易顏新（教授），方建林

隨著新醫(yī)改的進(jìn)一步落實以及醫(yī)療領(lǐng)域私有資本的逐漸放開，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)營模式面臨著巨大的挑戰(zhàn)，必須降低其運營成本，提升資產(chǎn)效率，以適應(yīng)錯綜復(fù)雜的競爭環(huán)境。固定資產(chǎn)管理通常是節(jié)約成本的最后手段，可通過建設(shè)完善的周期管理模型來實現(xiàn)[1]。本文依據(jù)資產(chǎn)生命周期管理（ALCM，Asset Life Cycle Management）模型，將其進(jìn)行行業(yè)適配，通過問卷與訪談確定相應(yīng)的指標(biāo)及權(quán)重，最終得出一個完善的醫(yī)療行業(yè)固定資產(chǎn)管理模型。

一、文獻(xiàn)綜述

Schuman和Brent[1]提出，ALCM模型是一種以資產(chǎn)為依托，以企業(yè)戰(zhàn)略為目標(biāo)，借助先進(jìn)的電算化系統(tǒng)，全面考慮貫穿整個生產(chǎn)（服務(wù)）中立項，以及資產(chǎn)計劃、采購、投產(chǎn)、運營、報廢等全過程，建立及時的反饋機制，最終通過固定資產(chǎn)來把握完整的生產(chǎn)過程。這一模型將資產(chǎn)按照其在服役期間的階段進(jìn)行分類核算，根據(jù)每個階段的特點進(jìn)行分類管理，最終發(fā)揮資產(chǎn)的最大價值。ALCM最初運用于軍隊系統(tǒng)中，之后逐漸被電氣、石油等大型生產(chǎn)類組織所采用。當(dāng)前學(xué)者對資產(chǎn)生命周期模型的研究主要集中在資產(chǎn)自身的衡量與考核方面，對資產(chǎn)總體的把握管理仍有一定的進(jìn)步空間。

國外學(xué)者的研究主要體現(xiàn)在不同模型的構(gòu)建方面。Schuman和Brent[1]認(rèn)為傳統(tǒng)的全生命周期管理（LCA，Life Cycle Assessment）模型存在缺乏全面管理和可持續(xù)性的缺陷，其根據(jù)實踐提出了更新的ALCM模型，這一模型從項目管理框架、資產(chǎn)生命周期以及運行可靠性三方面介入，提出了每個環(huán)節(jié)都需要特別注意的項目。在細(xì)化數(shù)據(jù)處理方面，Enparantza et al.[2]著重解釋了資產(chǎn)在各個階段產(chǎn)生的費用問題，并設(shè)計了新的處理方案，主要涉及成本模型設(shè)計、概念與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)定義、產(chǎn)品模型設(shè)計以及實例區(qū)域。在理論與實務(wù)結(jié)合的具體案例中，Marx et al.[3]就飛機制造提出了資產(chǎn)生命周期模型的具象化計量，其將資產(chǎn)的生命周期分為RDT&E（研發(fā)、發(fā)展、測試和工程制造）和O&S（運營和支持）兩大階段，而一次性費用、多項費用以及O&S費用的發(fā)生穿插其中。但該模型沒有考慮到報廢和回收成本，使得這一模型并不適用于會產(chǎn)生大量環(huán)境污染等回收難度高的項目。Kshirsagar et al.[4]以公共建筑（高校）為例，使用生命周期成本法（LCC）計算了建筑成本、維護成本和管理成本，發(fā)現(xiàn)按照LCC計算的成本顯著高于實際成本，據(jù)此認(rèn)為LCC并不適合于項目實施階段的成本預(yù)測，而應(yīng)用于前期的可行性分析。Ruitenburg et al.[5]以一家鐵路維修公司為例，使用案例分析法，試圖建立一個可行的ALCM控制框架，這一控制框架可以有效地解決現(xiàn)有成本核算體系中管理層短視的問題。

國內(nèi)研究主要是在國外學(xué)者的研究基礎(chǔ)上進(jìn)行適配性改造。在模型構(gòu)建方面，黃華煒和陸一春[6]指出全生命周期理論在我國的運用需要從對象、要素、時間三方面進(jìn)行進(jìn)一步探究，對象主要包括設(shè)備的適應(yīng)度和專業(yè)性，要素則主要包括技術(shù)層面和管理層面，時間主要體現(xiàn)在資產(chǎn)的壽命周期。李萍[7]提出了利用信息化手段提升資產(chǎn)管理水平的多個方案。在平臺構(gòu)建方面，杜永平等[8]提出建設(shè)以全生命周期成本為理論依據(jù)的綜合化信息管理平臺，這一平臺以ERP（企業(yè)資源管理計劃）為核心理念，以IPSS（信息化供電系統(tǒng)）為技術(shù)支持，體現(xiàn)了以流程化管理和面向客戶的服務(wù)為上的企業(yè)管理理念。楊春霞和李志山等[9]、楊春霞[10]、謝立娟[11]通過大量的數(shù)據(jù)分析，從宏觀層面提出了省市層面的資源配置建議，為資產(chǎn)鏈條的整體配置提出了建議。

綜上，資產(chǎn)的建設(shè)應(yīng)用方面已有相對完善的體系建設(shè)，但資產(chǎn)管理應(yīng)用層面的研究仍顯不足。本文在實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，將這些理論應(yīng)用到醫(yī)療這一特殊行業(yè)仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的探索。

二、基于ALCM的醫(yī)院固定資產(chǎn)管理框架設(shè)計思路

本文采用單案例法，以RA醫(yī)院固定資產(chǎn)（主要指大型醫(yī)療設(shè)備）管理體系為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，建立一個以資產(chǎn)為依托的綜合管理體系，將人力、醫(yī)療業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理等多方因素糅合其中，為醫(yī)院的管理提供新的視角。由于醫(yī)院資產(chǎn)比較復(fù)雜，不可對其進(jìn)行簡單計量，將ALCM模型進(jìn)行行業(yè)適配后，得到一個三維評價模型，如圖所示：

資產(chǎn)三維評價模型

1.X軸代表資產(chǎn)所處的不同階段。具體分為申購、采購、初步運營、日常運營、逐步替代、處置六個階段。每個階段之間存在著閾值，只有滿足一定條件，才可以進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。

2.Y軸代表不同的評價方面。包括人力、硬件支持、軟件支持、設(shè)備可靠性、財務(wù)及其他。醫(yī)院設(shè)備需要一定的技能支持（人力）和運行條件支持（硬件支持）以滿足其運用的基本條件，而豐富的經(jīng)驗和完善的適配模式（軟件支持）可以最大限度地發(fā)揮其效率。同時，由于醫(yī)院業(yè)務(wù)的特殊性，醫(yī)療設(shè)備必須具備穩(wěn)定性，所以提出了設(shè)備穩(wěn)定運行的指標(biāo)（設(shè)備可靠性）。財務(wù)和其他（包含政策等重要方面）則是對資產(chǎn)的宏觀保護。

3.Z軸代表醫(yī)療設(shè)備具有不同程度的復(fù)雜性?？蓪①Y產(chǎn)分為三類，分別為A類（搶救類設(shè)備，如手術(shù)床等，多見于手術(shù)室 ICU）、B類（維持類設(shè)備，如呼吸機等，多見于住院部）以及C類（低重要性設(shè)備，這一類設(shè)備功能僅為檢驗、核查等，多見于門診部）。不同類型的設(shè)備適用不同的核算標(biāo)準(zhǔn)。

三、基于ALCM的醫(yī)院固定資產(chǎn)管理框架設(shè)計

本文通過對資產(chǎn)申購、運營（初步運營、日常運營）、退休（逐漸替代、處置）環(huán)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn)的整理（采購階段為國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不予討論），結(jié)合醫(yī)院實際需求，得出適合醫(yī)院的資產(chǎn)管理框架，并從不同階段醫(yī)院資產(chǎn)決策的立足點進(jìn)行分析，以最終形成滿足醫(yī)院需求的評價模式。不同類型的醫(yī)療設(shè)備所采用的指標(biāo)及其權(quán)重有所不同，由于篇幅所限，本文首先以B類設(shè)備為例進(jìn)行不同環(huán)節(jié)的側(cè)重分析，之后以申購環(huán)節(jié)為例展示指標(biāo)體系的建設(shè)過程。

（一）固定資產(chǎn)全生命周期框架設(shè)計

表1展示了不同環(huán)節(jié)偏重的不同評價維度，由于醫(yī)院采購的特殊性（采購階段為國家統(tǒng)一采購），本文不考慮采購環(huán)節(jié)的評價。采購進(jìn)入下一環(huán)節(jié)的閾值為相關(guān)資產(chǎn)的安裝及調(diào)試完成，在這一環(huán)節(jié)中，可視實際情況添加醫(yī)療效率等多項指標(biāo)。

（二）指標(biāo)框架設(shè)計

本文以申購環(huán)節(jié)為例，介紹相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的選取以及對應(yīng)權(quán)重的確認(rèn)。此處的研究主要采用“指標(biāo)原則的確認(rèn)——調(diào)查方法及數(shù)據(jù)來源——指標(biāo)的提出及檢驗——指標(biāo)權(quán)重問卷及數(shù)據(jù)處理——確定指標(biāo)權(quán)重”的研究框架。其中項目組根據(jù)問卷反饋多次調(diào)整問卷，每次在新一輪的問卷中，除了對舊測試者重新進(jìn)行問卷調(diào)查，還要尋找新測試者，前幾次問卷調(diào)查都涉及相應(yīng)指標(biāo)的更改，由于篇幅所限，本文僅介紹最后一次問卷的數(shù)據(jù)。

1.指標(biāo)確定原則?！督ㄔO(shè)工程工程量清單計價審計案例研究》課題組[12]提出，固定資產(chǎn)衡量指標(biāo)設(shè)計原則主要包括：①相關(guān)性。資產(chǎn)的衡量標(biāo)準(zhǔn)必須與所處行業(yè)高度相關(guān)，這一點在醫(yī)療行業(yè)尤為突出，相應(yīng)的指標(biāo)必須凸顯醫(yī)療設(shè)備本身的公益性、效益型、高效性，并且這一評價體系必須凸顯資產(chǎn)使用者的需求，以揭示被衡量設(shè)備的價值。②可操作性與成本效益性。指標(biāo)體系需要大量的數(shù)據(jù)作為支撐，而獲得相應(yīng)的數(shù)據(jù)就需要投入大量的人力、物力對其進(jìn)行采集與分析。只有當(dāng)指標(biāo)產(chǎn)生的效益覆蓋相應(yīng)的成本時，我們才認(rèn)為這一體系是合理的，所以，構(gòu)建相應(yīng)的指標(biāo)體系必須考慮數(shù)據(jù)的獲取難度以及相應(yīng)的成本。③責(zé)任性。相關(guān)指標(biāo)必須可以追溯數(shù)據(jù)來源，責(zé)任到人，責(zé)任到點，這樣的指標(biāo)設(shè)置出來才有意義，發(fā)現(xiàn)問題時才可以及時進(jìn)行調(diào)整。④可接受性和可理解性。相關(guān)指標(biāo)必須被管理需求者、數(shù)據(jù)采集者、業(yè)務(wù)人員以及相關(guān)的社會使用者所理解，只有這樣，才可以保證數(shù)據(jù)的精確性，從而得到有效的數(shù)據(jù)。⑤綜合性。相關(guān)指標(biāo)必須是考慮深遠(yuǎn)的，有其經(jīng)濟、社會、生態(tài)效益，只有包括這些內(nèi)容，才是一個完善的評價體系。

表1 資產(chǎn)在不同環(huán)節(jié)的衡量維度借鑒

2.調(diào)查方法及數(shù)據(jù)來源。本文在指標(biāo)體系構(gòu)建方面進(jìn)行了兩輪共計14次問卷。第一輪針對相應(yīng)指標(biāo)體系的構(gòu)建，主要采用文獻(xiàn)研究法，結(jié)合實際調(diào)研經(jīng)驗，選取五個維度共計16個指標(biāo)，然后通過問卷調(diào)查以及深度訪談獲取不同人群、專家的意見，并通過克倫巴哈alpha系數(shù)進(jìn)行檢驗。問卷主要目標(biāo)為RA醫(yī)院管理層、財務(wù)/設(shè)備科、部分設(shè)備使用人員（涵蓋不同科室不同級別人員），訪談主要對象為相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)及科室主要負(fù)責(zé)人。本文并未考慮不同級別人員意見的權(quán)重問題。第二輪是在第一輪指標(biāo)確定的基礎(chǔ)上，對不同的使用人群投放問卷，確認(rèn)相關(guān)體系的合理性，采集不同人員對權(quán)重的認(rèn)識，最終確定指標(biāo)權(quán)重，主要采用層次分析法，權(quán)重設(shè)定使用了定量分析法。

3.指標(biāo)的提出及檢驗。項目組在搜集大量項目調(diào)研數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合大量的文獻(xiàn)資料，提出五個維度共計18個指標(biāo)。之后通過問卷調(diào)查相關(guān)的醫(yī)療從業(yè)人員（27人）、財務(wù)/設(shè)備科人員（12人）以及管理者（3人），根據(jù)其意見進(jìn)行綜合分析后調(diào)整指標(biāo)，最終獲得16個指標(biāo)，如表2所示。

本文采用克倫巴哈內(nèi)部一致性系數(shù)進(jìn)行初步信度分析，檢測結(jié)果為各變量值在0.7635～0.8323之間，大于標(biāo)準(zhǔn)（0.7），故認(rèn)為這一指標(biāo)體系中的指標(biāo)滿足信度要求。

4.指標(biāo)權(quán)重問卷及數(shù)據(jù)處理。由于醫(yī)院設(shè)備具有綜合性，考慮到單一問卷主題（醫(yī)院）對權(quán)重認(rèn)知結(jié)果的影響，項目組對包含15家醫(yī)院、省級衛(wèi)生局在內(nèi)的相關(guān)使用者發(fā)放了624份問卷，收回有效問卷461份，目標(biāo)人群包括衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)（5人）、醫(yī)院管理人員（47人）、財務(wù)/設(shè)備科人員（221人）以及醫(yī)療人員（178人）。

表2 申購環(huán)節(jié)指標(biāo)體系

以一級指標(biāo)為例，各指標(biāo)的具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)及權(quán)重見表3。

表3 問卷統(tǒng)計數(shù)據(jù)

指標(biāo)權(quán)重的具體計算過程如下：

第一步，以67%為界，計算選擇重要及以上的比例，若高于67%，則保留該指標(biāo)；若低于67%，則刪除這一指標(biāo)。表3中5個指標(biāo)皆高于67%，應(yīng)保留。

第二步，將1～5分別賦值給五個計量值，若僅選擇重要及以上數(shù)據(jù)進(jìn)行計算，則重要、非常重要、極為重要的權(quán)重分別為0.25、0.33、0.42。

第三步，計算5個指標(biāo)的權(quán)重。56×0.25+172×0.33+233×0.42=168.62，72×0.25+136×0.33+253×0.42=169.14，146×0.25+167×0.33+106×0.42=136.13，20×0.25+158×0.33+283×0.42=176，80×0.25+203×0.33+178×0.42=161.75。人力指標(biāo)權(quán)重為：168.62/（168.62+169.14+136.13+176+161.75）=0.2077，按此方法可得其他指標(biāo)權(quán)重。

第四步，由專家對指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，最終結(jié)果如表3所示。

5.指標(biāo)權(quán)重確定。針對16個指標(biāo)分析結(jié)果，通過與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的比對以及和專家的交流，最終確定各項指標(biāo)打分標(biāo)準(zhǔn)，見表4。

表4 申購環(huán)節(jié)指標(biāo)體系

四、申購環(huán)節(jié)案例介紹

RA醫(yī)院是當(dāng)?shù)匾?guī)模最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的大型綜合性醫(yī)院，是ZJ省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)的綜合性三級乙等醫(yī)院。近年來，隨著其規(guī)模的擴大，固定資產(chǎn)存在著更新?lián)Q代、擴充的問題，而其相對不完善的資產(chǎn)管理鏈也暴露了其在固定資產(chǎn)管理方面的不足。通過項目組持續(xù)一年的調(diào)研，該醫(yī)院已基本完成了資產(chǎn)管理模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院通過資產(chǎn)管理，取得了一定的成就。

本文以B類設(shè)備（進(jìn)口呼吸機，操作難度較高）的申購環(huán)節(jié)為例，設(shè)備申購環(huán)節(jié)主要流程如下：①相關(guān)科室執(zhí)行統(tǒng)一申報制度，在醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行第一步設(shè)備申報，填寫內(nèi)容主要包括設(shè)備用途、擬購買設(shè)備型號等一系列基礎(chǔ)信息。②財務(wù)科、設(shè)備科分別對其進(jìn)行基礎(chǔ)評估，雙方在各自職責(zé)范圍內(nèi)考慮申報內(nèi)容是否符合醫(yī)院基礎(chǔ)規(guī)定，通過后提交醫(yī)院資產(chǎn)委員組（根據(jù)醫(yī)院制定的管理規(guī)章判斷）。③資產(chǎn)委員組（成員包括院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主要負(fù)責(zé)人，共計13人）對設(shè)備進(jìn)行打分。打分機制采用李克特評分法，5分代表極為重要，1分代表不重要。下文以呼吸機申購為例進(jìn)行分析。

以層次分析法為基本思路，將二級指標(biāo)評分按照權(quán)重加總構(gòu)成一級指標(biāo)的值，一級指標(biāo)值按照權(quán)重調(diào)整得到設(shè)備整體評價。具體計算過程如下（由于重要性乘數(shù)涉及過于復(fù)雜的計算步驟和醫(yī)院自身情況，且?guī)в卸辔恍?shù)，此處不再進(jìn)行算法介紹，文中已簡化顯示，具體數(shù)據(jù)可根據(jù)醫(yī)院實際需求進(jìn)行調(diào)整）：

第一步，將專家評分填入指標(biāo)數(shù)值列中。

第二步，考慮影響面較小的是否類指標(biāo)進(jìn)行數(shù)值針對性初次調(diào)整，這類指標(biāo)主要影響到單一維度的因素，如政府人才政策影響技術(shù)進(jìn)修計劃和剩余人員獲取難度這兩方面，故進(jìn)行加權(quán)計算。暫定影響因子為0.1，具體數(shù)據(jù)可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。在這一過程中，人員適配性不受影響，評分為0.4×4，而剩余因素皆受到這一政策影響，故進(jìn)行加權(quán)計算，總數(shù)值為4.02［（0.6+1.6）×1.1+1.6］。

第三步，將初次調(diào)整后的數(shù)值按照其權(quán)重（整體重要性）進(jìn)行加權(quán)，得到第一步匯總數(shù)據(jù)。

第四步，考慮整體層面指標(biāo)（如是否可以計入醫(yī)保，這類指標(biāo)會影響醫(yī)院整體決策），進(jìn)行數(shù)值最終調(diào)整，并進(jìn)行加成計算。具體計算方法參考第二步。

本次資產(chǎn)申購環(huán)節(jié)，該機器最終評分為4.4570分，具體數(shù)值計算過程見表5，在同類資產(chǎn)中（本期申報的B類設(shè)備）排名第三，且整體設(shè)備批準(zhǔn)總額在采購預(yù)算范圍內(nèi)，符合醫(yī)院相關(guān)政策，準(zhǔn)予購買。

五、總結(jié)與建議

（一）總結(jié)

本文在充分了解前人研究的基礎(chǔ)上，整合醫(yī)院的實際需求，通過數(shù)據(jù)整合驗算，最終得到一個相對完善的資產(chǎn)管理框架。這一框架的特點在于，利用可量化的評價模式，重點突出資產(chǎn)的不同環(huán)節(jié)，以符合資產(chǎn)的實際運用需求。本文主要采用了單案例法，以B類設(shè)備為例，介紹了申購環(huán)節(jié)的評價體系及數(shù)據(jù)比重的設(shè)立過程。但在該評價體系的使用過程中，需注意以下問題：①指標(biāo)值由全體決策者打分加權(quán)所得，具有一定的傾向性，這在是否類附加指標(biāo)上表現(xiàn)得更為明顯。管理者在使用這一模型時，應(yīng)盡量尋找中立的、了解公司/組織整體狀況以及未來發(fā)展方向的打分者參與評判。②評價模式根據(jù)單一設(shè)備設(shè)計，在極具針對性的同時，也存在著工作量大、核算復(fù)雜的問題，對信息系統(tǒng)要求較高。RA醫(yī)院目前只能做到對大型昂貴設(shè)備的管理，并沒有大量推廣。管理者應(yīng)當(dāng)尋找評價成本和效益產(chǎn)出之間的平衡點。③筆者并未考慮問卷數(shù)據(jù)中不同層級人員意見所占權(quán)重，僅進(jìn)行單純累計，這一問題應(yīng)當(dāng)由管理者在實際工作中進(jìn)行協(xié)調(diào)。

表5 RA醫(yī)院呼吸機申購環(huán)節(jié)具體評分

（二）建議

管理者應(yīng)當(dāng)在決策過程中全面考慮資產(chǎn)的整個循環(huán)周期，而非局限于單一的采購或者退出環(huán)節(jié)，同時，應(yīng)當(dāng)針對不同的使用環(huán)節(jié)提出相應(yīng)的管理側(cè)重點，并根據(jù)組織自身情況結(jié)合資產(chǎn)的階段特點提出適宜的決策機制。例如：在設(shè)備采購環(huán)節(jié)，應(yīng)注重戰(zhàn)略偏向與預(yù)期回報等，在使用環(huán)節(jié)則更注重與績效等實時指標(biāo)相結(jié)合，以及預(yù)期回報、維護難度對資產(chǎn)取舍的判斷。這些判斷隨著企業(yè)戰(zhàn)略的偏移而隨之改變。

管理者應(yīng)當(dāng)使用量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行決策衡量。如本例中的申購評分機制，先通過問卷確定符合自身環(huán)境的評價框架，明確各項指標(biāo)對申購決定的影響比例，最終由資產(chǎn)委員組進(jìn)行評價整合，得出待采購設(shè)備的重要性排名，以便輔助決策。量化決策可以在很大程度上避免“拍腦袋”的行為方式，提升資產(chǎn)的使用效果與效率。

管理者應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到不同類型、不同偏重的設(shè)備采購維護政策，這實質(zhì)上是組織戰(zhàn)略偏向的具體表現(xiàn)。管理者應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身發(fā)展方向進(jìn)行傾斜，主要體現(xiàn)在打分等多個環(huán)節(jié)之中。

管理者應(yīng)當(dāng)嘗試尋找不同設(shè)備之間的內(nèi)在聯(lián)系，將單一設(shè)備管理中得到的經(jīng)驗應(yīng)用于相同或者相似的設(shè)備管理中，通過整合大量的理論和實踐經(jīng)驗，逐漸總結(jié)出最適合自身的資產(chǎn)聯(lián)動管理框架。這一框架不僅僅包括資產(chǎn)的管理，更應(yīng)結(jié)合人力、行政、業(yè)務(wù)等多個維度進(jìn)行考量。

［1］Schuman C.，Brent A..Asset life cycle management：Towards improving physical asset performance in the process industry［J］.International Journal of Operations&Production Management，2005（6）.

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