鄧亞萍，干　群，蔡曉潔，江子芳

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022)

癌性傷口是指由于癌細胞浸潤導致表皮完整性受損而產(chǎn)生的原發(fā)性或轉移性惡性皮膚傷口。有5%～10%腫瘤轉移的患者會出現(xiàn)癌性傷口，大約62%來源于晚期乳腺癌[1]。癌性傷口異味、疼痛、滲液、出血、感染，影響到患者生活的每個方面，其中滲液與異味嚴重影響患者心理和生活[2-3]。 目前對于癌性傷口的管理，沒有形成統(tǒng)一有效的護理標準。浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內科2016年1-8月對11例存在癌性傷口的乳腺癌患者，應用新型敷料親水性纖維含銀敷料愛康膚、泡沫敷料美迪芳進行傷口換藥處理，取得了較好的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年1-8月在我院乳腺腫瘤內科住院的11例存在癌性傷口的乳腺癌患者作為研究對象，女10例、男1例，年齡42～65歲，平均(51.24±7.68)歲。其中10例癌性傷口破潰面積4cm×5cm～15cm×40cm之間，1例破潰范圍為右側前胸壁至右側后背。11例傷口均有滲液；10例傷口有異味；7例傷口有疼痛；9例換藥時易出血；1例傷口滲液細菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌感染。住院期間根據(jù)患者的病情特點擬定個體化全身治療方案，10例接受1～3周期化療，1例接受內分泌治療。

1.2　方法

先用生理鹽水渦流式?jīng)_洗傷口，生理鹽水棉球拭擦痂皮及松浮之膿腐組織。操作時生理鹽水充分浸濕敷料，降低敷料與創(chuàng)面粘連，減少移除敷料時創(chuàng)面出血；創(chuàng)面清潔后用2%聚維酮碘進行局部擦拭消毒，浸濕的2%聚維酮碘紗布覆蓋創(chuàng)面約5min，再次用生理鹽水渦流式?jīng)_洗傷口。換藥過程中創(chuàng)面有出血時采用干棉球壓迫止血處理；若壓迫止血效果不佳時，采取局部噴灑凝血酶原凍干粉進行止血。傷口清潔消毒處理后，用0.9%氯化鈉棉球清洗皮膚，無菌紗布輕輕掖干，根據(jù)傷口大小裁剪新型親水性纖維含銀敷料(商品名：愛康膚，美國康維德公司出產(chǎn))作為第一層敷料直接覆蓋在創(chuàng)面上，敷料大于傷口面積，超出皮緣0.5cm；新型泡沫敷料(商品名：美迪芳，韓國BIOPOL公司生產(chǎn))作為外敷料覆蓋于親水性纖維含銀敷料之上，裁剪大小超出傷口皮緣2cm，周緣用3M透明貼膜包扎固定。外層敷料根據(jù)吸收滲液情況及時更換，內層含銀敷料1～7d更換一次。并做好傷口的評估記錄。

1.3　評價

專科護理團隊護士每次換藥時進行傷口評估并記錄，本次研究只選取全身治療前一天換藥(最初評估)和換藥第15d、換藥一月時作為評價時機，比較治療前后氣味、滲出和疼痛的評價。(1)氣味。按Cristina等[4]的方法將惡性腫瘤傷口氣味分為4個等級：重度惡臭指未換敷料，距患者2～3m聞到氣味；中度惡臭指移除敷料，距離患者2～3m可聞到氣味；輕度惡臭指移除敷料，更接近患者聞到氣味；無惡臭指移除敷料，在患者床邊未聞到氣味。(2)創(chuàng)面滲出[5]。評估24h傷口紗布滲透程度進行評價，滲出情況：創(chuàng)面干燥為0分，創(chuàng)面濕潤無滲出為1分，創(chuàng)面滲血為2分，創(chuàng)面有非血性分泌物為3分。(3)疼痛。根據(jù)數(shù)字疼痛評分法評估傷口處理時的疼痛值：0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10分重度疼痛。

1.4　統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0進行分析，采用重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

癌性傷口應用新型敷料換藥處理后，傷口祛除氣味、創(chuàng)面滲液量、疼痛值均得到顯著改善(F=5.832、5.107、4.066，P<0.05)；換藥15d后患者氣味評分、創(chuàng)面滲液量、疼痛值均低于治療前(t=4.172、4.081、4.933，P<0.05)，換藥30d后患者氣味評分、創(chuàng)面滲液量、疼痛值較15d時得到進一步改善，(t=2.841、3.673、3.092，P<0.05)，詳見表1。

表1　換藥期間患者傷口癥狀評估現(xiàn)狀分)

3　討論

對于癌性傷口的管理，尚無特異性處理措施，多以傳統(tǒng)的換藥方法為主，不僅換藥次數(shù)頻繁，而且在清除壞死組織、控制感染及控制滲液方面效果欠佳。近年來國外對此已有不少的研究和報道，而國內在這方面的研究仍比較少[7]。各種新型敷料在感染性傷口、延遲愈合傷口、糖尿病足部潰瘍、燒傷傷口等各類傷口的臨床應用證實其對傷口感染控制、祛除異味、控制滲液量、減少換藥次數(shù)等方面效果顯著[8]，但是很少有研究評價新型敷料用于癌性傷口的管理。

癌性傷口的臭味與壞死組織、細菌定值和感染及浸滿滲液的敷料有關[9]。(1)親水性纖維含銀敷料采用了親水纖維技術和離子銀相結合，使得敷料具有較強的吸收滲液能力，并可快速鎖定滲液，滲液中的成份如細菌、炎性細胞等被鎖定在敷料之中；吸收滲液后形成厚潤凝膠，提供了支持傷口愈合的濕潤環(huán)境，并有助于自溶性清創(chuàng)。銀離子可以破壞細菌的細胞壁，干擾其DNA合成，還可使酶和蛋白質變性，抑制蛋白質合成，可阻止細菌的生長，控制傷口感染，進而消除癌性傷口異味。(2)泡沫敷料其結構為3層：內層為軟聚硅酮創(chuàng)面接觸層，中間為聚氨酯泡沫、無紡布和高吸收性聚丙烯纖維層，外層為防水透氣外層保護膜。其獨特的材質具有的柔軟性，與人體軟組織相似，具有良好的組織相容性特點，帶有邊，粘貼依附性好，不容易翹起，能減少受壓部位的壓力、剪切力和摩擦力，對皮膚嬌嫩的新生兒非常適合。外層防水保護膜能防止水分和各種微生物的進入，并具有良好的透氣性，其減壓原理符合臨床癌性傷口的要求。貼保護性外層可以控制濕氣蒸發(fā)，防止外界病原體侵入，最大程度減少細菌滋生的死腔；柔軟的泡沫墊可以吸收過多的液體，可以減少更換敷料次數(shù)。親水性纖維含銀敷料良好的凝膠作用、廣譜的殺菌能力和有效的自溶性清創(chuàng)作用[10]以及泡沫敷料的強吸收滲液作用，能有效消除癌性傷口異味，減少換藥次數(shù)。本組患者應用新型敷料進行癌性傷口換藥管理，觀察中發(fā)現(xiàn)癌性傷口相關癥狀中氣味改善最為明顯；其次為滲液量的控制換藥次數(shù)減少。隨著創(chuàng)面質量的改善，創(chuàng)面疼痛明顯減輕(P<0.05)。新型敷料能有效改善癌性傷口癥狀，但存在價格高昂，醫(yī)保報銷比例低，患者居家期間獲取換藥材料困難以及無法獲得與在院期間同等質量的傷口管理的尷尬局面。因換藥費用昂貴，此組病例中除了1例死亡終止換藥，其他10例均僅堅持使用2個月。

綜上所述，應用新型敷料能有效改善癌性傷口相關性癥狀，但因為價格昂貴，患者未能堅持使用。我們將在今后的臨床治療中，繼續(xù)擴增應用新型敷料的樣本，并與常規(guī)敷料做深入對照研究，為推廣新型敷料在癌性傷口換藥中的應用提供更加可靠確切的實驗證據(jù)。

參考文獻