李雪瑩

摘 要：觀察不同鍛煉方式與針刺組合對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度的影響。60例研究對(duì)象隨機(jī)均分為A組（單純針刺組）、B組（步行+針刺組）、C組（站樁+針刺組），完成3周干預(yù)。采用模糊視覺(jué)疼痛量表測(cè)試疼痛程度（VAS）、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lysholm）、及角度尺進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后評(píng)定。結(jié)果：56人完成前后實(shí)驗(yàn)，B組1人因患其他疾病流失、C組3人因未完成訓(xùn)練計(jì)劃脫失；實(shí)驗(yàn)后，三組VAS評(píng)分顯著降低（P<0.01），但B、C組的變化幅度顯著高于A組；三組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lysholm）顯著增高（P<0.01），但B、C組的變化幅度顯著高于A組；三組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加（P<0.01），但B組的變化幅度顯著高于A、C組。結(jié)論：鍛煉結(jié)合針刺和針刺都是對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有明顯治療作用的方法，且步行結(jié)合針刺效果優(yōu)于單純針刺和站樁結(jié)合針刺療法。

關(guān)鍵詞：鍛煉 針刺 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

中圖分類號(hào)：G804 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-2813（2018）12（c）-0014-04

Abstract： To observe the effects of different exercise styles and acupuncture combination on pain， joint function and activity of osteoarthritis in knee joint 60 cases were randomly divided into 3 groups， namely group A（simple acupuncture group ）， group B（walk+acupuncture group ） and group C（zhanzhuang+acupuncture group ）， in 3 weeks. The pain visual scale （VAS）， Knee function score（Lysholm） and Range of motion（ ROM） before and after the experiment were detected and analyzed. Results： 56 people completed the experiment before and after， 1 person in Group B was lost due to other diseases， and 3 people in Group C were lost due to unfinished training plans.After the experiment， in each group pain degree decreased（P<0.01）， groups B and C were superior to group A；Lysholm score increased（P<0.01）， groups B and C were superior to group A. After the experiment，knee extension angle decreased（P<0.01）， and ROM increased（P<0.01）， groups B was superior to group A and C. Conclusion： Exercise combined with acupuncture and acupuncture are the significant treatment for osteoarthritis of the knee joint， and walking combined with acupuncture is better than simple acupuncture and zhanzhuang combined with acupuncture therapy.

Key Words： Exercises； Acupuncture； Knee osteoarthritis

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是由于膝關(guān)節(jié)的退行性病變和慢性膝關(guān)節(jié)磨損累積而成，以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)軟骨面退行性病變和骨刺形成為主要病理基礎(chǔ)；其表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利并常伴有關(guān)節(jié)摩擦或彈響。對(duì)于KOA的治療，臨床上還是以醫(yī)學(xué)手段（藥物、手術(shù)等）為主要處理方式[1]，患者常自我減少活動(dòng)來(lái)減少疼痛的發(fā)生，運(yùn)動(dòng)的減少會(huì)帶來(lái)諸多慢性病發(fā)生率的增加[2]，運(yùn)動(dòng)療法與醫(yī)學(xué)手段的結(jié)合是目前康復(fù)KOA的趨勢(shì)。單純針刺療法治療KOA的效果欠佳或具有階段性，是否與患者治療期間活動(dòng)減少有關(guān)，哪種運(yùn)動(dòng)可以輔助針刺，實(shí)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上康復(fù)KOA的目標(biāo)，尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究試圖探究不同的運(yùn)動(dòng)方式與針刺組合干預(yù)KOA的觀察療效，為今后設(shè)計(jì)更加合理有效的康復(fù)方案提供理論基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象

2015 年至2018年發(fā)微信朋友圈的方式，招募年齡在40～70歲之間的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎志愿者83人（男女不限），經(jīng)篩選挑出60名符合實(shí)驗(yàn)要求的受試者，并對(duì)志愿者簽訂知情同意書(shū)。填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，詢問(wèn)膝關(guān)節(jié)病患情況，其膝關(guān)節(jié)病痛癥狀分布結(jié)果如下：膝關(guān)節(jié)腫脹占63.33%；雙側(cè)疼痛者29人（僅對(duì)疼痛較重的一側(cè)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)），一側(cè)疼痛者31人；男性21例，女性39例。年齡最小40歲，最大67歲，平均年齡58.25±8.91；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)16年（部分受試者KOA表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，實(shí)驗(yàn)時(shí)均為疼痛發(fā)作期）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) 2010 年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷；②年齡40～70歲；③X線攝片或CT/MRI檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；④未進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)；⑤未進(jìn)行過(guò)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部注射⑥接受本治療并簽訂知情同意書(shū)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②患有膝關(guān)節(jié)骨結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病；③在本治療過(guò)程中未經(jīng)允許而使用其它藥物；④Kellgren-Lawrence[3]Ⅳ期：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙重度變窄，軟骨下骨硬化且存在明顯畸形；⑤未完成本治療。

2 方法

2.1 操作方法與分組

針具：一次性無(wú)菌針灸針，規(guī)格為0.35×40mm。取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陰陵泉。操作方法：患者屈膝坐位，常規(guī)消毒后，毫針刺入，針刺犢鼻時(shí)向膝內(nèi)側(cè)斜刺 10～20mm，針刺內(nèi)膝眼時(shí)向膝外側(cè)斜刺10～20mm，針刺陰陵泉、足三里時(shí)皆直刺 20～30mm。每5min提插行針30s，幅度1～5mm平補(bǔ)平瀉法，不捻轉(zhuǎn)，留針40min。每周治療3次，周日休息，共治療3周。

A組：20人（單純針刺組），不參加體育鍛煉，單純針刺。

B組：20人（步行+針刺組），鍛煉強(qiáng)度取RPE為11級(jí)（主觀感覺(jué)輕松），步行10min，頻率為3次/周，共3周，針刺同A組。

C組：20人（站樁+針刺組），站樁5min×2，站樁要領(lǐng)為上身豎直，兩腳分開(kāi)與肩等寬，膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，膝關(guān)節(jié)不超過(guò)腳尖，以膝關(guān)節(jié)不疼為宜，組間休息5min，頻率為3次/周，共3周。針刺同A組。

針刺治療結(jié)束后，B組、C組受試者回家進(jìn)行鍛煉，實(shí)驗(yàn)期間停止其他健身活動(dòng)，3周后觀察療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.2 評(píng)價(jià)方法

（1）疼痛定量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用模糊視覺(jué)疼痛量表VAS[4]，本量表從無(wú)痛至最痛分0到10級(jí)，實(shí)驗(yàn)前后由受試者依膝關(guān)節(jié)疼痛程度自行劃分。

（2）Lysholm評(píng)分量表主要用來(lái)評(píng)定膝關(guān)節(jié)因慢性損傷所造成的不穩(wěn)定程度[5]。其中跛行0～5分，支撐0～5分，爬樓梯0～10分，蹲下去0～5分，走路，跑步和跳躍0～30分，疼痛0～30分，腫脹0～10分，大腿萎縮0～5分，共計(jì)100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)越好。

（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受試者俯臥位測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）[6]。膝關(guān)節(jié)角度尺（型號(hào)GN-JDC）固定臂為股骨縱軸，移動(dòng)臂為腓骨頭和外踝連線。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)結(jié)果用差表示，用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 23.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)。所得數(shù)據(jù)組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平設(shè)為P<0.05，非常顯著性水平設(shè)為P<0.01。

3 結(jié)果

3.1 三組實(shí)驗(yàn)前后疼痛程度（VAS）的變化

結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)后，三組疼痛程度（VAS）均有降低，B、C兩組較A組降低幅度更明顯（P<0.05）（如表1所示）。

3.2 三組實(shí)驗(yàn)前后膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評(píng)分（Lysholm）的變化

實(shí)驗(yàn)后，三組膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和穩(wěn)定性（Lysholm）評(píng)分均有提高，B、C兩組較A組增高幅度更明顯（P<0.05）（如表2所示）。

3.3 三組實(shí)驗(yàn)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的變化

結(jié)果顯示：三組實(shí)驗(yàn)后經(jīng)配對(duì)T檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)均無(wú)顯著性變化（P>0.05），且各組間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。三組實(shí)驗(yàn)后經(jīng)配對(duì)T檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)伸直度數(shù)均顯著性減?。≒<0.01），B組變化幅度大于A、C兩組（P<0.05）（如表3所示）。

結(jié)果顯示：三組實(shí)驗(yàn)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，均明顯增大（P<0.01），且B組的變化幅度明顯高于A、C組（P<0.05）（如表4所示）。

4 分析與討論

本研究首次探究不同運(yùn)動(dòng)方式與針刺結(jié)合干預(yù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍。三組均選擇犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里和陰陵泉穴進(jìn)行針刺。犢鼻和內(nèi)膝眼穴調(diào)節(jié)局部氣血，足三里和陰陵泉穴是治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用穴，歷代醫(yī)家對(duì)此多有論述，《針灸甲乙經(jīng)》就提出“膝中痛，取犢鼻”[7]和“膝痿寒，三里主之”[7]；《針灸聚英》提到“犢鼻…主膝中痛不仁?！盵9]和“三里…主…膝酸痛”[9]《刺灸心法要訣》中有“陰陵泉穴，主…足膝紅腫”[11]的描述等等。運(yùn)動(dòng)方式選擇步行和站樁，步行屬于膝關(guān)節(jié)動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)方式，站樁屬于局部靜力性訓(xùn)練，三組中站樁組受試者缺失較多，依從性差，2例受試者在訓(xùn)練周期未達(dá)到訓(xùn)練計(jì)劃，1例由于疼痛?減輕自行終止訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示：三組實(shí)驗(yàn)后疼痛程度（VAS）評(píng)分明顯降低，B、C兩組較A組降低幅度更明顯，提示兩種鍛煉方式與針刺組合可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，優(yōu)于單純針刺療法。三組實(shí)驗(yàn)后Lysholm評(píng)分明顯提高，B、C兩組較A組增高幅度更明顯，提示兩種鍛煉方式與針刺組合改善膝功能和提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果，優(yōu)于單純針刺療法。大多數(shù)受試者膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)大致正常；但伸直明顯受限，原因可能是關(guān)節(jié)積液、滑膜攣縮或骨質(zhì)增生等因素所導(dǎo)致[12]。三個(gè)組較實(shí)驗(yàn)前膝關(guān)節(jié)伸直度數(shù)均減小和ROM均增大，且B組（步行+針刺組）較A、C組具有顯著性差異；考慮膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的增加與炎癥消除有關(guān)；在針刺干預(yù)期間中動(dòng)力性活動(dòng)也可以達(dá)到增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的效果。

本研究達(dá)到了在鍛煉的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)的目的，鍛煉與針刺組合的康復(fù)效果優(yōu)于單純針刺療法，結(jié)合李秀紅采用鍛煉與針刺組合治療KOA優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[13]的結(jié)果，提示：鍛煉與針刺組合優(yōu)于單純針刺或單純鍛煉；鍛煉可以保持其原有康復(fù)效果，例如動(dòng)力性鍛煉可以增加活動(dòng)范圍；結(jié)合三者現(xiàn)有的研究成果[14-23]，其康復(fù)機(jī)理可能與局部組織代謝和血流速度有關(guān)；今后針刺可以與多種鍛煉相結(jié)合，找到最佳康復(fù)療法，實(shí)現(xiàn)KOA的康復(fù)。

不同鍛煉方式與針刺組合和單純針刺均能顯著緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

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