郭榮增　楊忠旭　崔麗華　游澤泓　杜立功　汪寅　唐鎮(zhèn)生

(1上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科, 上海 201101; 2 復(fù)旦大學(xué)病理中心, 上海 200040; 3清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科, 北京 100016)

胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(dysembryoplastie neuroepithelial tumors, DNET)多見(jiàn)于青少年，臨床多以反復(fù)發(fā)作的藥物難治性癲癇為首發(fā)癥狀，該腫瘤類似半錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)多結(jié)節(jié)性的皮質(zhì)腫瘤，2000年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)為 Ⅰ 級(jí)，手術(shù)切除包括起始區(qū)和刺激區(qū)在內(nèi)的癲癇灶是確保癲癇控制的關(guān)鍵。我們對(duì)因?yàn)殡y治性癲癇接受手術(shù)的12例患者臨床資料進(jìn)行分析，探討總結(jié)DNET的手術(shù)方法與療效。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2010年8月至2014年8月收治病理確診為DNET患者12例，其中男7例，女5例，年齡4～36歲，病程6個(gè)月～8年，所有患者均為藥物難治性癲癇。

二、臨床表現(xiàn)

復(fù)雜部分性發(fā)作9例，強(qiáng)直-陣攣發(fā)作3例，5例有發(fā)作先兆，2例有自主神經(jīng)癥狀，2例有驚恐癥狀。發(fā)作頻率從2次/月到4～5次/d。所有患者術(shù)前均服用各種抗癲癇藥物(丙戊酸鈉緩釋片1 000～2 000 mg/d、卡馬西平緩釋片400～1 200 mg/d、奧卡西平片1 200～1 800 mg/d)，部分患者同時(shí)服用托吡酯、拉莫三嗪、吡拉西坦、苯妥英鈉中的一種或多種，但所有患者癲癇發(fā)作仍>2次/月，所有患者均表現(xiàn)為病情緩慢進(jìn)展(口服藥物在兩種以上，口服藥量加大但癲癇不能控制，5例病史>5年的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降)既往史中無(wú)高熱病史及腦炎史，無(wú)產(chǎn)后窒息史，無(wú)明確頭部外傷史，無(wú)家族史。

三、術(shù)前評(píng)估

包括病史詢問(wèn)、癥狀學(xué)描述、CT/MRI檢查、所有病例均行2次以上的視頻腦電圖(video-electroencephalogram, V-EEG)檢查(每次檢查時(shí)間至少24 h)，蝶骨電極檢查3例。MRI檢查腫瘤位于顳葉9例(圖1A、1B)、額葉2例、頂葉1例。所有病例均表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)(2A、2B)、T2WI呈高信號(hào)(圖1C、1D)、Flair呈高信號(hào)，所有病灶均無(wú)強(qiáng)化、無(wú)明顯占位效應(yīng)，周圍無(wú)明顯水腫，其中5例病灶呈多囊狀混雜信號(hào)；V-EEG檢查全部病例都表現(xiàn)為病灶區(qū)域棘波、棘-慢波(圖4)，3例表現(xiàn)為病灶側(cè)蝶骨電極尖波，5例患者捕捉到臨床發(fā)作，起始導(dǎo)聯(lián)部位與病灶區(qū)一致。

圖1術(shù)前MRI平掃

Fig 1Pre-operative plain MRI

A, B: The tumor showed a polycystic, low signal intensity on T1WI, no tumor occupying effect; C, D: The tumor showed a mixed signal intensity on T2WI, cystic degeneration has been seen in the tumor.

圖2MRI增強(qiáng)掃描

Fig 2Contrast enhancement MRI

A, B: The image was transverse T1WI of contrast enhancement, which showed no enhancement of the tumor

圖3術(shù)后MRI平掃

Fig 3Post-operative MRI

A: Standard anterior temporal lobectomy was perfomed and the back boundary was located in front of the Labbe's vein; B: The tumor and the medial temporal structures were also removed.

圖4術(shù)前視頻腦電圖檢查

Fig 4Pre-operative V-EEG

Median and high spike wave in the right frontal region and temporal region, spike and slow wave synchronous single shot, transient spike wave on the right side.

圖5術(shù)后3個(gè)月視頻腦電圖檢查

Fig 5V-EEG at 3 months after operation

Medium and low amplitude 9～10 HZ α-rhythm and amplitude modulation existed, bilateral symmetry; the α-wave was completely inhibited in eyes test.

四、手術(shù)治療

術(shù)前1 d停用抗癲癇藥物，但癲癇發(fā)作頻繁者不停藥，麻醉前用藥禁用苯巴比妥鈉，采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中喚醒患者改用喉罩麻醉，手術(shù)切口及暴露范圍據(jù)腫瘤部位及術(shù)前腦電監(jiān)測(cè)異常放電部位設(shè)計(jì)，術(shù)中均采用皮層和腦深部電極監(jiān)測(cè)(electrocorticography, ECoG)，9例顳葉癲癇患者均采用平臥位，肩部墊高、頭側(cè)位，一側(cè)額顳瓣開(kāi)顱，通過(guò)局部解剖(側(cè)裂溝、拉貝氏靜脈)和測(cè)量顳極至切除后界的距離定位切除范圍(左側(cè)<5 cm，右側(cè)<6 cm)，保護(hù)功能區(qū)，2例額葉癲癇患者及1例頂葉癲癇患者均行術(shù)中喚醒、皮層電刺激明確致癇灶與功能區(qū)解剖關(guān)系后確定手術(shù)邊界，同時(shí)切除腫瘤和致癇灶，術(shù)中見(jiàn)腫瘤與正常組織界限明顯，質(zhì)地軟，呈深灰色。2例額葉癲癇患者致癇灶涉及中央前回下部，通過(guò)皮層電刺激確定支配對(duì)側(cè)口舌運(yùn)動(dòng)，1例頂葉癲癇患者致癇灶涉及中央后回上部，術(shù)中喚醒狀態(tài)下電刺激皮層患者出現(xiàn)腹部不適感。所有患者均做到腫瘤完全切除，腫瘤及致癇灶完全切除或受累功能區(qū)皮層熱灼后再次行皮層腦電圖檢查均無(wú)癲癇波發(fā)放。術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)癇樣放電均位于病灶周圍，9例顳葉DNET患者進(jìn)行腫瘤加海馬杏仁核或標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除，2例額葉及1例頂葉患者切除腫瘤后均根據(jù)ECoG監(jiān)測(cè)對(duì)中央?yún)^(qū)皮層行低功率雙極熱灼術(shù)。

圖6免疫組化檢查及病理診斷

Fig 6Immunohistochemical examination and pathological diagnosis The specimen is dysembryoplastie neuroepithelial tumor (WHO ClassⅠ).

圖7細(xì)胞病理學(xué)改變

Fig 7Microscopic cytologic examination: low and medium magnification

A: Neuron-like cells scattered in between oligodendrocytes, medial cortical structural dysplasia (HE, ×100); B: Neuron-like cells floating in microcapsules in the mucus background (HE, ×200).

手術(shù)平均耗時(shí)5 h，術(shù)中出血量平均300 mL，無(wú)多腦葉切除病例，本組病例致癇灶全切除率75%(9例)，25%(3例)病例致癇灶涉及功能區(qū)而行低功率皮層熱灼術(shù)。

術(shù)后發(fā)熱常見(jiàn)(9例，占75%)，一般持續(xù)1 d左右，血常規(guī)檢查及腦脊液送檢白細(xì)胞總數(shù)均正常，中性粒比例正?；蛏栽龈??？紤]為蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)開(kāi)放后炎性代謝產(chǎn)物刺激所致，給予物理降溫及解熱鎮(zhèn)痛藥物，體溫持續(xù)在38.5 ℃左右者給予腰大池置管持續(xù)引流，體溫很快恢復(fù)正常。無(wú)顱內(nèi)血管損傷，無(wú)偏癱、失語(yǔ)，無(wú)昏迷，無(wú)死亡。

手術(shù)標(biāo)本均送復(fù)旦大學(xué)病理中心，12例患者病理結(jié)果均為DNET，9例顳葉內(nèi)側(cè)DNET均伴有海馬硬化，2例額葉DNET及1例頂葉DNET均合并局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia, FCD)。

結(jié)　　果

病理報(bào)告：腫瘤細(xì)胞彌散性分布，有微囊，微囊內(nèi)飄浮節(jié)細(xì)胞，瘤內(nèi)有分枝狀小血管，瘤細(xì)胞界限清，核圓，胞漿空，無(wú)明顯異形性。免疫組化：瘤細(xì)胞GFAP(+)，CD34(灶性+)，Nestin(-/+)，病理診斷：胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(WHO Ⅰ級(jí))(圖6、7)。

所有患者術(shù)后隨訪2～4年，平均2.5年，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年復(fù)查腦電圖：正常腦電圖6例，大致正常腦電圖4例(圖5)，2例腦電圖異常。術(shù)后2年MRI檢查所有病例均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)(圖3)。

9例顳葉癲癇患者和1例額葉癲癇患者術(shù)后隨訪期間無(wú)任何形式的癲癇發(fā)作，癲癇控制達(dá)到Engel Ⅰ級(jí)，另2例患者因存在中央?yún)^(qū)異常放電行皮層熱灼術(shù)但術(shù)后仍有癲癇發(fā)作，1例額葉癲癇患者表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體自動(dòng)癥，1例位于頂葉的患者表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體強(qiáng)直發(fā)作，發(fā)作程度較術(shù)前減輕，發(fā)作頻率減少50%以上，無(wú)意識(shí)喪失；根據(jù)Engel療效分級(jí)，痊愈10例(83.3%)，明顯好轉(zhuǎn)2例(16.7%)。

就目前而言的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相關(guān)系統(tǒng)不存在絕對(duì)的安全，系統(tǒng)中都會(huì)存在一些漏洞或者隱患，例如目前的主流系統(tǒng)蘋果與Windows中都有一定的問(wèn)題存在。通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的指導(dǎo)，全部操作系統(tǒng)的權(quán)限都為開(kāi)放式，由該相關(guān)構(gòu)造的系統(tǒng)造成安全隱患產(chǎn)生在源頭上面，在這種情況下運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行文件傳輸、下載App、儲(chǔ)存文件等操作時(shí)，都可能造成計(jì)算機(jī)本身有藍(lán)屏或者是黑屏的問(wèn)題出現(xiàn)?；谏鲜鰧?duì)計(jì)算機(jī)安全問(wèn)題的分析，得出開(kāi)放式系統(tǒng)存在固有式安全隱患，該問(wèn)題的存在給網(wǎng)絡(luò)安全帶來(lái)了嚴(yán)重威脅與挑戰(zhàn)，在未來(lái)的發(fā)展過(guò)程中應(yīng)著重解決該問(wèn)題，提升計(jì)算機(jī)安全性能。

討　　論

1988年法國(guó)病理學(xué)家Daumas-Dupport等學(xué)者在Neurosurgery上首次報(bào)告了39例表現(xiàn)為頑固性癲癇，具有獨(dú)立組織學(xué)特征，可通過(guò)手術(shù)治愈的神經(jīng)上皮性腫瘤，均位于幕上，呈現(xiàn)出由星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和正常神經(jīng)元構(gòu)成的，細(xì)胞成分不一的多結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)[1]。CT表現(xiàn)為邊界清楚的低密度病變，常伴有病灶處的皮層發(fā)育異常，據(jù)此推測(cè)腫瘤產(chǎn)生于皮層形成的胚胎期，可能起源于軟膜下細(xì)胞，并由此命名為胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(DNET)。

胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(DNET)主要見(jiàn)于青少年[2]，男性多于女性，本組12例患者，平均年齡14歲，最大者36歲，病史最長(zhǎng)者8年。病灶位于顳葉者占75%，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期頑固性、難治性癲癇。本組病例癲癇幾乎全表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作，且隨病程進(jìn)展有發(fā)作次數(shù)增多的趨勢(shì)。

在胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(DNET)的影像學(xué)表現(xiàn)中，其CT平掃表現(xiàn)為：低/等/高密度信號(hào)，可有鈣化，少數(shù)病例有真性囊腫，可伴有顱骨發(fā)育畸形。MRI[3]表現(xiàn)為：T1加權(quán)為低密度、T2加權(quán)為高密度，可伴有局部皮層增厚。增強(qiáng)的MRI/CT中，約1/3病灶有環(huán)狀強(qiáng)化，但病灶周圍無(wú)水腫帶，也無(wú)占位效應(yīng)。本研究的MRI/CT術(shù)后隨訪，DNET病灶穩(wěn)定，即使手術(shù)不能完全切除病灶，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪亦無(wú)影像學(xué)復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)研究相似。

DNET鏡下[4-6]見(jiàn)腫瘤由少突膠質(zhì)樣細(xì)胞、星形細(xì)胞和神經(jīng)元組成，瘤組織與腦組織之間界限清楚，多無(wú)核分裂象，亦無(wú)壞死。神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞混雜出現(xiàn)，漂浮在黏液樣基質(zhì)中，囊性變多見(jiàn)。本組患者腫瘤周邊或相鄰部位均存在FCD，現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)很難發(fā)現(xiàn)腫瘤周邊的FCD，但術(shù)后病理可見(jiàn)腦組織灰白質(zhì)界限不清，部分皮層排列構(gòu)筑紊亂，據(jù)Plmini病理學(xué)分型為Ⅰ～Ⅱ型，F(xiàn)CD在DNET患者中比較常見(jiàn)，本組患者發(fā)生率為100%。FCD是致癇灶，因此DNET患者在切除腫瘤的同時(shí)需切除周圍發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)。

DNET切除術(shù)中[7-9]常規(guī)采用ECoG監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)周圍存在包含激惹區(qū)和發(fā)作起始區(qū)在內(nèi)的致癇灶，在切除腫瘤的同時(shí)完全切除周圍的發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。本組12例患者中位于顳葉9例，在全切腫瘤的同時(shí)行海馬杏仁核或前顳葉切除，9例患者術(shù)后癲癇控制達(dá)到Engel Ⅰ級(jí)，1例位于額葉和1例位于頂葉的患者因存在中央?yún)^(qū)異常放電行皮層熱灼術(shù)但術(shù)后仍有癲癇發(fā)作，分析其原因?yàn)楣δ軈^(qū)局灶性發(fā)育不良皮層未能完全切除[10]，局部異常腦電活動(dòng)形成棘節(jié)律后仍可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。故局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良、海馬硬化、腫瘤均為致癇灶，應(yīng)盡可能手術(shù)切除。

DNET應(yīng)積極手術(shù)治療，不提倡動(dòng)態(tài)觀察，DNET是靜止性病變，手術(shù)切除腫瘤后不需要行放療和化療[11]。DNET病灶全切和周邊致癇灶的處理對(duì)術(shù)后癲癇發(fā)作的控制至關(guān)重要，因此術(shù)中應(yīng)常規(guī)行ECoG監(jiān)測(cè)，在不損害重要腦功能前提下行周圍結(jié)構(gòu)擴(kuò)大切除[12]，對(duì)于非功能區(qū)病變，可行包括腫瘤在內(nèi)的擴(kuò)大切除，而對(duì)位于功能區(qū)的殘留病變，可于腫瘤切除后行腦皮層低功率雙極熱灼術(shù)，使患者術(shù)后獲得良好的癲癇控制。