劉小如，張祖彥，郭加權(quán)

（沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院，江蘇 宿遷 223600）

在膝關(guān)節(jié)周圍滑膜囊腫中，除了常見(jiàn)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑膜囊腫（gastrocnemius semimembranosus bursa，GSB）外，還有其它諸多滑膜囊腫[1]，它們可分別單獨(dú)出現(xiàn)，也可表現(xiàn)為多發(fā)。本文通過(guò)回顧分析以往膝關(guān)節(jié)的磁共振成像資料，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍單發(fā)滑膜囊腫與多發(fā)滑膜囊腫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比分析，探討兩者間的差異，以期對(duì)下一步的個(gè)性化治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧本院從2016年1月～2017年1月經(jīng)磁共振確診為膝關(guān)節(jié)周圍滑膜囊腫的影像資料，共171例患者，其中男44例（28～77歲，平均54.76歲），女127例（21～84歲，平均59.47歲），樣本組中有3例患者為左右兩側(cè)共同發(fā)病，余為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)單發(fā)病例為84例，右側(cè)單發(fā)病例為84例。

1.2 檢查方法 應(yīng)用GE 1.5T超導(dǎo)磁共振及膝關(guān)節(jié)4通道專用線圈進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查，包括軸位壓脂T2加權(quán)像、矢狀位T1加權(quán)像、矢狀位壓脂T2加權(quán)像、冠狀位T1加權(quán)像、冠狀位質(zhì)子加權(quán)像。掃描參數(shù)：軸位壓脂T2加權(quán)像：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）3 200 ms、回波時(shí)間（echo time，TE）42 ms；矢狀位T1加權(quán)像：TR 425 ms、TE 14.3～28.6 ms；矢狀位壓脂T2加權(quán)像：TR 4 600 ms、TE 94 ms；冠狀位 T1加權(quán)像：TR 4 250 ms、TE 94 ms；冠狀位質(zhì)子加權(quán)像 ：TR 2 450 ms、TE 16.2～86.3 ms。掃描層厚為4 mm，層間隔為0.4 mm，視野15 cm×15 cm，矩陣分別為256×224、320×192、288×192、256×256和256×256。

1.3 納入內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 納入分析的危險(xiǎn)因素包括：性別、年齡、左右、軟骨損傷、積液、半月板撕裂及交叉韌帶損傷。其中關(guān)節(jié)軟骨損傷包括外傷所致的關(guān)節(jié)軟骨損傷及退變所致的關(guān)節(jié)軟骨損傷（圖1a）；關(guān)節(jié)腔積液的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：正中矢狀位髕上囊的最大前后徑超過(guò)2 mm為積液[2]。

為了保證樣本的同質(zhì)性，本次納入的滑膜囊腫都位于肌腱周圍，包括①位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方的滑囊，如腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊，半膜肌-半腱肌腱間，內(nèi)側(cè)腓腸肌滑囊，半膜肌滑囊，鵝足囊；②位于膝關(guān)節(jié)外后方的滑囊，如外側(cè)腓腸肌滑囊，腓骨滑囊，腓腘滑囊，腘肌滑囊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidate 3.1和SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件分別進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，符合正態(tài)分布且方差齊性資料采用成組設(shè)計(jì)計(jì)量資料的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布或方差不齊資料采用成組設(shè)計(jì)計(jì)量資料的t′檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；分類資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算法。取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納入研究的男女在單發(fā)滑膜囊腫與多發(fā)滑膜囊腫在分布上不同（Z=-2.551，P=0.011）。故對(duì)男性和女性患者分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。無(wú)論男性組還是女性組，左、右膝在單發(fā)滑膜囊腫與多發(fā)滑膜囊腫分布上無(wú)顯著性差別。①腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑膜囊腫123例（男36女87）（圖1b），半膜肌-半腱肌腱間滑膜囊腫2例（男2女0），內(nèi)側(cè)腓腸肌滑膜囊腫117例（男24女93）（圖1c），半膜肌滑膜囊腫24例（男4女20），鵝足滑膜囊腫10例（男1女9）（圖1d）；②位于膝關(guān)節(jié)外后方的滑囊，如外側(cè)腓腸肌滑囊67例（男12女55）（圖1e），腓骨滑囊囊腫1例（男0女1），腓腘滑囊囊腫3例（男1女2），腘肌滑囊囊腫51例（男8女43）（圖1f）；③后關(guān)節(jié)囊疝出的滑囊6例（與研究?jī)?nèi)容不同，故排除不參與分析）。

圖1 膝關(guān)節(jié)滑膜囊腫及軟骨損傷的MRI表現(xiàn)Figure1 MRI performance of Synovial cyst andArticular cartilage injury in knee joint

男性患者各變量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中關(guān)節(jié)積液及軟骨損傷發(fā)生率較高（表1）；女性患者中除了年齡及軟骨損傷變量外，余變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中亦以關(guān)節(jié)腔積液及軟骨損傷發(fā)生率為高（表2）。

表1 男性膝關(guān)節(jié)周圍SSC組與MSC組統(tǒng)計(jì)表Table 1 Statistics of SSC Group and MSC group around male knee joint

表2 女性膝關(guān)節(jié)周圍SSC組與MSC組統(tǒng)計(jì)表Table 2 Statistics of SSC Group and MSC group around male knee joint

3 討論

本研究納入共174例包括單發(fā)滑膜囊腫與多發(fā)滑膜囊腫的患者，并對(duì)其左右分布、性別、年齡及諸危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：女性患者多發(fā)滑膜囊腫構(gòu)成比要高于男性，女性患者多發(fā)滑膜囊腫的平均年齡高于單發(fā)滑膜囊腫患者的平均年齡，軟骨損傷是女性患者多發(fā)滑膜囊腫的較高危險(xiǎn)因素。

危險(xiǎn)因素往往提示發(fā)病機(jī)制。在本次研究中，女性多發(fā)滑膜囊腫患者的軟骨損傷檢出率要高于女性單發(fā)滑膜囊腫，提示軟骨損傷參與了女性多發(fā)滑囊囊腫的發(fā)病過(guò)程；多發(fā)滑膜囊腫女性患者的平均年齡大于單發(fā)滑膜囊腫女性的平均年齡，說(shuō)明某一或幾種因素的持續(xù)存在增加了多發(fā)滑膜囊腫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。交叉韌帶損傷在本次研究中單發(fā)滑膜囊腫及多發(fā)滑膜囊腫患者中檢出率較低，提示交叉韌帶損傷可能是單發(fā)滑膜囊腫和多發(fā)滑膜囊腫發(fā)病的偶發(fā)因素。本研究中內(nèi)后組滑囊出現(xiàn)頻率明顯多于外后組滑囊，內(nèi)后組中以GSB及內(nèi)側(cè)腓腸肌滑囊囊腫最多，外后組中以外側(cè)腓腸肌滑囊囊腫最多。GSB又稱腘窩囊腫，朱敏等[3]通過(guò)人體解剖證實(shí)了可與關(guān)節(jié)腔相通。Rupp S等[4]通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷及半月板損傷都是腘窩囊腫易伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)病損，前者與腘窩囊腫的關(guān)節(jié)更密切。Labropoulos N等[5]發(fā)現(xiàn)50歲以上人群隨著年齡的增加，腘窩囊腫的發(fā)病率更高。Martí-Bonmatí L等[6]應(yīng)用MRI進(jìn)行腘窩囊腫流行病學(xué)研究并經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫與關(guān)節(jié)積液的存在和多少有顯著相關(guān)性，與半月板損傷程度有顯著相關(guān)性，但與交叉韌帶與軟骨損傷無(wú)顯著相關(guān)性。這些因素可能是GSB發(fā)生率高的原因。

危險(xiǎn)因素不等同于發(fā)病機(jī)制。本研究結(jié)果顯示：半月板撕裂、關(guān)節(jié)腔積液、交叉韌帶損傷及關(guān)節(jié)軟骨損傷等常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)病變?cè)谀行詥伟l(fā)滑膜囊腫與多發(fā)滑膜囊腫間無(wú)顯著性差別；而在女性患者中，年齡（P=0.012）與軟骨損傷（P=0.008）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他危險(xiǎn)因素差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡的增大，膝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷的發(fā)生率也在增加，這可能是造成兩者在女性患者多發(fā)滑膜囊腫與單發(fā)滑膜囊腫間有差別的原因。相同的危險(xiǎn)因素，造成的結(jié)果不同，這說(shuō)明患者對(duì)危險(xiǎn)因素的反應(yīng)是有差別的，這一差別需要更深層次的研究。

本研究是回顧性研究存在一定的局限性：所用病例都是門診或住院患者，可能遺漏部分無(wú)癥狀患者，存在選擇性偏倚；對(duì)危險(xiǎn)因素只進(jìn)行簡(jiǎn)單二項(xiàng)分類，沒(méi)有選擇半定量分類（如關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度等），使統(tǒng)計(jì)分析遺漏了一些信息，使原本存在的差異沒(méi)有出現(xiàn)。盡管如此，本研究仍可以提示軟骨損傷是膝關(guān)節(jié)周圍多發(fā)滑膜囊腫形成的主要危險(xiǎn)因素。

[1] 李文春,李振強(qiáng),陳爾瑜.膝關(guān)節(jié)滑膜囊的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,1994：189-191.

[2] 孔延亮,強(qiáng)永乾,董寶明,等.正常成年男性膝關(guān)節(jié)囊滑液及關(guān)節(jié)腔積液的MRI表現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2014,23(2)：100-102.

[3] 朱敏,丁晶,徐永清,等.腘窩囊腫形成的解剖學(xué)因素[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(5)：506-507.

[4] Rupp S,Seil R,Jochum P,et al.Popliteal cysts in adults.Prevalence,associated intraarticularlesions,and results after arthroscopic treatment[J].Am J Sports Med,2002,30：112-115.

[5] Labropoulos N,Shifrin DA,Paxinos O.New insights into the development of popliteal cysts[J].Br J Surg,2004,91：1313-1318.

[6] Marti-Bonmati L,Molla E,Dosda R,et al.MR imaging of Baker cysts--prevalence and relation to internal derangements of the knee[J].MAGMA,2000,10：205-210.