周 磊，阿不都沙拉木·阿不都瓦克，何萬鵬，王玉杰，宋光魯

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心，新疆烏魯木齊 830054)

近年來，我國上尿路尿酸結(jié)石發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1]，已成為嚴重威脅我國國民身體健康的一類疾病。代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)與泌尿系結(jié)石的發(fā)病存在一定聯(lián)系，尤其與尿酸結(jié)石的發(fā)病密切相關(guān)[2]。MS是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病心腦血管疾病的危險因素。新疆是尿路結(jié)石高發(fā)地區(qū)，同時也是尿酸結(jié)石的高發(fā)區(qū)，維吾爾族居民更是泌尿系結(jié)石的高發(fā)人群[3]。既往報道的MS發(fā)病率也高于內(nèi)地[4]。但尚無研究證實新疆地區(qū)尿酸結(jié)石的高發(fā)與新疆地區(qū)MS的高發(fā)病率是否相關(guān)。本研究將回顧性回分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科既往上尿路結(jié)石患者的病例資料，探討新疆地區(qū)泌尿系結(jié)石成分與MS的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年4月至2017年4月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心就診并行結(jié)石成分分析的成人上尿路結(jié)石患者734例，結(jié)石樣本通過經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、體外震波碎石和保守治療自然排石等方法獲得。

排除標準：排除合并甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺疾病、皮質(zhì)醇增多癥等患者，膀胱和尿道結(jié)石、慢性腹瀉、腸造瘺、服用促嘌呤排泄藥物、繼發(fā)高血壓、肝腎功能不全疾病等患者，泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?。

1.2方法采用結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)LIIR-20型(天津藍莫德公司提供)對結(jié)石樣本進行結(jié)石成分分析，并根據(jù)結(jié)石所含成分進行分類，將已有的結(jié)石分為含鈣結(jié)石、含尿酸結(jié)石、感染石和其他成分結(jié)石(表1)。

表1結(jié)石成分分類

結(jié)石分類結(jié)石所含成分含鈣結(jié)石一水草酸鈣、一水草酸鈣+二水草酸鈣、一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石、草酸鈣+磷酸鎂銨+碳酸磷灰石和草酸鈣+無水尿酸等所有含鈣結(jié)石。感染性結(jié)石碳酸磷灰石、一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石、草酸鈣+磷酸鎂銨+碳酸磷灰石和碳酸磷灰石+磷酸鎂銨等所有含碳酸磷灰石及磷酸銨鎂石類結(jié)石。尿酸結(jié)石無水尿酸、一水尿酸結(jié)石、和草酸鈣+無水尿酸等所有含尿酸結(jié)石。其他結(jié)石方解石、硅結(jié)石、頭孢曲松鈉結(jié)石等。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會(Chinese diabetes society，CDS)提出的國人MS診斷標準，具備以下4項組分中的3項或全部即可診斷為MS：①超重和(或)肥胖，體重指數(shù)(body mass index,BMI)≥25.0；②高血糖，空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥6.1 mmol/L和(或) 餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，和(或)已確診糖尿病并治療者；③高血壓，血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，和(或)已確診高血壓并治療者；④血脂異常，空腹血三酰甘油(triacylglycerol,TG)≥1.7 mmol/L，和(或)空腹血高密度脂蛋白男性<0．9 mmol/L，女性<1．0 mmol/L。

2 結(jié) 果

本研究共納入734例患者，其中包含硅結(jié)石1例，方解石2例，頭孢曲松鈉結(jié)石1例，胱氨酸結(jié)石1例，因上述4類結(jié)石數(shù)量較少，無統(tǒng)計學(xué)意義，本文將不對其做統(tǒng)計分析。其余729例患者中，男518例，女211例；年齡18～90歲，平均(45.10±15.04)歲。其中漢族414例,維吾爾族276例,其余民族39例。本研究資料根據(jù)MS定義分為兩組，表2為兩組的基本信息。MS組的尿酸結(jié)石比例明顯高于非MS組(P<0．01)。非MS組的含鈣結(jié)石及感染石比例高于MS組的結(jié)石(P<0．01，表3)。

組別男性(%)女性(%)平均年齡(歲)合并糖尿病比例(%)合并高血壓比例(%)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白(mmoL/L)MS組74.1025.9050.6±13.837.9037.902.62±1.790.99±0.25非MS組70.1029.9043.4±15.03.4024.701.41±0.981.24±0.84

MS:代謝綜合征。

應(yīng)用卡方檢驗，MS各組分的比例在尿酸結(jié)石和非尿酸結(jié)石的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。尿酸結(jié)石患者平均年齡(48.8±15.6)歲，非尿酸結(jié)石患者(44.1±14.7)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。尿酸結(jié)石男性患者124例，占總尿酸結(jié)石患者78.5%；非尿酸結(jié)石男性患者394例，占總尿酸結(jié)石患者69%；兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

多因素Logistic回歸分析顯示(表5)，總?cè)巳夯寄蛩峤Y(jié)石與代謝綜合征的發(fā)病存在相關(guān)性。未校正年齡和性別時，高血糖、高血壓和低高密度脂蛋白是尿酸結(jié)石形成的影響因素。校正年齡及性別后，高血糖和高密度脂蛋白依然是尿酸結(jié)石形成的影響因素?？?cè)巳篗S組比非MS組患尿酸結(jié)石的風險度增加155%。

表3代謝綜合征與各類結(jié)石成分的相關(guān)性

[例(%)]

MS:代謝綜合征。

表4總?cè)巳耗蛩峤Y(jié)石與代謝綜合征相關(guān)指標的相關(guān)性

[例(%)]

BMI：體重指數(shù)。

表5總?cè)巳耗蛩峤Y(jié)石與相關(guān)指標的多因素Logistic回歸分析

變量B值SE值Wald值P值OR(95%CI)值BMI≥250.1940.2080.8700.3511.214(0.808～1.825)高血壓0.3900.2023.7430.0531.477(0.995～2.193)高血糖0.9140.25612.780<0.0012.494(1.511～4.117)高甘油三酯0.1610.2050.6180.4321.175(0.787～1.754)低HDL0.7300.20512.684<0.0012.075(1.388～3.100)常量-1.9040.42520.106<0.0010.149

BMI：體重指數(shù)；HDL：高密度脂蛋白；校正年齡、性別。

多因素Logistic回歸分析顯示，校正年齡及性別后，漢族和維吾爾族尿酸結(jié)石患者與MS征的發(fā)病均有相關(guān)性(表6、表7)，漢族患者僅高血糖是尿酸結(jié)石形成的影響因素(P<0.05)，維吾爾族患者高血糖和高密度脂蛋白是尿酸結(jié)石形成的影響因素(P<0.05)。維吾爾族MS征患者患尿酸結(jié)石的風險度OR值大于漢族MS患者(2.938>2.275，表8)。

表6漢族人群尿酸結(jié)石與各相關(guān)指標的多因素Logistic回歸分析

變量B值SE值Wald值P值OR(95%CI)值BMI≥250.1720.2760.3910.5321.188(0.692～2.039)高血壓0.2780.2661.0940.2961.320(0.784～2.222)高血糖0.9610.3447.8100.0052.615(1.333～5.130)高甘油三酯0.2100.2730.5920.4421.233(0.723～2.105)低HDL0.3520.2811.5730.2101.422(0.82～2.464)

BMI：體重指數(shù)；HDL：高密度脂蛋白。

表7維吾爾族人群尿酸結(jié)石與各相關(guān)指標的多因素Logistic回歸分析

變量B值SE值Wald值P值OR(95%CI)值BMI≥250.1710.3240.2790.5971.187(0.629～2.239)高血壓0.5320.3162.8330.0921.703(0.916～3.164)高血糖0.8670.3954.8280.0282.381(1.098～5.161)高甘油三酯0.1570.3190.2420.6231.170(0.626～2.188)低HDL1.1740.31014.3250.0013.235(1.761～5.941)

BMI：體重指數(shù)；HDL：高密度脂蛋白；校正年齡、性別。

表8漢、維兩族人群代謝綜合征對尿酸結(jié)石發(fā)生的風險度分析

MS:代謝綜合征；*為校正性別和年齡后。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其中上尿路結(jié)石約占總泌尿系結(jié)石的 95.0%以上，上尿路結(jié)石可能會存在局部組織損傷、尿路梗阻、尿路感染、腎臟積水、腎功能損害甚至威脅生命等危險。尿酸結(jié)石在我國占泌尿系結(jié)石的8%～10%，僅次于鈣鹽結(jié)石。隨著我國上尿路尿酸結(jié)石發(fā)病率的逐年上升，已成為了我國嚴重的醫(yī)療負擔。尿酸性腎結(jié)石發(fā)病的危險因素主要包括高尿酸尿癥、低尿量以及持續(xù)低尿液pH值等[5]。其中過度酸性尿是尿酸性腎結(jié)石形成的最主要原因，即使尿酸排泄在正常的范圍內(nèi)，依靠過度酸性尿也可以形成尿酸結(jié)石。本研究中，單純上尿路尿酸結(jié)石76例，占總結(jié)石數(shù)量的10.4%，單純上尿路尿酸結(jié)石及混合尿酸結(jié)石共158例，占總結(jié)石數(shù)量的21.7%，高于既往國內(nèi)報道。

本研究再次證實了代謝綜合征與尿酸結(jié)石的發(fā)病存在密切聯(lián)系，總?cè)巳篗S組的含尿酸結(jié)石比例明顯高于非MS組(P<0.05)，MS組比非MS組患尿酸結(jié)石的風險度增加155%。糖尿病及高脂血癥是尿酸結(jié)石的獨立危險因素，然而與既往研究有所不同的是，多因素回歸分析顯示，校正年齡及性別后，僅有糖尿病和高密度脂蛋白是尿酸結(jié)石形成的影響因素，漢族患者僅高血糖是尿酸結(jié)石形成的影響因素，維吾爾族患者高血糖和高密度脂蛋白依然是尿酸結(jié)石形成的影響因素(P<0.05)。這與國內(nèi)王起等[9]的研究結(jié)果高密度脂蛋白、BMI、糖尿病、甘油三酯為尿酸結(jié)石的影響因素有所不同。 MASTERSON等[10]的一項52 184人的回顧性研究顯示，血脂異常和泌尿系結(jié)石發(fā)病存在相關(guān)性，但各類血脂異常中也只有血高密度脂蛋白可以促進泌尿系結(jié)石的發(fā)病風險。盡管既往研究報道各類血脂代謝紊亂都有形成尿酸結(jié)石的傾向，但究竟是哪類血脂紊亂在其中起重要作用仍不明確。他汀類藥物可以有效降低低密度脂蛋白，同時也通過不明確的機制增加高密度脂蛋白含量[11]，美國一項101 250例高脂血癥患者的研究證實他汀類藥物可以降低各類腎結(jié)石的形成風險[12]，但尚缺乏降脂藥物是否可以通過影響高密度脂蛋白影響尿酸結(jié)石發(fā)病的研究。高密度脂蛋白可以運載周圍組織中的膽固醇，再轉(zhuǎn)化為膽汁酸或直接通過膽汁從腸道排出，是否可以減輕腎臟脂肪毒性或者通過其他途徑減少尿酸結(jié)石的形成需要進一步的研究證實。

MAHAKKANUKRAUH等[13]的研究報道，肥胖的泌尿系結(jié)石患者存在尿液pH值降低及尿酸的排泄增加，使尿酸結(jié)石形成的風險增加，但其機制尚未得到明確闡明。BMI的升高無法真實表達患者的肥胖情況及患者各臟器脂肪堆積的情況，BMI值相同的兩個人體脂含量可能會有巨大的差別。新疆地區(qū)多民族聚居，不同人種的各民族居民身體脂肪含量及身材均有差異[14]。本研究所采用的CDS對于代謝綜合征的診斷標準可能不適用于多民族聚居的新疆地區(qū)，新疆地區(qū)對于代謝綜合征的診斷標準的選擇仍存在一定爭議。DAUDON等[15]對2 464例結(jié)石患者進行結(jié)石成分分析，結(jié)果顯示糖尿病患者尿酸結(jié)石形成的比例遠高于非糖尿病患者(35．7%vs.11.3%)，Ⅱ型糖尿病是尿酸結(jié)石形成的獨立風險因子。高血壓對泌尿系結(jié)石形成的主要影響是增加尿鈣排泄及降低尿枸櫞酸鹽的排泄，這對草酸鈣結(jié)石的形成影響較大，本研究多因素Logistic回歸分析顯示高血壓與尿酸結(jié)石發(fā)病沒有相關(guān)性。本文未對高脂血癥患者是否口服降脂藥物及通過控制飲食和運動來控制血脂做調(diào)查，未能校正這一混雜因素，同時也未能對尿液pH值、血尿酸值進行校正，可能會對本研究結(jié)果造成影響。泌尿系結(jié)石的治療現(xiàn)多采用體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)治療方法，本研究的結(jié)石標本也多由上述幾種治療所獲得，因無法獲得結(jié)石總體，僅能對部分結(jié)石進行成分分析，可能會對結(jié)石成分分析的結(jié)果造成影響。

新疆屬于內(nèi)陸沙漠干旱氣候，夏季炎熱干燥，冬季嚴寒，水資源較匱乏，這些原因可以造成尿量減少，從而形成過度酸性尿；新疆維吾爾族居民的日常飲食中，牛羊肉及動物內(nèi)臟攝人比例高，蔬菜攝入較少，蛋白質(zhì)及嘌呤的高攝入會使尿尿酸排泄量增多,從而促進尿酸結(jié)石的形成[16]。本研究結(jié)果表明，新疆地區(qū)尿酸結(jié)石的高發(fā)除與地理環(huán)境、高蛋白、高嘌呤飲食等相關(guān)外，代謝綜合征也可能是引起新疆尿酸結(jié)石高發(fā)的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，漢族患者僅高血糖是尿酸結(jié)石形成的影響因素，而維吾爾族患者高血糖和高密度脂蛋白是尿酸結(jié)石形成的影響因素(P<0.05)。維吾爾族代謝綜合征患者患尿酸結(jié)石的風險度OR值高于漢族(2.938>2.275)，風險度增加66.3%。因此，維吾爾族代謝綜合患者較漢族代謝綜合征患者可能更易患尿酸結(jié)石。這一結(jié)果是否是因為民族或基因差異造成仍不確定。一項關(guān)于維吾爾族居民STEAP4基因與代謝綜合征發(fā)病的研究發(fā)現(xiàn)[17]，新疆地區(qū)維吾爾族居民該基因與北京地區(qū)漢族居民存在差異，提示STEAP4基因可能是維吾爾族代謝綜合征高發(fā)的原因之一，證明了代謝綜合征的發(fā)病可能存在民族差異性，但仍缺乏研究證實這一差異是否影響了漢維兩族代謝綜合征患者上尿路尿酸結(jié)石的發(fā)病。

隨著國民生活水平的提高及體力勞動的減少，代謝綜合征發(fā)病率也將逐年升高，與代謝綜合征存在密切關(guān)系的尿酸結(jié)石的發(fā)病率也可能會隨之升高，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。尿酸結(jié)石目前主要治療手段包括堿化尿液、低嘌呤飲食、大量飲水、體外沖擊波及手術(shù)治療[18]，大部分尿酸性結(jié)石可以通過保守治療而治愈。因代謝綜合征與尿酸結(jié)石的密切關(guān)系，胰島素增敏劑及降血脂藥物是否對尿酸結(jié)石的治療及復(fù)發(fā)具有臨床意義值得進一步的研究與探索。平掃電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)結(jié)合患者的痛風病史、高尿酸血癥、過度酸性尿及尿路平片結(jié)石不顯影等對尿酸結(jié)石的診斷具有一定價值[19]，雙源CT在結(jié)石分析上的應(yīng)用使體內(nèi)結(jié)石成分分析的準確率進一步提高[20]，對治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率高，10年復(fù)發(fā)率高達50%以上[21]。陳星等[22]通過實驗證實，代謝綜合征是泌尿結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，因此，對于尿酸結(jié)石合并代謝綜合征的患者,預(yù)防尿酸結(jié)石復(fù)發(fā)應(yīng)重視對代謝綜合征的治療。

根據(jù)本研究結(jié)果，新疆地區(qū)居民尤其是維吾爾族居民通過治療代謝綜合征的組分包括糖尿病及血脂紊亂等可能會有效降低上尿路尿酸結(jié)石的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。

參考文獻：

[1] 王偉，馬鳳寧，彭瑞鮮,等.1878例上尿路結(jié)石成分和發(fā)病年齡隨時間變遷的橫斷面研究[J].中華泌尿外科雜志，2015，36(8):620-623.

[2] CHO ST，JUNG SI，MYUNG SC，et al.Correlation of metabolic syndrome with urinary stone composition[J].Int J Urol，2013，20(2):208-213.

[3] 史振峰，孫敏，艾合買提·艾買爾,等.新疆維吾爾族138例泌尿系統(tǒng)結(jié)石成分及尿定量分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33(4):576-578.

[4] 李春暉，郭淑霞，馬儒林,等.2010年新疆喀什地區(qū)維吾爾族人群代謝綜合征流行現(xiàn)狀[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46(5):419-423.

[5] DARDAMANIS M.Pathomechanisms of nephrolithiasis[J].Hippokratia，2013，17(2):100.

[6] LI H，KLETT DE，LITTLETON R，et al.Role of insulin resistance in uric acid nephrolithiasis[J].World J Nephrol，2014，3(4):237.

[7] ABATE N，CHANDALIA M，CABOCHAN AV，et al.The metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis：novel features of renal manifestation of insulin resistance[J].Kidney Int，2004，65(2):386-392.

[8] BOBULESCU IA，DUBREE M，ZHANG J，et al.Effect of renal lipid accumulation on proximal tubule Na+/H+exchange and ammonium secretion[J].Am J Physiol Renal Physiol，2008，294(6):F1315-1322.

[9] 王起，楊波，徐濤,等.代謝綜合征與尿酸結(jié)石成分的相關(guān)性研究[J].中華泌尿外科雜志，2016，37(8):583-585.

[10] MASTERSON JH，WOO JR，CHANG DC，et al.Dyslipidemia is associated with an increased risk of nephrolithiasis[J].Urolithiasis，2015，43(1):49.

[11] KUROGI K，SUGIYAMA S，SAKAMOTO K，et al.Comparison of pitavastatin with atorvastatin in increasing HDL-cholesterol and adiponectin in patients with dyslipidemia and coronary artery disease：The compact-cad study[J].J Cardiol，2013，62(2):87.

[12] SUR RL，MASTERSON JH，PALAZZI KL，et al.Impact of statins on nephrolithiasis in hyperlipidemic patients：a 10-year review of an equal access health care system[J].Clin Nephrol，2013，79(5):351-355.

[13] Mahakkanukrauh P，Sinthubua A，Das S.Reply：Cambareri et al：Do Overweight and Obese Pediatric Stone Formers Have Differences in Metabolic Abnormalities Compared with Normal-weight Stone Formers?[J].Urology，2017,101:26-30.

[14] 蔣升，阿不力克木·吐爾地，王寧,等.新疆不同民族代謝綜合征患病差異及三種診斷標準適用性對比研究[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51(6):472-474.

[15] CHU FY，CHANG CC，HUANG PH，et al.The association of uric acid calculi with obesity，prediabetes，type 2 diabetes mellitus，and hypertension[J].Biomed Res Int，2017，2017(1):7523960.

[16] ABOUELELA A.Epidemiology，pathophysiology，and management of uric acid urolithiasis：a narrative review[J].J Adv Res，2017，8(5):513.

[17] 郭艷英，李南方，王昌敏,等.新疆維吾爾族人STEAP4基因遺傳變異的分布及其與代謝綜合征的關(guān)聯(lián)[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2011，28(1):78-82.

[18] HEILBERG IP.Treatment of patients with uric acid stones[J].Urolithiasis，2015，44(1):57-63.

[19] ASSIMOS DG.Re：nomogram to predict uric acid kidney stones based on patient’s age，BMI and 24-hour urine profiles：a multicentre validation[J].J Urol，2015，194(6):1653.

[20] KAZA RK，ANANTHAKRISHNAN L，KAMBADAKONE A，et al.Update of dual-energy CT applications in the genitourinary tract[J].Ajr Am J Roentgenol，2017，208(6):1-8.

[21] KADLEC AO，TURK TM.Update on the evaluation of repeated stone formers[J].Curr Urol Rep，2013，14(6):549.

[22] 陳星，郭劍明，王國民,等.代謝綜合征與泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)關(guān)系的研究[J].中華泌尿外科雜志，2015，36(8):624-627.