田妍 余蘭 陳霞 汪姝妤 黃琪媚 劉安國

（自貢市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 四川 自貢 643000）

甲狀腺疾病越來越受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與人群的關(guān)注，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲檢查主要是根據(jù)形態(tài)學(xué)特征來鑒別，良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)多樣[1]，具有較大重疊現(xiàn)象而難以鑒別因此存在一定的漏診誤診，為了提高我科的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷水平，隨訪了2016年1月1日到2016年12月31日的87例手術(shù)切除甲狀腺并淋巴結(jié)清掃，病理診斷為甲狀腺癌病人的超聲檢查結(jié)果，對照手術(shù)結(jié)果對超聲聲像圖進(jìn)行了漏診誤診分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日至2016年12月31日病理證實(shí)為甲狀腺癌的87名患者甲狀腺超聲聲像圖表現(xiàn)。患者年齡為16～68歲，平均年齡46歲，女∶男為2.1∶1，28名患者為雙側(cè)病變。病人以頸部包塊就診，或體檢時(shí)然爾發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，大多無無臨床表現(xiàn)。

1.2 儀器與試劑

采用邁瑞DC-8S型超聲診斷儀，探頭為9L4線陣探頭，頻率為4～9MHZ。

1.3 方法

患者平臥位，充分暴露頸部，常規(guī)測量甲狀腺的上下、左右、前后徑，對甲狀腺內(nèi)的包塊進(jìn)行定位，測量大小，對包塊的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲，血流情況進(jìn)行描述，并探測頸部1到6區(qū)淋巴結(jié)，對淋淋巴結(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流情況進(jìn)行描述。在檢查過程中，注意病史的詢問，與既往檢查進(jìn)行對比比較，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，最后將超聲所見進(jìn)行甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI—RADS分類）診斷。

2.結(jié)果

2.1 87 例甲狀腺癌病人，其中28例為雙側(cè)發(fā)病，其中19例診斷傾向良性病變，或者雙側(cè)惡性病變僅診斷一側(cè)為惡性，術(shù)前超聲表現(xiàn)見表1。

表1

2.2 87 例甲狀腺癌病人，共115側(cè)葉，術(shù)前TI—RADS分類見表2。

表2 87例病人的TI—RADS分類

3.討論

參照PARK等的TI—RADS分類，2類為良性結(jié)節(jié)，3類傾向于良性，惡性程度＜5%，4類傾向于惡性，4a類有5～10%的惡性，具有一種惡性征象，4b類有10～45%的惡性，具有兩種惡性征象，4c類有45-85%的惡性，具有三/四種惡性征象，5類高度提示惡性，＞85%的惡性傾向。4類以上結(jié)節(jié)可以穿刺活檢以明確診斷，3類以下結(jié)節(jié)可以隨訪觀察。這87例病人有19人術(shù)前診斷分類傾向良性，或者雙側(cè)病變僅診斷一側(cè)葉，對照這19例病人的術(shù)前超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行漏診誤診分析：（1）1例髓樣癌術(shù)前超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)，診斷為囊性占位。髓樣癌[2]一般為極低回聲，從術(shù)前存圖來看表現(xiàn)為均質(zhì)的無回聲，可能是儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)，認(rèn)識(shí)不足；因此對于無回聲的病灶一定要適當(dāng)調(diào)節(jié)增益觀察內(nèi)部是否有回聲，內(nèi)部有無血流信號(hào);（2）甲狀腺癌為雙側(cè)惡性病變，一側(cè)惡性表現(xiàn)較為典型，另一側(cè)漏診或者分類較低。當(dāng)一側(cè)甲狀腺發(fā)現(xiàn)比較典型的惡性征象后會(huì)更多的關(guān)注這側(cè)病變，而容易忽略對側(cè)病變從而導(dǎo)致漏診誤診；（3）病灶很大，但是癌變部位很小。甲狀腺結(jié)節(jié)最大為4.4cm，但是癌變部分可能僅1～2mm，除了對整個(gè)病灶整體觀察，還因特別注意細(xì)節(jié)問題，比如說暈環(huán)不連續(xù)處，邊界不清局部向外局部突起的地方；（4）隨訪過程中病灶未見明顯變化，將病灶分類降低。甲狀腺癌屬于比較惰性的癌，一定時(shí)間內(nèi)可能變化不大，對于診斷分類還是應(yīng)該按照惡性指標(biāo)來看，而不是簡單的大小、回聲無明顯變化而認(rèn)為是良性病變；（5）對于病灶內(nèi)鈣化的惡性程度判斷不清。部分病灶內(nèi)會(huì)出現(xiàn)鈣化，鈣化[3]分為微鈣化、粗大鈣化、蛋殼樣鈣化。微鈣化表現(xiàn)為點(diǎn)狀分布的強(qiáng)回聲，后方無聲影，微鈣化彌漫分布或簇狀聚集分布高度提示惡性；粗大鈣化是指邊緣不規(guī)整的較大的強(qiáng)回聲斑后伴聲影，粗大鈣化?？梢娪诮Y(jié)節(jié)狀甲狀腺腫，但也可以提示一定的惡性病灶；蛋殼樣鈣化為薄殼樣的周邊環(huán)形鈣化，提示良性可能，通常為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫退行性所致；（6）甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)為惡性。甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)可以多發(fā)，而且每個(gè)結(jié)節(jié)可能有不同的回聲表現(xiàn)，因此診斷不能一概而論，需對每一個(gè)結(jié)節(jié)認(rèn)真分析；（7）對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不清。甲狀腺乳頭狀癌和髓樣癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較常見，6區(qū)淋巴結(jié)屬于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)比較容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但是6區(qū)淋巴結(jié)不容易探查，容易漏診。常見的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像圖表現(xiàn)為[4]淋巴結(jié)形態(tài)類圓形、微鈣化、皮質(zhì)內(nèi)血流豐富、囊性變，回聲不均勻等。

4.結(jié)論

甲狀腺不論是初診還是術(shù)后隨訪，超聲檢查是非常重要的檢查手段。由于甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)多種多樣，對良惡性結(jié)節(jié)鑒別較為困難。術(shù)后隨訪可以更好的認(rèn)識(shí)甲狀腺癌的超聲特征，不斷總結(jié)歸納，提高診斷質(zhì)量給臨床提高更加準(zhǔn)確的信息，給病人打造最適合的診療方案。

[1]岳林先.甲狀腺超聲診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：255-267.

[2]劉德全.Aene Heilo,MD.Atlas of Thyroid Lesions[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015:147-156.

[3]劉德全.Aene Heilo,MD.Atlas of Thyroid Lesions[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015:5-10.

[4]劉德全.Aene Heilo,MD.Atlas of Thyroid Lesions[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015:197-207.