林注射液和利巴韋林噴劑，無口服制劑。利用我院的“臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)”抽取我院2015年7月－2016年9月兒科門診處方，篩選含利巴韋林的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

2 方法與結(jié)果

2.1 計(jì)劃階段（Plan）

2.1.1 發(fā)現(xiàn)問題 對(duì)我院兒科門診2015年7－9月的處方進(jìn)行分析，含利巴韋林制劑的處方比例高達(dá)3.10%，并發(fā)現(xiàn)以下問題：①利巴韋林廣泛應(yīng)用于各年齡段的兒童，年齡從1個(gè)月～12歲不等，而利巴韋林在兒童使用時(shí)安全性尚不明確。②無適應(yīng)證用藥的處方比例高達(dá)43.86%，涉及的診斷包括“扁桃體炎、流行性感冒、細(xì)菌性痢疾、哮喘、急性胃腸炎、腹瀉、嘔吐”等26種，多數(shù)疾病使用利巴韋林治療沒有明確的臨床獲益。③采用利巴韋林注射液霧化使用的處方張數(shù)占利巴韋林總處方張數(shù)的比例高達(dá)26.57%，如此給藥改變了藥品的用藥途徑，屬于超說明書用藥，由于缺乏循證證據(jù)的支持未經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的審批。④利巴韋林與抗菌藥物聯(lián)用率為59.74%，如此用藥屬于“大包圍”用藥。

2.1.2 分析原因 臨床藥師繪制魚骨圖對(duì)上述問題進(jìn)行分析，詳見圖1。

圖1 利巴韋林使用不合理的根本原因的魚骨圖Fig 1 Fishbone diagram of primary reasons for irrational use of ribavirin

分析利巴韋林使用不合理原因主要為：①在國(guó)家和醫(yī)院層面上均缺乏對(duì)抗病毒藥應(yīng)用的監(jiān)督管理。②目前尚無針對(duì)兒童抗病毒藥物使用的相關(guān)規(guī)范和指南，臨床用藥缺乏循證證據(jù)。③醫(yī)師對(duì)利巴韋林的用藥適應(yīng)證把握不嚴(yán)，常將其與抗菌藥物聯(lián)用以同時(shí)覆蓋細(xì)菌和病毒。④臨床藥師對(duì)合理用藥知識(shí)的宣傳力度不夠，干預(yù)不足。⑤社會(huì)環(huán)境和患兒家屬可影響醫(yī)師的用藥行為。⑥國(guó)內(nèi)尚無專用于霧化的劑型。⑦CFDA批準(zhǔn)的利巴韋林制劑說明書內(nèi)容陳舊，生產(chǎn)廠家不合理的宣傳等。

2.1.3 制訂方案和目標(biāo) 為規(guī)范利巴韋林在兒童的合理應(yīng)用，臨床藥師制訂我院利巴韋林PDCA循環(huán)管理方案。以2015年7－9月的處方作為非干預(yù)組，1個(gè)季度為1個(gè)循環(huán)周期，以2015年10－12月、2016年1－3月、2016年4－6月、2016年7－9月的處方分別作為干預(yù)1組、干預(yù)2組、干預(yù)3組以及干預(yù)4組。力爭(zhēng)通過4個(gè)PDCA循環(huán)管理后，將含利巴韋林的用藥處方比例降至1%以下，處方中用藥適應(yīng)證合理和用藥途徑合理的處方比例達(dá)到90%以上，利巴韋林與抗菌藥物聯(lián)用的比例控制在20%以下。

2.2 實(shí)施階段（Do）

2.2.1 重點(diǎn)監(jiān)管 我院將抗病毒藥物的合理使用納入重點(diǎn)監(jiān)控的范圍，加強(qiáng)對(duì)利巴韋林合理使用的管理。

2.2.2 調(diào)查藥品說明書 藥品說明書具有法律效力，是臨床合理用藥的基礎(chǔ)資料，臨床藥師對(duì)國(guó)產(chǎn)利巴韋林制劑的說明書作基礎(chǔ)調(diào)查，對(duì)利巴韋林用于兒童的適應(yīng)證和安全性進(jìn)行分析。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CFDA批準(zhǔn)的說明書內(nèi)容比較混亂，不但不同劑型的說明書上列出的適應(yīng)證和用于兒童時(shí)的安全性內(nèi)容各不相同，且即使相同劑型的說明書也不完全相同，詳見表1（表中生產(chǎn)廠商均用簡(jiǎn)稱）。

2.2.3 撰寫兒科門診抗病毒治療方案 由于缺乏針對(duì)兒童的抗病毒藥物臨床應(yīng)用指南，且國(guó)產(chǎn)藥品說明書對(duì)臨床用藥存在一定程度的誤導(dǎo)，臨床藥師參考疾病相關(guān)指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及權(quán)威的書籍如《桑福德抗微生物治療指南》（第44版）[5]、《尼爾森兒科學(xué)》（第20版）[9]和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》[10]等資料，撰寫我院《兒科門診抗病毒治療方案簡(jiǎn)表》，為醫(yī)師提供來自權(quán)威信息的抗病毒治療的方案，詳見表2。

2.2.4 溝通、宣傳 臨床藥師與醫(yī)師一起權(quán)衡利巴韋林用藥的臨床獲益與用藥風(fēng)險(xiǎn)，向患兒及家屬宣傳利巴韋林在兒童用藥的安全性問題，以在一定程度上提高社會(huì)對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)。

2.2.5 確定各階段干預(yù)重點(diǎn) 經(jīng)過前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院開具利巴韋林的處方的診斷有26種，其中無適應(yīng)證用藥的問題突出，另與抗菌藥物聯(lián)用也比較普遍。遵循由易到難的原則，第一次循環(huán)時(shí)臨床藥師首先對(duì)CFDA未批準(zhǔn)的適應(yīng)證的情況進(jìn)行管理，包括“體檢、嘔吐、化膿性扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾、鵝口瘡、感染性腹瀉”等十余種診斷的處方。第二次循環(huán)時(shí)，臨床藥師主要針對(duì)屬于國(guó)產(chǎn)說明書的適應(yīng)證但與國(guó)際主流適應(yīng)證不相符的用藥情況進(jìn)行干預(yù)，將診斷為“上呼吸道感染”和“流行性感冒”的處方納入無適應(yīng)證用藥進(jìn)行管理。經(jīng)過前兩次的干預(yù)，不合理使用的問題主要集中在：雖有證據(jù)可以使用利巴韋林，但這些證據(jù)存在證據(jù)級(jí)別低或證據(jù)沒有及時(shí)更新等問題，所以第三次循環(huán)和第四次循環(huán)干預(yù)的重點(diǎn)分別是“手足口病使用利巴韋林”以及“病毒性肺炎與支氣管炎使用利巴韋林”。此外，臨床藥師在每次循環(huán)時(shí)注重對(duì)利巴韋林與抗菌藥物聯(lián)用的處方進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。隨著無適應(yīng)證用藥的減少，與抗菌藥物聯(lián)用的處方 也明顯減少。

表1 利巴韋林藥品說明書中的適應(yīng)證和兒童用藥內(nèi)容Tab 1 Indications and pediatric drug use in package inserts of ribavirin

2.2.6 其他干預(yù) 臨床藥師還對(duì)處方中的不適宜的用藥途徑進(jìn)行干預(yù)。FDA批準(zhǔn)利巴韋林霧化制劑（Virazole?）以“20 mg/mL濃度霧化[11]，每天需霧化18～20 h，連用3～5 d”。但國(guó)內(nèi)沒有專供霧化的制劑，并且《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)》[12]指出：“由于應(yīng)連續(xù)吸入，需在封閉空間進(jìn)行，故不常規(guī)推薦利巴韋林注射液用于霧化治療”。經(jīng)宣傳和干預(yù)，兒科門診主動(dòng)撤回了利巴韋林注射液用于霧化的超說明書用藥申請(qǐng)。

2.2.7 修改系統(tǒng)中的用藥規(guī)則 臨床藥師要求醫(yī)院“安全合理用藥決策系統(tǒng)”修改用藥審查規(guī)則，將利巴韋林的使用納入審查項(xiàng)目，當(dāng)醫(yī)師開具利巴韋林的處方時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)亮燈警示利巴韋林的適應(yīng)證及安全性。

2.3 檢查與處理階段（Check andAction）

2.3.1 檢查指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)各階段使用利巴韋林制劑的處方比例，處方中適應(yīng)證適宜、用藥途徑適宜及聯(lián)合用藥的比例。采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 檢查結(jié)果 經(jīng)過4個(gè)周期的PDCA循環(huán)管理，利巴韋林注射液和利巴韋林噴劑的使用量明顯下降，使用利巴韋林制劑的處方比例從非干預(yù)組的3.10%下降至干預(yù)4組的0.8%（P＜0.01）；用藥適應(yīng)證的處方合理率從非干預(yù)組的56.14%提高到干預(yù)4組的90.30%（P＜0.01），常規(guī)開具利巴韋林處方的診斷病種從非干預(yù)組的26個(gè)下降到干預(yù)4組的5個(gè)；用藥途徑的處方合理率從73.43%提高到了干預(yù)4組的93.75%（P＜0.01），利巴韋林聯(lián)用抗菌藥物的處方比例從59.74%降至干預(yù)4組的12.91%（P＜0.01），均實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，詳見表3、表4。

2.3.3 處理 檢查與處理是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵，通過檢查與處理，可發(fā)現(xiàn)問題，通過處理可解決問題。臨床藥師對(duì)利巴韋林的使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥的處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于存在分歧的問題組織召開合理用藥溝通會(huì)進(jìn)行裁決。為了促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高，我院將不合理用藥情況納入科室及醫(yī)師個(gè)人的績(jī)效考核，參照醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行處罰。將每個(gè)季度的管理作為大循環(huán)，每一個(gè)具體問題的持續(xù)改進(jìn)作為小循環(huán)，大、小循環(huán)相互同步，環(huán)環(huán)相扣，相互促進(jìn)，最終達(dá)到保障兒童用藥安全有效的目的。

3 討論

3.1 利巴韋林的毒副作用以及在特殊人群中的用藥安全性

利巴韋林在臨床使用多年，其作用機(jī)制尚不完全清楚，但具有明確的遺傳毒性、生殖毒性和致癌性。美國(guó)FDA要求在利巴韋林口服制劑說明書[2，13-14]中加入黑框警示，警告“充分的動(dòng)物研究證實(shí)利巴韋林有明顯的致突變和胚胎毒性，利巴韋林會(huì)引起胎兒先天畸形或死亡；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)利巴韋林可誘發(fā)乳房、胰腺、垂體和腎上腺良性腫瘤”；2006年11月17日，CFDA在第11期藥品不良反應(yīng)通報(bào)[7]中指出，“在暴露于利巴韋林的所有種屬的動(dòng)物中均已證實(shí)利巴韋林有明顯的致畸和（或）殺胚胎的毒性作用。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的畸形有顱、腭、眼、四肢、頜、骨骼及胃腸道畸形，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨劑量的增加而增加”。利巴韋林突出的不良反應(yīng)包括溶血性貧血和心臟毒性，溶血性貧血可誘發(fā)心臟病和心肌梗死，CFDA通報(bào)中[7]建議嚴(yán)重貧血患者慎用利巴韋林，F(xiàn)DA和CFDA均警告有顯著或不穩(wěn)定心臟病史的患者不應(yīng)使用利巴韋林[2，7，11，13-14]。利巴韋林在體內(nèi)消除慢，在紅細(xì)胞內(nèi)可蓄積數(shù)周，停藥后在血液中仍可存在6個(gè)月，因此FDA和CFDA要求[2，7，11，13-14]無論男女雙方誰服用利巴韋林，均應(yīng)在停藥后至少6個(gè)月才能考慮懷孕。

在兒童用藥安全性方面，F(xiàn)DA口服劑型說明書中指出“利巴韋林膠囊[13]和口服溶液[14]對(duì)于3歲以下的兒童或利巴韋林片劑[2]對(duì)于5歲以下兒童的安全性和有效性尚不明確”，并警示利巴韋林“可能會(huì)減緩兒童的生長(zhǎng)發(fā)育”。國(guó)產(chǎn)利巴韋林的說明書大部分描述為“目前缺乏詳細(xì)的研究資料”，少部分提及6歲以下兒童口服劑量未定，利巴韋林注射液則給出了兒童使用的明確用量。這樣一個(gè)兒童用藥安全性尚不明確的藥物在兒科廣泛使用，令人擔(dān)憂。筆者呼吁盡快修改國(guó)產(chǎn)利巴韋林制劑的說明書。

表2 兒科門診抗病毒治療方案簡(jiǎn)表Tab 2 List of antiviral therapy plans in outpatient department of pediatrics

表3 各組利巴韋林處方占比Tab 3 Prescription proportion of ribavirin in each group

表4 各組利巴韋林處方合理情況Tab 4 Rational use of ribavirin prescription in each group

3.2 利巴韋林的抗病毒譜與適應(yīng)證

國(guó)產(chǎn)利巴韋林劑型種類繁多，除常見的口服劑型和注射劑型外，還包括滴鼻劑、滴眼劑、噴劑、氣霧劑等十幾種劑型，但沒有專用于霧化的劑型。美國(guó)FDA目前只批準(zhǔn)用于RSV感染的霧化劑型[11]以及與α-干擾素聯(lián)合治療丙肝的口服劑型[2，13-14]，靜脈劑型在美國(guó)并沒有得到FDA許可。世界衛(wèi)生組織僅推薦利巴韋林用于丙型肝炎以及病毒性出血熱[1]，在《世界衛(wèi)生組織兒童基本用藥清單》[6]中，利巴韋林用于兒童時(shí)唯一的適應(yīng)證為治療病毒性出血熱。我國(guó)CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證較廣，除病毒性出血熱外，絕大部分不屬于國(guó)際權(quán)威書籍中記載的適應(yīng)證，沒有充分循證證據(jù)證明其臨床獲益。且不同劑型的適應(yīng)證各不相同，如利巴韋林注射液適應(yīng)證為“RSV引起的病毒性肺炎與支氣管炎”，利巴韋林氣霧劑的適應(yīng)證則為“病毒性上呼吸道感染”，利巴韋林噴劑為“流行性感冒”；此外相同劑型不同廠家列出的適應(yīng)證也不完全相同，令人感到十分困惑。

CFDA批準(zhǔn)的說明書指出利巴韋林體外“對(duì)RSV、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多種病毒有抑制作用”，這也是利巴韋林被普遍認(rèn)為是一個(gè)廣譜抗病毒藥并廣泛用于各種抗病毒治療的原因。但根據(jù)《桑福德抗微生物治療指南》（第44版）[5]，利巴韋林對(duì)丙肝病毒有活性（+++），對(duì)RSV有活性（+），對(duì)乙肝病毒可能有活性（±），對(duì)BK病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、甲型/乙型流感病毒、帶狀皰疹病毒無活性（-）?？梢钥闯隼晚f林僅對(duì)丙肝病毒的作用明確，這與國(guó)際主流的適應(yīng)證也是比較契合的。

3.3 PDCA循環(huán)管理模式探討

利巴韋林作為抗病毒藥與抗菌藥物均廣泛用于兒童，但國(guó)家對(duì)抗菌藥物進(jìn)行了為期3年的專項(xiàng)整治，2015年又更新了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效地遏制了抗菌藥物的濫用。相反，抗病毒藥一直缺少相應(yīng)的法律法規(guī)和臨床使用規(guī)范。

為規(guī)范利巴韋林在兒童的合理使用，我院臨床藥師采用PDCA循環(huán)管理法對(duì)此進(jìn)行干預(yù)并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。第一次循環(huán)時(shí)臨床藥師首先對(duì)不符合說明書適應(yīng)證的處方進(jìn)行管理，并進(jìn)一步進(jìn)行分層干預(yù)，每一層自成一個(gè)小循環(huán)，大小循環(huán)相互促進(jìn)。將“體檢、嘔吐、腹痛、咳嗽、新生兒黃疸”等診斷的處方直接判定為不合理；對(duì)于病原學(xué)上主要由細(xì)菌或真菌引起的如“化膿性扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾、鵝口瘡”等疾病的處方，臨床藥師以病原學(xué)為基礎(chǔ)與醫(yī)師溝通；對(duì)于“感染性腹瀉、急性胃腸炎”等主要由病毒引起的疾病，臨床藥師以抗病毒治療的必要性以及是否具有特異性的抗病毒藥物作為切入點(diǎn)，比如《歐洲兒童急性胃腸炎處理循證指南》[15]建議兒童急性胃腸炎治療以對(duì)癥、補(bǔ)液治療和營(yíng)養(yǎng)支持為主，不推薦特殊的抗病毒治療。兒童腹瀉最常見的腸道致病菌原是輪狀病毒和諾如病毒，諾如病毒無需抗病毒治療而輪狀病毒尚無常規(guī)抗病毒治療藥物[9]。

第二次循環(huán)時(shí)，臨床藥師主要針對(duì)雖屬于國(guó)產(chǎn)說明書的適應(yīng)證，但與國(guó)際權(quán)威書籍記載的適應(yīng)證不相符的用藥進(jìn)行干預(yù)。病毒性上呼吸道感染和流行性感冒是分別是利巴韋林氣霧劑和利巴韋林噴劑經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證，但臨床藥師認(rèn)為其沒有明確的指南和循證證據(jù)支持，因此也將這類用藥列為無適應(yīng)證用藥。病毒性上呼吸道感染主要是普通感冒，多由鼻病毒感染引起，2015年《特殊人群普通感冒規(guī)范用藥的專家共識(shí)》[16]建議“目前尚無針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物，故無需使用抗病毒藥物治療”；《尼爾森兒科學(xué)》（第20版）[9]明確指出利巴韋林治療普通感冒沒有效果。與普通感冒不同，抗病毒在流行性感冒治療中起著重要作用，但選擇的藥物并不是利巴韋林。《美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）兒童流感的預(yù)防與控制建議2015－2016年版》[17]以及《中國(guó)兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）》[18]指出，口服奧司他韋是流行性感冒治療的首選，也可選擇吸入性扎那米韋，用于2周以上嬰兒的治療。我院藥師的上述意見得到兒科醫(yī)師的支持。

第三次循環(huán)重點(diǎn)干預(yù)的是兒童手足口病使用利巴韋林，手足口病主要由腸道病毒71型（EV71）或柯薩奇毒A16型等腸道病毒感染引起，由于我國(guó)的《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》[19]在指出“目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物”的同時(shí)，又推薦了利巴韋林這一抗病毒藥物，導(dǎo)致臨床手足口病常規(guī)使用利巴韋林。臨床藥師查閱了最新的關(guān)于手足口病的權(quán)威指南或書籍[9，20-21]，均認(rèn)為手足口病是一種自限性疾病，沒有特效的抗病毒藥物。臨床藥師權(quán)衡了兒童手足口病使用利巴韋林的獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，建議嚴(yán)格控制用藥指征，利巴韋林僅在重癥危及生命的手足口病患兒中使用。

第四次循環(huán)時(shí)臨床藥師和醫(yī)師對(duì)一些有爭(zhēng)議的用藥進(jìn)行了探討，RSV引起的病毒性肺炎與支氣管炎是CFDA批準(zhǔn)的利巴韋林靜脈劑型最主要的適應(yīng)證，多年來利巴韋林注射液靜脈滴注或霧化廣泛用于我國(guó)兒童的肺炎、支氣管炎以及細(xì)支氣管炎。國(guó)際上利巴韋林霧化采用的是專用的利巴韋林霧化制劑（Virazole?）[5，11]，且需每日持續(xù)霧化18～20 h，我國(guó)采用利巴韋林注射液霧化不但不符合規(guī)定的用藥途徑，門診霧化也無法達(dá)到每日連續(xù)霧化18～20 h的要求。目前利巴韋林治療RSV所致CAP的有效性存在爭(zhēng)議，早期一些小規(guī)模的研究認(rèn)為利巴韋林可縮短呼吸機(jī)使用和住院時(shí)間，但是進(jìn)一步的研究卻無法證明利巴韋林治療RSV有明確的臨床獲益[9]；我國(guó)2013年制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013）》[22]也指出：“吸入利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭(zhēng)議，不推薦用于RSV肺炎治療”。最終我院臨床藥師與臨床醫(yī)師達(dá)成共識(shí)，利巴韋林不宜常規(guī)用于兒童的病毒性肺炎與支氣管炎，應(yīng)在考慮是由RSV引起的重癥感染的情況下方可使用，并且將“重癥”界定為“自身存在免疫缺陷或合并有慢性肺部疾病或先天性心臟病的患兒”。對(duì)于兒童毛細(xì)支氣管炎，我國(guó)2014年制定的《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)》[23]明確指出：“不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林，包括霧化吸入途徑用藥”。經(jīng)過4次PDCA循環(huán)，我院利巴韋林的合理用藥水平明顯提高，但仍有少量問題未解決，將在下一次循環(huán)進(jìn)行持續(xù)管理。

PDCA循環(huán)通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段，體現(xiàn)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的全過程[24-25]。筆者認(rèn)為，利巴韋林兒童用藥的安全性不明，甚至可能影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，毒副反應(yīng)未能引起人們的重視，但卻廣泛用于兒童多種疾病的治療。為促進(jìn)利巴韋林在兒童的合理使用，臨床藥師采用PDCA循環(huán)管理方法對(duì)利巴韋林的使用進(jìn)行干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)，反復(fù)循環(huán)，規(guī)范了利巴韋林在兒童的合理應(yīng)用，避免了用藥的盲目性和隨意性，降低了藥物對(duì)兒童和醫(yī)護(hù)人員帶來的潛在危害，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)抗病毒藥物合理應(yīng)用的認(rèn)識(shí)，提高了臨床合理用藥水平。

[1]WHO.WHO model list of essential medicines list：20th list[EB/OL].（2017-03）[2017-11-23].http：//www.who.int/entity/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017_FINAL_amendedAug2017.pdf?ua=1.html.

[2]FDA.Prescribing information（ribavirin for tablets）[EB/OL].（2002-12-03）[2017-11-02].https：//www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=021511.html.

[3]ASAHINA Y，IZUMI N，HIROMITSU K，et al.JSH guidelines for the management of hepatitis C virus infection：a 2016 update for genotype 1 and 2[J].Hepatology Research，2016，46（2）：129-165.

[4]OFLIVER EAF.EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2015[J].J Hepatology，2014，61（2）：373.

[5]桑福德.熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改蟍M].44版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014：36、81、88、158、168-169、171、173、175、193、218-219、232-233.

[6]WHO.WHO model list of essential medicines for children：6th[EB/OL].（2017-03）[2017-11-24].http：//www.who.int/entity/medicines/publications/essentialmedicines/6th_EMLc2017_FINAL_amendedAug2017.pdf?ua=1.html.

[7]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)第11 期[EB/OL].（2006-11-17）[2017-09-03].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL1989/11283.html.

[8]林璐，勞海燕，倫玉寧，等.PDCA循環(huán)管理法在前列地爾注射液超說明書劑量用藥干預(yù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2015，26（27）：3791-3793.

[9]ROBERT MK.Nelson textbook of pediatrics：20th edition：2-volume set[M].Philadephia：Atlantic Publishers and Distributors，2016：1538-1539、1541、1546、1551、1561、1572、1579、1590、1601、1603、1605-1606、1611-1612、1616-1617、1636.

[10]江載芳，申昆玲，沈穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：800、825、831、834、839、868、896、926、936、941.

[11]FDA.Prescribing information（ribavirin for inhalation solution）[EB/OL].（2017-01-05）[2017-09-01].https：//www.baidu.com/link?url=2g4B4tvb_WaawHqdmqoZmPy-TBiKOauBJ_I2tKEOI2vWASuV200xfrSsZ3Y9TsfRk&wd=&eqid=9842d74400008486000000055a1b7e0c.html.

[12]洪建國(guó)，陳強(qiáng)，陳志敏，等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012，27（4）：265-269.

[13]FDA.Prescribing information（ribavirin for capsules）[EB/OL].（1998-06-03）[2017-09-02].https：//www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=020903.html.

[14]FDA.Prescribing information（ribavirin for oral solution）[EB/OL].（2003-07-29） [2017-09-02].https：//www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=021546.html.

[15]ALFREDO GUARINO，SHAI ASHKENAZI，DOMINIQUE GENDREL，等.歐洲兒童急性胃腸炎處理循證指南：2014年版[J].中華兒科雜志，2015，53（7）：499-509.

[16]特殊人群普通感冒規(guī)范用藥專家組.特殊人群普通感冒規(guī)范用藥的專家共識(shí)[J].國(guó)際呼吸雜志，2015，35（1）：1-5.

[17]Committee on Infections Diseases，American Academy of Pediatrics.Recommendations for prevention and control of influenza in children，2015-2016[J].Pediatrics，2015，136（4）：792-808.

[18]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(shí)：2015年版[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1296-1303.

[19]衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)[J].中華兒科雜志，2011，49（9）：675-678.

[20]衛(wèi)生部.手足口病診療指南：2010年版[J].國(guó)際呼吸雜志，2010，30（24）：1473-1475.

[21]劉社蘭，林君芬，張靜.WHO手足口病臨床管理與公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)指南第五部分臨床特征及病例管理[J].疾病監(jiān)測(cè)，2013，28（9）：784-788.

[22]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[23]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)：2014年版[J].中華兒科雜志，2015，53（3）：168-171.

[24]劉靜，茹愛忠，倪建峰.PDCA策略下醫(yī)院基本藥物制度推行對(duì)合理用藥的影響研究[J].中國(guó)藥事，2016，30（6）：625-629.

[25]朱曉美，孫德春，趙芳，等.PDCA循環(huán)在我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中的作用[J].中國(guó)藥房，2016，27（2）：166-168.