袁勇輝

（撫州市婦幼保健院麻醉科，江西 撫州 344000）

在懷孕過程中由于母體自身和胎兒的多方面原因，需要及時終止妊娠選擇剖宮產使胎兒盡可娩出。而在這種緊急高危的情況下，高效的麻醉對于胎兒的存活率和母體的安全都十分的重要[1]。局部麻藥注射的時間對感覺阻滯麻醉平面的效果是否有影響現(xiàn)在還存在許多爭議，其中部分專家學者認為注入速度對阻滯平面沒有影響，以至緩慢的注入更有利于藥物的擴散[2]。為探討剖宮產最佳局部麻藥注射時間，現(xiàn)在就對在本院進行剖宮產手術經蛛網膜下腔注入小劑量布比卡因的產婦進行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在產婦及其家屬知情并且同意的情況下，選擇2016年1月～2017年1月，86例在本院進行剖宮產手術的產婦進行研究，產婦經過美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的身體狀況評估量表ASA均處在Ⅰ～Ⅱ級的評定標準內[3]，年齡23～35歲，平均年齡（29.12±1.38）歲，孕37～41周。身高、體質量均處于正常水平。實驗組43例產婦，年齡25～32歲，平均年齡（28.39±2.17）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.2±1.36）。對照組43例產婦，年齡23～35歲，平均年齡（29.06±1.93）歲；孕周37～41周，平均孕周（40.1±1.03）。產前檢查胎兒的大小、體質量以及發(fā)育情況都處于正常水平。經手術前測試檢查無任何藥物過敏史、傳染病和其他重大疾病以及相關高危因素。

1.2 方法 所有患者在手術前均不予以任何鎮(zhèn)痛或麻醉類藥物，進入手術室以后用母嬰監(jiān)護器（貝斯曼胎兒母親監(jiān)護儀BFM-700M）對母體進行常規(guī)的心率、血壓、氧飽和度、呼吸頻率和心電圖監(jiān)測。監(jiān)測胎兒的胎心以及產后情況。常規(guī)吸氧和靜脈給予10 ml/kg的乳酸鈉林格注射液（濰坊市康仁藥業(yè)有限公司；國藥標準：H20123165；規(guī)格：500 ml）。在側臥位的狀態(tài)下由同一個麻醉師對產婦進行腰部穿刺，麻醉師根據(jù)孕婦的各項生理指標配置相應適量的麻醉劑后，根據(jù)注射速度推出注藥時間，并且盡可能在時間范圍內均勻的完成注入。

蛛網膜下腔穿刺注射的位置選取在L2～3，當針進入見針管內有腦脊液回流后說明穿刺成功，回抽0.1 ml腦脊液說明蛛網膜下腔出通暢，立即給予小劑量0.75%布比卡因注射液（廣州善鄰藥業(yè)；國藥準字：H20070023；規(guī)格：5 ml：37.5 mg×2支）。實驗組43例給予7.5 mg的0.75%的布比卡因的注入速度為0.1 ml/s，對照組43例7.5 mg的0.75%的布比卡因注入速度為0.2 ml/s，藥物注射完畢后立即開始對產婦的基礎情況進行監(jiān)測和記錄并開始手術。若在術中發(fā)生低血壓（收縮壓＜90 mmHg，或者下降范圍大于患者基礎血壓的20%）給予100mg去甲腎上腺素靜脈注射處理。若發(fā)生心動過緩（心率＜50次/min）給予0.25 mg阿托品靜脈注射。

1.3 觀察指標 分別對產婦給藥前，給藥后5 min，給藥后15 min，給藥后25 min，給藥后35 min以及手術結束時的心率和MAP進行監(jiān)測，并監(jiān)測產婦的心率、呼吸頻率、氧飽和度、血壓水平等基礎生命體征。記錄術中的不良反應如：寒顫、血壓過低、惡心嘔吐等癥狀。監(jiān)測生產過程中胎兒心率的變化情況，產出后對臍帶血的pH值進行檢測，用Apgar量表[4]檢測胎兒的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間的心率和MAP分析比較 實驗組在麻醉進行完畢后5～35 min后，產婦的心率和MAP的數(shù)值均明顯低于麻醉前所記錄的數(shù)值（P＜0.05）；對照組在麻醉后5～35 min后MAP的數(shù)值均顯著高于研究組（P＜0.05）；對照組在15 min后心率和血壓等各項指標才降低到一個較低的峰值，且效果遠不如實驗組,見表1。

2.2 不良反應狀況分析 實驗組出現(xiàn)不良反應共4例（占9.30%），其中低血壓1例，心動過緩1例，嘔吐1例，寒顫1例。對照組出現(xiàn)不良反應12例（27.91%），其中低血壓3例，心動過緩2例，嘔吐5例，寒顫2例。研究組的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=4.410 3，P=0.035 7）。

表1 兩組產婦不同時間的心率和MAP分析比較（x±s）

3 討論

近幾年來，剖宮產成為了臨床較為常用的一種分娩方式，麻醉成為了剖宮產手術能否安全且順利進行的一個關鍵。由于產婦有著特殊的生理特點，故對麻醉有著較高的要求，剖宮產麻醉的鎮(zhèn)痛效果和起效作用時間，不僅于產婦的生命安全有著密切的連續(xù)，還對新生兒的安全成功的出生有著重要的影響[5]。布比卡因作為蛛網膜下腔的阻滯麻醉劑目前在臨床上被較為廣泛的使用有著起效時間短，維持時間久的特點。在臨床上常規(guī)劑量的布比卡因作用于蛛網膜下腔麻醉阻滯時，產婦容易出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓等不良反應，嚴重時還會導致胎盤灌注壓降低，嚴重還會導致胎兒發(fā)生宮內窘迫[6]。故剖宮產小劑量布比卡因蛛網膜下腔最佳注藥時間研究有著十分重要的意義。它決定著手術的關鍵時刻，合理使用可使產婦的痛苦大大減少，也有利于胎兒的順利分娩，保障了產婦的安全，避免了難產事故的發(fā)生，減少了生產所需的時間，進一步提高手術的效率。

本次研究結果顯示，蛛網膜下腔局部麻醉的藥劑注入速度越快，達到同一個感覺平面的藥物劑量就會越小。實驗在以速度0.1 ml/s緩慢注入7.5 mg的0.75%的布比卡因阻滯劑5 min后，產婦的心率、MAP等各方面生理指標便達到了一個平穩(wěn)的狀態(tài)。此時麻醉劑和脊髓神經根充分結合，是進行手術的最佳時期，藥效可以持續(xù)2.5～3 h，在這期間，產婦的疼痛感，牽張反射和腹肌的松緊程度都達到了個較低的幅度[7]。本次研究的不良反應情況較良好，麻黃素的使用率和使用量都維持在一個較低的水平，布比卡因的使用量也控制在了最低且有效的范圍。胎兒在生產過程中和產后的情況都處于正常良好的狀態(tài)。本實驗還發(fā)現(xiàn)注射的速度可能會影響麻醉的效果，較緩慢的注入阻滯劑布比卡因的麻醉效果最佳，因為有利于脊髓神經和阻滯劑更加充分的結合，是麻醉效果達到最佳的水平[8]。

本研究結果可知給予實驗組注入速度為0.1 ml/s的產婦在麻醉進行完畢后5～35 min后，產婦的心率和MAP的數(shù)值均明顯低于麻醉前所記錄的數(shù)值；對照組注入速度為0.2 ml/s產婦在麻醉后5～35 min后MAP的數(shù)值均顯著高于給予實驗組注入速度為0.1 ml/s的產婦；對照組注入速度為0.2 ml/s產婦在15分鐘后心率和血壓等各項指標才降低到一個較低的峰值，且效果遠不如給予實驗組注入速度為0.1 ml/s的產婦。

綜上所述，剖宮產小劑量布比卡因蛛網膜下腔注射速度最佳時間為0.1 ml/s，一定范圍內，控制麻醉阻滯劑的速度，脊髓神經和阻滯劑更加充分的結合發(fā)揮藥效。

[1] 謝延紅,肖志榮,陳嵐,等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對剖宮產患者血流動力學的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,15(31)：6132-6135.

[2] 蔡昀夏,曾葵,倪娟,等.不同體位對剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉等比重布比卡因阻滯平面的影響[J].四川大學學報(醫(yī)學版),2016,47(2)：283-286.

[3] 步宏.腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產術產婦血壓的臨床研究[J].當代醫(yī)學,2014,20(9)：79-80.

[4] 李玉華,董建飛.蛛網膜下腔注射麻醉藥效臨床分析[J].中華麻醉學雜志志,2016,19(20)：2508-2509.

[5] 朱澤峰,吳艷.硬膜外預注液預防置管并發(fā)癥對剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉效果的影響[J].中華全科醫(yī)學,2015,13(7)：1106-1107.

[6] 呂素紅.小劑量布比卡因復合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產的臨床分析[J].當代醫(yī)學,2015,21(22)：128-129.

[7] 姚玉生,甘秀清.剖宮產患者左旋布比卡因蛛網膜下腔阻滯的量效關系[J].中華麻醉學雜志,2014,29(5)：450-452.

[8] 胡建英,黃少強,梁偉民.剖宮產患者蛛網膜下腔注射不同等比重麻醉藥效學[J].中華麻醉學雜志,2016,30(7)：796.