—— 紀 嬌 高本林 崔有文 陳 虹*

近年來，隨著信息技術的發(fā)展和醫(yī)療服務模式的不斷革新，我國醫(yī)療服務量逐年上漲。但是大醫(yī)院“門庭若市”，基層衛(wèi)生機構“門口羅雀”的問題卻日益突出[1]，不但導致醫(yī)療服務體系的整體運行效率下降，也一定程度上加重了患者就醫(yī)的經濟負擔。2009年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 中指出，“通過引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診?！?015年，《中共中央 關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》中指出，“推進醫(yī)藥分開，實行分級診療，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現代醫(yī)院管理制度”。政府頒布措施的初衷就是要促進醫(yī)療資源合理配置及基本醫(yī)療服務均等化，促進合理有序就醫(yī)及減輕患者經濟負擔。如何加快推進分級診療制度的實施，成為社會各界探索的課題。本研究以信息化分級診療為研究主題，對江蘇省2010年-2015年分級診療實施效果進行分析(統(tǒng)計數據來源于江蘇省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計年鑒)，以期提供信息化建設方面的對策與思考。

1 江蘇省分級診療實施現狀

1.1 機構規(guī)模比較

從表1可以看出，2010年-2015年醫(yī)院從1 157家增加到1 581家，5年間增加424家，床位從195 460張增加到328 500張，增加133 040張；而基層衛(wèi)生機構相對顯得弱勢，基層衛(wèi)生機構數整體下降，5年間從29 098個減少至28 841個，5年減少了257家；床位從68 616張增加到76 133張，增加7 517張。這說明僅有部分基層衛(wèi)生機構實現了擴張。基層衛(wèi)生機構數與醫(yī)院數的比值從2010年的25.1降至2015年的18.2；基層衛(wèi)生機構床位數與醫(yī)院床位數的比值從2010年的0.35降至2015年的0.23。由此可見，基層衛(wèi)生機構規(guī)模與醫(yī)院相比差距越拉越大。

1.2 診療人次比較

2010年-2015年江蘇省基層衛(wèi)生機構與醫(yī)院的總診療人次均呈上升趨勢，但基層衛(wèi)生機構始終處于劣勢，基層衛(wèi)生機構與醫(yī)院的總診療人次比值從2010年的1.51降至 2015年的1.21。由此表明，基層衛(wèi)生機構數量上的絕對優(yōu)勢并沒有帶來服務量上的絕對優(yōu)勢。2010年-2015年醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構平均診療人次都在逐年上升，醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構的平均診療人次比值從2010年的16.7降至2015年的15.1，6年間基層衛(wèi)生機構平均診療人次的環(huán)比值略超醫(yī)院。從表面上看是基層衛(wèi)生機構分攤了醫(yī)院的工作量導致服務量上漲了，但根本原因是基層就醫(yī)比重下降導致基層衛(wèi)生機構數量的減少，進而造成基層衛(wèi)生機構平均服務量上漲的虛假現象。見表2。

表1 江蘇省醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模變化表(環(huán)比)

表2 江蘇省醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次變化表(環(huán)比)

表3 江蘇省醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人次變化表(環(huán)比)

1.3 入院人次比較

2010年-2015年期間，醫(yī)院的總入院人次呈逐年上漲趨勢，尤以2011年和2012年增勢較快，環(huán)比值達到15.46%和18.11%?；鶎有l(wèi)生機構在2010年-2012年總入院人次不僅沒有增加反而持續(xù)下降，2013年才開始逐漸回緩。6年間醫(yī)院的總入院人次每年都遠超基層衛(wèi)生機構，且醫(yī)院平均入院人次是基層衛(wèi)生機構的近百倍，強勢超越基層衛(wèi)生機構。由此證明，患者更傾向于醫(yī)院住院而非基層衛(wèi)生機構，這與分級診療的理念是背道而馳的。見表3。

以上從機構規(guī)模、診療人次、入院人次對醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構近6年的數據進行了詳細比較分析不難看出，江蘇省分級診療政策執(zhí)行的結果不盡如人意。不管是選擇門診服務還是住院服務，患者始終傾向于醫(yī)院，基層衛(wèi)生機構的蕭條局面未能得到明顯改善。

2 原因分析

2.1 基層衛(wèi)生服務能力薄弱

目前，基層醫(yī)療機構大多基礎設施不完善、設備陳舊，就醫(yī)環(huán)境不理想[2]。此外，基層醫(yī)務人員的工資待遇、培訓體系、職稱晉升等制度不完善，以至優(yōu)秀醫(yī)師不愿到基層衛(wèi)生機構行醫(yī)[3]，致使基層整體衛(wèi)生服務能力較弱。患者就醫(yī)趨向大醫(yī)院，主要是對基層衛(wèi)生機構醫(yī)生醫(yī)療技術水平不信任?；鶎有l(wèi)生服務能力薄弱，一定程度上制約了分級診療的有效實施。

2.2 患者基層首診意愿不高

部分患者認為基層衛(wèi)生機構是小醫(yī)院，條件差，醫(yī)生技術水平低，藥品配備不全，在基層就診不放心。由于對基層衛(wèi)生機構缺乏認同感，以及趨高的心理因素，不管什么病都要到大醫(yī)院找名專家，陷入了思想誤區(qū)。此外，患者期望得到連續(xù)滿意的治療，對轉診存在心理抵觸[4]。

2.3 醫(yī)療機構之間缺乏有效溝通渠道

各級醫(yī)療機構之間醫(yī)療信息的不能共享也在一定程度上阻礙了分級診療的進程。國家已制定了完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，不同層級的醫(yī)療機構均有明確的定位和職責[3]；但上下級醫(yī)療機構之間未形成聯(lián)網，缺乏通暢的信息交流平臺，無法共享患者的各種診療信息，檢驗檢查結果不互認，導致重復檢查，造成衛(wèi)生資源浪費。

圖1 醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺

3 醫(yī)聯(lián)體信息化與分級診療相結合

目前，多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點已全面啟動，大型綜合公立醫(yī)院需全面發(fā)揮引領作用，不斷推進醫(yī)聯(lián)體建設，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體體系。當前江蘇省分級診療實施現狀，亟需通過建設區(qū)域類以醫(yī)聯(lián)體為單位的信息共享平臺[5]，進一步規(guī)范基層首診機制，合理引導患者流向，有序配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，構建科學的分級診療模式。

3.1 建設醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺

《關于推進醫(yī)聯(lián)體建設和發(fā)展的指導意見》中明確指出，在醫(yī)聯(lián)體建設中要建立統(tǒng)一的信息平臺。建設以大型綜合醫(yī)院為中心端、以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的區(qū)域信息共享平臺，能夠實現醫(yī)聯(lián)體內部衛(wèi)生信息實時采集與衛(wèi)生資源共享[6]。在建立醫(yī)聯(lián)體數據中心和管理中心平臺時，需依托大型綜合醫(yī)院設立遠程會診中心，連接下級三級醫(yī)院及基層衛(wèi)生機構，布署相關的軟硬件設施，選聘臨床相關專家建立專家?guī)欤瑸榛鶎有l(wèi)生機構提供預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫(yī)療等服務。中心端信息共享平臺還能夠發(fā)揮遠程醫(yī)療作用，促進醫(yī)療資源向基層衛(wèi)生機構傾斜，促進遠程醫(yī)療服務可持續(xù)發(fā)展，這對實現區(qū)域醫(yī)療資源共享具有促進作用。醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺總體架構如圖1所示。

3.2 建立醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機制

患者就醫(yī)的盲目性阻礙了醫(yī)療機構開展分工協(xié)作，因此要建立醫(yī)療機構分工協(xié)作機制[7]。建立以大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機制,促進醫(yī)療資源縱向流動,推動大醫(yī)院與下級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立區(qū)域協(xié)作聯(lián)動機制。建立大型綜合醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)的數據管理制度，制定遠程會診、遠程教育等業(yè)務的管理制度和操作規(guī)范，負責醫(yī)聯(lián)體的質量管理與控制。

3.3 制定相關制度及規(guī)范

分級診療要得到順利實行，必須有完善的制度作保障[8]。從人才、管理、技術、服務等全方面制定適合大型綜合醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)聯(lián)體雙向轉診、遠程教育等業(yè)務的管理制度和操作規(guī)范，整體提升基層衛(wèi)生機構醫(yī)療水平。建立大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機制,制定醫(yī)聯(lián)體內部機構之間具體的人員、藥品、醫(yī)療設備，檢查等詳細規(guī)范，促進醫(yī)療資源縱向流動,推動大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的協(xié)作聯(lián)動，優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)療機構之間醫(yī)療資源配置。

4 醫(yī)聯(lián)體信息化建設助推分級診療

4.1 促進衛(wèi)生資源合理配置

在區(qū)域內建立縱向醫(yī)聯(lián)體這一創(chuàng)新舉措有利于提升醫(yī)療服務能力和推進分級診療。以信息化為基礎的分級診療平臺建設，以大型綜合醫(yī)院為核心，連接三級醫(yī)院及基層衛(wèi)生機構，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構管理、醫(yī)療服務等信息平臺建設，實現電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實現醫(yī)聯(lián)體內患者診療信息連續(xù)互通。分級診療可以通過信息化來保證電子病歷、患者診療健康信息和就診行為等有序高效地銜接起來[9]，逐步實現雙向轉診、檢查預約、出院隨訪、統(tǒng)計查詢、遠程會診等功能，促進優(yōu)質醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務均等化，有效加強基層醫(yī)院醫(yī)療服務能力，緩解群眾看病難題。

4.2 促進基層衛(wèi)生機構建設

分級診療需要以信息化為基礎，通過信息化來連接上下級醫(yī)療機構之間各類虛擬和實體的要素，如人、財、物、信息、設備、技術和政策等。政府應積極發(fā)揮政府購買作用，積極推進基層衛(wèi)生機構與上級衛(wèi)生機構實施聯(lián)網。基層衛(wèi)生機構提供患者首診服務，對需轉診病人提供預約服務，上級醫(yī)院診療信息通過網絡實時傳至基層衛(wèi)生機構，基層衛(wèi)生機構對回轉患者提供后續(xù)醫(yī)療服務。這樣就極大促進上下級醫(yī)療機構之間上下連通、資源共享，且促進了基層衛(wèi)生機構的整體建設，方便了患者在基層衛(wèi)生機構就醫(yī)。

4.3 激勵患者基層就醫(yī)積極性

一直以來，大型醫(yī)療機構在人力、財力、物力等資源分配上占據極大優(yōu)勢，導致優(yōu)質資源不斷向上積聚，基層衛(wèi)生機構不斷弱化，致使患者對基層衛(wèi)生機構喪失信心，主觀上必定選擇高級別的醫(yī)療機構就醫(yī)，這與分級診療要求強基層，不斷推進資源向下傾斜的政策相違背。信息化建設可助力分級診療的有序開展，在上下級醫(yī)療機構間建立遠程預約專家門診系統(tǒng)及遠程會診系統(tǒng)。信息化將患者電子病歷檔案、新農合系統(tǒng)、城鎮(zhèn)醫(yī)保系統(tǒng)等醫(yī)療衛(wèi)生信息資源相互銜接整合。患者可通過網絡預約或到當地基層衛(wèi)生機構預約上級醫(yī)院的專家會診，會診結束后，患者在當地衛(wèi)生機構按專家的醫(yī)囑用藥和檢查，也可通過雙向轉診系統(tǒng)實現雙向轉診。遠程會診系統(tǒng)可協(xié)助上級醫(yī)院專家完成針對基層衛(wèi)生機構的臨床會診需求。患者在當地基層衛(wèi)生機構就能獲得與大型醫(yī)療機構同質的醫(yī)療服務，這將極大地激勵患者基層衛(wèi)生機構就醫(yī)積極性。

5 結語

醫(yī)聯(lián)體信息化建設是推進分級診療的有力抓手和重要工具。本研究在分析了江蘇省分級診療實施效果的前提下，闡述了醫(yī)聯(lián)體信息化建設的意義，提出基于醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺的分級診療模式對進一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源分配、優(yōu)化診療模式的重要意義和促進作用，這將有利于分級診療服務的有效落實，加快促進合理有序就醫(yī)。

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