趙娜

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新疆 烏魯木齊 830001）

吉蘭－巴雷綜合征（GBS）是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，又稱為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎[1]。大約1/3的患者在急性期出現(xiàn)嚴(yán)重的四肢癱和呼吸困難，屬于重癥型吉蘭－巴雷綜合征，需要緊急處理。目前臨床上對于重癥吉蘭－巴雷綜合征的治療方法包括丙種球蛋白（IVIg）、激素、血漿置換及對癥支持治療。本文回顧性收集2014年9月-2017年12月間就診于新疆自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室的20例重癥吉蘭－巴雷綜合征患者的相關(guān)臨床資料，分析丙種球蛋白治療重癥吉蘭－巴雷綜合征的療效。

1.資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）多有前驅(qū)感染史，急性起??；（2）對稱性肢體無力、延髓支配肌肉無力、面部肌肉無力，四肢腱反射減弱或消失，同時伴隨呼吸肌乏力；（3）可出現(xiàn)感覺異常；（4）可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障；（5）腦脊液存在蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象；（6）肌電圖提示遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長、F波減弱或消失；（7）多數(shù)病程呈自限性[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病因明確的周圍神經(jīng)?。唬?）顱內(nèi)存在相關(guān)的引起顱神經(jīng)麻痹的病灶；（3）最終診斷為脊髓病變的患者[2]。本研究所有患者均累及呼吸肌，皆為重癥型吉蘭－巴雷綜合征。

1.2 方法

回顧性收集2014年9月-2017年12月之間就診于新疆自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室使用IVIg治療的重癥吉蘭－巴雷綜合征患者20例，其中男性11例，女性9例，發(fā)病年齡為22-85歲，平均年齡54歲。其中肺部感染13例，氣管切開11例，同時合并激素治療的患者8例。

（1）評估療效的標(biāo)準(zhǔn)：最終療效可分為以下4個標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：患者在治療后，呼吸肌麻痹癥狀完全恢復(fù)，四肢肌力評估達(dá)Ⅳ級以上；②顯效：患者在治療后，呼吸肌麻痹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，四肢肌力評估為Ⅳ級；③有效：患者在治療后，呼吸肌麻痹及四肢乏力癥狀較治療前有一定的恢復(fù)；④無效：患者在治療后，呼吸肌麻痹及四肢乏力癥狀未有明顯的變化或出現(xiàn)加重的表現(xiàn)[3]。

（2）治療方法：IVIg沖擊治療方案：所有患者均給予IVIg沖擊治療，0.4g/（kg·d），連用5d。8例患者同時合用甲基潑尼松龍或地塞米松。所有病人給予B族維生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，給予預(yù)防并發(fā)癥、對癥支持及康復(fù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

經(jīng)過相關(guān)治療，最終無效4例（死亡1例），有效13例，顯效2例，治愈1例，總有效率80%。其中12例患者單獨(dú)使用IVIg治療，8例患者同時合并使用激素；單獨(dú)使用IVIg治療的患者有效率為83.33%，IVIg聯(lián)合激素治療的患者有效率75%。單獨(dú)使用IVIg治療與IVIg聯(lián)合激素治療的效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單獨(dú)使用IVIg的患者未見明顯不良反應(yīng)，聯(lián)合使用激素的患者中有4例出現(xiàn)血糖不同程度升高。

表1 IVIg對重癥吉蘭－巴雷綜合征的療效

表2 單獨(dú)使用IVIg治療與IVIg聯(lián)合激素治療的效果比較

3.討論

吉蘭－巴雷綜合征（GBS）是臨床常見疾病，與前驅(qū)感染相關(guān)。目前已經(jīng)證實(shí)，空腸彎曲菌外膜上的脂寡糖與人體周圍神經(jīng)軸索的神經(jīng)節(jié)苷脂存在著分子模擬，當(dāng)其感染人體后可誘導(dǎo)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的產(chǎn)生，后者攻擊富含神經(jīng)節(jié)苷脂的周圍神經(jīng)軸索而介導(dǎo)GBS的發(fā)生[4]?；颊吲R床表現(xiàn)主要為運(yùn)動、感覺功能障礙，大部分起病時病情較輕，部分患者隨后病情逐漸加重，甚至發(fā)展至不能獨(dú)立行走或需要機(jī)械輔助通氣。據(jù)報道在中國，成年人GBS的發(fā)病率為0.66/10萬，即使經(jīng)過積極治療，仍有高達(dá) 20%的患者有嚴(yán)重殘疾，5%的患者死亡[5]。

IVIg治療GBS的機(jī)制目前尚不完全清晰，其機(jī)制大致可能為：（1）封閉相關(guān)受體，切斷自身免疫反應(yīng)；（2）中和致病抗體，加快致病抗體的分解代謝；（3）抑制自身免疫反應(yīng)，妨礙膜攻擊復(fù)合物的形成；（4）上調(diào)受體表達(dá)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞的輔助功能；（5）促進(jìn)周圍神經(jīng)髓鞘的修復(fù)等[6]。GBS一旦確診，為了迅速改善受累癥狀，應(yīng)盡早、盡快開始丙種球蛋白治療。推薦的治療劑量是0.4 g/（kg·d），連續(xù)靜脈滴注5天為1個療程。本研究中所有患者均使用丙種球蛋白治療，80%的患者有效，未見明顯不良反應(yīng)，其中1例患者死亡，與患者肺部感染嚴(yán)重導(dǎo)致心肺功能衰竭相關(guān)，早期積極控制感染等并發(fā)癥、保持氣道通暢在整個治療過程中起著關(guān)鍵的作用。IVIg治療GBS簡單易行，較血漿置換安全，且療效確切。在國外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，IVIg目前已經(jīng)取代血漿置換成為GBS的首選治療方法[6]。多數(shù)研究顯示IVIg治療GBS的時機(jī)越早越好，建議在發(fā)病2周內(nèi)開始治療。

2004年，Van等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示甲基潑尼松龍與免疫球蛋白聯(lián)合使用的效果未較單獨(dú)使用免疫球蛋白的效果更佳，故不支持聯(lián)合使用。2012年，Hughes等回顧了6項(xiàng)試驗(yàn)包含了587例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，單獨(dú)給予糖皮質(zhì)激素不能有效治療GBS和改善長期預(yù)后。本研究中有8例患者同時合并使用激素，單獨(dú)使用丙種球蛋白治療的患者有效率為83.33%，丙種球蛋白聯(lián)合激素治療的患者有效率75%，單獨(dú)使用丙種球蛋白治療與丙種球蛋白聯(lián)合激素治療的效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故臨床上不推薦丙種球蛋白聯(lián)合激素治療重癥GBS。

綜上所述，靜脈注射IVIg治療重癥吉蘭 -巴雷綜合征，具有安全可靠、副作用少、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Miki Y，Tomiyama M，Ueno T,et al.Radicular myoclonus in a patient with Guillain-Barré Syndrome[J].Intern Med,2012,51(15):2021-2023.

[2]陳富強(qiáng),王云玲,董瑩瑩.吉蘭-巴雷綜合征30例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(24):118-119.

[3]趙秀梅,康宏,李敏麗.觀察丙種球蛋白治療格林-巴利綜合征的效果[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(9):127-128.

[4]Yuki N.Molecular mimicry and Guillain—Barr4 syndrome EJ].Brain Nerve，2015，67(11)：1341—1346.

[5]謝春格,王麗敏,何雪桃,陳潔玲.重癥吉蘭－巴雷綜合征的預(yù)測因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2016,42(8):484-487.

[6]王偉芳,王玉忠,郝延磊.吉蘭-巴雷綜合征的免疫治療進(jìn)展[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2017,24(3):210-213.