楊苑，尹水星，李娟，龍超炎，楊麗華

臨床上將肺癌分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC）兩種，其中以前者最為多見，約占肺癌總數(shù)的80%，后者約占20%。肺部CT作為篩查和診斷肺癌的重要手段，在鑒別診斷以及后期治療方案的確定等方面，有著至關重要的作用。限于目前手段，常規(guī)CT對兩者難以鑒別，往往需要借助穿刺活檢加以明確，但隨著CT技術的不斷發(fā)展，尤其是256層螺旋CT的問世，為鑒別非小細胞肺癌和小細胞肺癌提供了可能，本研究正是基于以上認識，通過總結分析185例非小細胞肺癌患者和15例小細胞肺癌患者不同的CT表現(xiàn)，為臨床鑒別兩者提供一定的數(shù)據(jù)支持和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2015年12月～2017年12月因肺內占位性穿刺活檢的首發(fā)肺癌患者共200例，根據(jù)病理報告，所有患者均明確排除炎性病變、轉移癌以及不典型增生等，其中非小細胞肺癌患者185例，男125例，女60例，平均年齡（65.00±12.36）歲；小細胞肺癌患者15例，男10例，女5例，平均年齡（66.00±9.69）歲，兩組患者在性別年齡方面差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2 儀器與方法 采用飛利浦256層螺旋CT機，患者采用仰臥位，雙手舉過頭頂，從肺尖掃描至肺底，必要時可上下適當延伸。掃描前給予碘海醇注射液80 ml，注射流率2.5～3.0，分別于注射對比劑后30 s、90 s進行掃描，掃描時參數(shù)設定為：螺距：0.75，厚層：1 mm，管電流：165，管電壓：120。

1.3 圖像分析 所有患者肺部CT圖像分析均由2位主治醫(yī)師和1位主任醫(yī)師獨立完成，若意見不一致時，三人協(xié)商決定。所有診斷需要描述病灶部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、密度、胸膜凹陷征、毛刺征、胸腔積液、病灶長徑與支氣管關系、肺門縱隔淋巴結腫大以及轉移情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“x±s”表現(xiàn)，采用t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，采用χ2、Wilcoxon W秩和檢驗和Mann-WhitneyU檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部CT表現(xiàn) 在小細胞肺癌患者中，中央型肺癌最為常見，病灶多與支氣管長徑平行，周圍光滑，無明顯的毛刺征，常常累及臨近的支氣管及縱隔大血管，但遠處轉移的情況較為少見，胸膜凹陷情況較為罕見。而非小細胞肺癌患者中，中央型肺癌和周圍性肺癌出血頻率差不多，病灶與支氣管長徑的關系常常不確定，周圍可見有明顯的毛刺征，胸膜凹陷以及遠處轉移的情況較為多見，見圖1、圖2。

圖1 小細胞肺癌CT表現(xiàn)及病理特征

圖2 非小細胞肺癌CT表現(xiàn)及病理特征

2.2 兩組患者肺部CT特征比較 經統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，非小細胞肺癌具有以下特點：病灶周圍可見有毛刺癥，胸膜多有凹陷；小細胞肺癌患者CT具有以下特點：病灶多與支氣管長徑平行，病灶較為光滑，且常累及支氣管及縱隔大血管。

3 討論

近年來，隨著大氣環(huán)境的改變，肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經成為我國癌癥主要死亡原因，同時本病發(fā)病較為隱匿，確診時往往已經發(fā)展到中晚期，因此臨床療效以及5年生存率較低[1]。肺部CT作為篩查和診斷本病的常規(guī)手段，具有較高的敏感性和特異性，尤其對于低劑量肺部CT而言，這方面表現(xiàn)尤為突出。根據(jù)不同的病理情況，肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，前者臨床較為少見，但惡性程度較高，后者較為多見，惡性程度較前者低，但由于發(fā)現(xiàn)時已經較晚，5年生存率也較低，所以早期篩查本病是治療本病的重點[2]。本研究主要探討了小細胞肺癌和非小細胞肺癌在肺部CT上的區(qū)別，試圖通過不同的CT表現(xiàn)，提高對小細胞肺癌的認識以及確診率，為臨床早期治療提供一定的數(shù)據(jù)支持。

表1 兩組患者肺部CT特征比較

大部分肺癌最先發(fā)生于支氣管黏膜上皮，故又被稱為支氣管癌，按照病灶位置分為中央型肺癌和周圍性肺癌。由于小細胞肺癌主要來源于支氣管黏膜上的神經內分泌細胞，因此多數(shù)為中央型肺癌，周圍性肺癌較為少見，不過也有報道稱周圍性小細胞肺癌有上升趨勢[3]。在本次研究中，小細胞肺癌累及到段以上的支氣管，我們可以將其稱為中央型，結果發(fā)現(xiàn)小細胞肺癌中央型占有大多數(shù)，約66.7%，周圍型約占33.3%，與國內外相關研究相一致[4-6]，同時病灶長徑與支氣管是否平行的比較重發(fā)現(xiàn)，小細胞肺癌相對于非小細胞肺癌而言，其平行的比例明顯升高。在細致分析小細胞肺癌與鄰近結果融合情況，結果發(fā)現(xiàn)，大部分小細胞肺癌與縱隔淋巴結、脂肪間隙融合成團，形狀似冰凍狀，符合“冰凍縱隔”的惡性表現(xiàn)[7]。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，小細胞肺癌多累及縱隔和大血管，與非小細胞肺癌相比具有顯著的差異性，同時在小細胞肺癌中，病灶的邊緣更加光滑，分葉明顯，淋巴轉移的情況多。但小細胞肺癌阻塞性肺炎的發(fā)生率與非小細胞肺癌相比無統(tǒng)計學差異，這與劉臻等[8]的研究不同。這種情況出現(xiàn)可能與小細胞肺癌的生物學特征相吻合，由于腫瘤細胞多來自支氣管黏膜，故中央型小細胞肺癌常常沿著支氣管長軸方向生長轉移，可以包繞、壓迫支氣管；對于周圍性小細胞肺癌而言，由于腫瘤累及到黏膜，同時瘋狂生長的腫瘤組織向支氣管內延伸而形成結節(jié)樣腫物。

由于腫瘤細胞具有向周圍血管鞘或者淋巴管浸潤的特性，因此在肺窗上可以觀察到細短不一的短線條影，這便是我們常說的“毛刺征”。毛刺征的出現(xiàn)往往代表腫瘤侵犯至間質，屬于惡性病變，在非小細胞肺癌中這一表現(xiàn)尤為突出，其肺窗CT可以看到明顯細短毛刺、棘突，甚至出現(xiàn)胸膜牽拉的情況。但在小細胞肺癌中，毛刺征卻并不顯著，病灶多表現(xiàn)為分葉狀，這可能與小細胞肺癌的生長速度較快，各個方向的生長速度也不盡相同，導致臨床的結蹄組織或者血管限制了腫瘤的生長有關。在本次研究中，小細胞肺癌主要表現(xiàn)為分葉，且毛刺征較為少見，這與國內外的相關研究基本一致[9-10]。

由于小細胞肺癌的惡性程度較高，引起其遠處轉移的時間可能會更早，但由于在本研究中收集資料的限制，導致患者檢測不全面，病史資料欠缺，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者在遠處轉移的情況大致相同，這里面可能存在較大誤差。

盡管肺臟穿刺仍然是鑒別小細胞肺癌和非小細胞肺癌的金標準，但由于臨床有創(chuàng)性，以及檢驗結果的準確性與操作者有很大的關系，限制了臨床的應用和開展。本研究通過比較肺部CT的不同征象，對兩組進行初步診斷，為臨床提供了新的思路和方法，但限于樣本量較小，具體的結果尚需多中心大樣本數(shù)據(jù)的支持。

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[2] Massimino M,Antonelli M,Gandola L,et al.Hispologicalvariantsofmedulloblastmomaarethemost powerful clinical prognostic indicators[J].Pediatr Blood Cancer,2013,60(2):210-216.

[3] 唐威,吳寧,黃遙,等.4690例無癥狀健康體檢者低劑量CT早期肺癌篩查研究[J].華腫瘤雜志,2014,36(7):549-554.

[4] Church TR,Black WC,Aberle DR,et al.Results of initial low-ose computed tomographic screening for lung cancer[J].Engl Jed,2013,368(21):1980-1991.

[5] Sudul T,Domagala-Kulawik J.Clinical manifestation and radiological features of small cell lung cancer(SCLC)[J].Wiad Lek,2012,65(2):97-101.

[6] Carter BW,Glisson BS,Truong MT,et al.Small cell lung carcinoma:staging,imaging,and treatment considerations[J].Radiographics,2014,34(6):1707-1721.

[7] 鄭迎梅,王振光,劉思敏,等.周圍型肺腺癌、鱗癌、小細胞癌CT表現(xiàn)對比分析[J].實用放射學雜志,2012,28(4):512-515.

[8] 劉臻,劉笑默,盧再鳴.小細胞肺癌與非小細胞肺癌的CT特征對比研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2016,24(22):3631-3634.

[9] 鄭迎梅,王振光,劉思敏,等.周圍型肺腺癌、鱗癌、小細胞癌CT表現(xiàn)對比分析[J].實用放射學雜志,2012,28(4):512-515.

[10]Imai K,Minamiya Y,Saito H,et al.Accuracy of helical computedtomography for the identification of lymph node metastasis in resectable non - small cell lung cancer[J].Surg Today,2008,38(12):1083-1090.