李 翔 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

如何處理孤立腎下盞結(jié)石，是一個(gè)長(zhǎng)久以來(lái)困擾泌尿外科醫(yī)生的話題。由于不引起流出道梗阻，早期的觀點(diǎn)是等待觀察，后來(lái)體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL)又成為主流治療方案。但很快發(fā)現(xiàn)ESWL處理下盞結(jié)石受諸多因素影響，總體清石率不高。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，可彎曲的鏡體可以通過輸尿管到達(dá)腎盂、腎盞，在腔內(nèi)實(shí)施碎石，理論上是治療腎盞結(jié)石的最佳選擇。然而隨著臨床應(yīng)用的深入，醫(yī)生們逐漸發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡對(duì)于有些下盞結(jié)石常常力不從心，其清石率受到盂盞角度、腎盞長(zhǎng)度、寬度等許多解剖因素的影響。因此臨床上需要一種新的技術(shù)，以補(bǔ)充甚至取代輸尿管軟鏡。來(lái)自同濟(jì)醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)采用一種全新技術(shù)：可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(the "all-seeing needle" micro-PCNL)治療≤2 cm的腎下盞結(jié)石，并將治療效果與輸尿管軟鏡對(duì)比。這一前瞻性對(duì)照研究發(fā)表于2018年的Urolithiasis(JIANG K，CHEN H，YU X，et al.The “all-seeing needle" micro-PCNL versus flexible ureterorenoscopy for lower calyceal stones of ≤2 cm.Urolithiasis.Urolithiasis,2018，3:1-6.)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephoscopy lithotripsy，PCNL)相對(duì)于輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石更有效率，但主要問題在于穿透腎實(shí)質(zhì)時(shí)對(duì)腎血管系統(tǒng)的損傷，具有潛在嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)?？梢暣┐淌荘CNL的一次革命性進(jìn)展，具有兩大優(yōu)點(diǎn)：①穿刺過程可視，其穿刺針本身帶有成像系統(tǒng)，可以極大提高穿刺的準(zhǔn)確性；②通道極細(xì)，可視穿刺系統(tǒng)最細(xì)的通道僅F4.8，是目前已知最細(xì)的操作通道，最大程度降低對(duì)腎血管系統(tǒng)的損傷。作者前瞻性選擇了116例腎下盞結(jié)石，體積均≤2 cm，將所有患者隨機(jī)分為可視穿刺組以及輸尿管軟鏡組。對(duì)術(shù)中及術(shù)后重要參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較兩種術(shù)式的有效性及安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn):兩組間在術(shù)后血紅蛋白下降(P=0.087)、并發(fā)癥發(fā)生(P=0.731)、住院時(shí)間(P=0.856)等指標(biāo)上均無(wú)明顯差異。雖然可視穿刺組結(jié)石清除率更高[84.5% (49/58)vs.79.3% (46/58)]，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與輸尿管軟鏡組相比，可視穿刺最大的優(yōu)勢(shì)在于明顯縮短了手術(shù)時(shí)間 (P=0.000)。

表1兩組間術(shù)中及術(shù)后參數(shù)比較

變量可視穿刺組輸尿管軟鏡組P值手術(shù)時(shí)間(分)54.0±8.260.3±8.5 0.000平均穿刺時(shí)間(分)6.4±3.1再穿刺[例(%)]2(3.4)平均血紅蛋白下降(g/dL)3.0±2.32.3±1.50.087并發(fā)癥[例(%)]4(6.9)3(5.2)0.731 出血(ClavienⅠ)20 腎周血腫 (ClavienⅠ)10 術(shù)后發(fā)熱 (ClavienⅡ)12 輸尿管損傷 (ClavienⅡ)01住院時(shí)間(d)3.2±0.53.2±0.60.856結(jié)石清除率(%)(一期后3個(gè)月)84.5(49/58)79.3(46/58)0.469輔助治療(例) ESWL911 二期輸尿管軟鏡01總結(jié)石清除率(%)(二期后3個(gè)月)94.7(54/57)92.9(52/56)0.981

點(diǎn)評(píng)：可視穿刺的問世，使下盞結(jié)石的治療有了更多選擇，尤其對(duì)于盂盞夾角過小，盞徑細(xì)長(zhǎng)的患者，輸尿管軟鏡只能“望石興嘆”，可視穿刺引導(dǎo)的超微PCNL成為最佳選擇。作者的研究表明與輸尿管軟鏡相比，可視穿刺非常安全，并不會(huì)引起更多失血和其他并發(fā)癥，作為一項(xiàng)全新技術(shù)具有臨床推廣的價(jià)值。