張珂，孔凌，龔德華，樊蓉，王婷，呂桂蘭

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 研究生院，安徽 蚌埠233000；2.南京總醫(yī)院 國家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,江蘇 南京 210000)

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)，是一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱[1]。已廣泛應(yīng)用于危重患者的救治。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，CBP被迫暫停時(shí)間占治療總時(shí)間的8%～28%，體外循環(huán)凝血是主要原因占其中74%。故有效抗凝是保證連續(xù)性治療的關(guān)鍵[3]。傳統(tǒng)的預(yù)沖式枸櫞酸輸注方式，由于其體外抗凝效果確切且體內(nèi)無抗凝作用，已逐漸成為高危出血患者血液凈化最為理想的抗凝技術(shù)[4]。我中心近年來將傳統(tǒng)的局部枸櫞酸輸注抗凝方式進(jìn)行了改良，收到了良好的效果。本文回顧性比較了傳統(tǒng)局部枸櫞酸輸注方式與改良局部枸櫞酸輸注方式對CBP體外循環(huán)管路凝血的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年10月至2017年4月，便利抽樣法選擇在南京總醫(yī)院血液凈化中心接受日間CBP治療的患者32例。其中男9例、女23例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～75歲的患者。(2)因各種原因不能使用系統(tǒng)抗凝而行局部枸櫞酸抗凝的CBP患者。(3)日間CBP治療時(shí)間為8 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無法使用枸櫞酸抗凝，如伴有休克及嚴(yán)重肝功能衰竭、嚴(yán)重低氧血癥及乳酸中毒者。(2)患者無法建立體外循環(huán)。(3)導(dǎo)管功能不良，血流速度<120 ml/min。按照局部枸櫞酸輸注方式的不同將其分為對照組和觀察組。兩組患者入組時(shí)年齡、性別、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHEⅡ)評分、出凝血時(shí)間、離子鈣水平、血尿素氮、血肌酐、白蛋白等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

注：活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)

1.2 方法 所有患者全部采用深靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)通路，其中頸內(nèi)靜脈置管10例，股靜脈置管22例。均采用Edward連續(xù)性血液凈化機(jī)器及配套管路(Baxter International inc，US)、聚砜膜AV600S超濾器(Fresenius，Germany)。治療方式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)前稀釋法，血流速度160～180 ml/min。置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院枸櫞酸配方[5]。置換液量為4000 ml/h，常規(guī)給予肝素生理鹽水(生理鹽水1000 ml+普通肝素鈉50 mg)預(yù)沖[6]，并密閉循環(huán)10 min，再用200 ml生理鹽水將預(yù)沖液沖凈，保證連接患者時(shí)無肝素液進(jìn)入患者體內(nèi)?？鼓绞襟w外局部枸櫞酸抗凝，枸櫞酸鈉的濃度為15%。

1.2.1 對照組 對照組共14例患者(20例次治療)，患者采用傳統(tǒng)的預(yù)沖式局部枸櫞酸輸注方式，將枸櫞酸全部加入置換液中[7-8]，即置換液中加枸櫞酸45 ml，見圖1。

圖1 對照組局部枸櫞酸輸注方式示意圖

1.2.2 觀察組 觀察組共18例患者，行22例次治療，實(shí)施改良枸櫞酸輸注法[9]。1/3的枸櫞酸加入置換液中，2/3的枸櫞酸在血泵后、濾器前采用輸注泵持續(xù)泵入。即置換液中加枸櫞酸15 ml， 泵后濾器前持續(xù)泵入枸櫞酸30 ml/h，見圖2。

圖2 觀察組局部枸櫞酸輸注方式示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者體外循環(huán)凝血情況 體外循環(huán)凝血常發(fā)生于血濾器與靜脈壺中，其中濾器凝血程度分為4級[1]。Ⅰ級:濾器頂端1～3個(gè)血凝塊；Ⅱ級:濾器頂端環(huán)形血凝塊；Ⅲ級:濾器頂端數(shù)個(gè)較大血凝塊；Ⅳ級:頂蓋完全凝血。

靜脈壺凝血程度分為4級[10]。Ⅰ級:靜脈壺底部濾網(wǎng)沒有凝血；Ⅱ級:靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血≤1/3；Ⅲ級:靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血1/3～2/3；Ⅳ級:靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血>2/3,需更換靜脈血路管。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療開始后第4個(gè)小時(shí)分別監(jiān)測血?dú)夥治鲋谢颊咦陨?、體外循環(huán)管路治療中及更換第4袋置換液袋時(shí)的離子鈣(iCa)值。其中，患者自身iCa值采血點(diǎn)在外周靜脈或動(dòng)脈；體外循環(huán)管路iCa值和換袋時(shí)iCa值的采血點(diǎn)在濾器后靜脈壺前血濾管路。

1.3.3 患者體外循環(huán)通路使用壽命 日間CBP治療時(shí)間常規(guī)8 h。體外循環(huán)通路使用時(shí)間未滿8 h更換管路者，定義為非計(jì)劃性下機(jī)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體外循環(huán)血濾器及靜脈壺凝血情況比較 結(jié)果顯示，觀察組患者體外循環(huán)濾器凝血等級低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明觀察組枸櫞酸輸注方式的CBP體外循環(huán)濾器凝血情況優(yōu)于對照組。兩組患者靜脈壺的凝血情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者離子鈣值比較 持續(xù)監(jiān)測離子鈣濃度的高低是CBP護(hù)理中監(jiān)測體外循環(huán)凝血的重要指標(biāo)。從表3結(jié)果顯示，治療中兩種局部枸櫞酸輸注方式都能維持較低的血鈣濃度，且患者均未出現(xiàn)低鈣血癥。但觀察組在更換置換液時(shí)血鈣濃度較低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者體外循環(huán)濾器、靜脈壺凝血情況比較[n(%)]

表3 兩組患者體外循環(huán)管路離子鈣值

2.3 兩組患者體外循環(huán)通路使用壽命比較 從圖3 Kaplan-Meier曲線可以看出，在日間8 h CBP治療中，觀察組比對照組有更長的體外循環(huán)通路使用壽命(P<0.01)，見圖3。

圖3 兩組患者體外循環(huán)通路使用壽命的對比

3 討論

3.1 改良局部枸櫞酸輸注法降低了血濾器及靜脈壺凝血的嚴(yán)重程度 CBP治療體外循環(huán)凝血(濾器、靜脈壺、管路)時(shí)常發(fā)生。局部枸櫞酸抗凝因其抗凝效果僅局限于體外循環(huán)，對體內(nèi)凝血過程無明顯影響，已在臨床推廣使用。目前國際上常用的枸櫞酸輸注方式主要有兩種:一種是同步式局部枸櫞酸抗凝[11-12]，即枸櫞酸與置換液分開輸入，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)置換液的成分，這種方法的弊端在于較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(高鈉血癥、堿中毒等)，不適合在臨床推廣使用。另一種是Palsson等[7]及Gabutit等[8]報(bào)道的預(yù)沖式枸櫞酸抗凝，即將枸櫞酸加入置換液中，使其成為置換液的一部分，此方法的優(yōu)點(diǎn)在于不易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，在臨床應(yīng)用廣泛。但傳統(tǒng)的預(yù)沖式枸櫞酸輸注方式由于在更換置換液袋或機(jī)器中途自檢時(shí)就失去了抗凝效果，從而增加了體外循環(huán)管路凝血的風(fēng)險(xiǎn)。我中心實(shí)施改良的局部枸櫞酸輸注方式使其在更換置換液或機(jī)器中途自檢時(shí)也有持續(xù)的抗凝效果，降低了體外循環(huán)凝血的風(fēng)險(xiǎn)。從表2結(jié)果顯示，觀察組濾器凝血嚴(yán)重程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩者靜脈壺凝血情況無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但靜脈壺凝血的嚴(yán)重度有所下降，可能原因是抗凝劑未在靜脈壺處輸注有關(guān)。

3.2 改良局部枸櫞酸輸注法安全性較好，無低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn) 枸櫞酸三鈉抗凝的主要并發(fā)癥包括低離子鈣血癥、枸櫞酸中毒、代謝性酸堿紊亂及高鈉血癥，臨床表現(xiàn)主要為患者出現(xiàn)口唇及面部麻木感，嚴(yán)重表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制。枸櫞酸根對系統(tǒng)凝血影響很小，幾乎沒有出血并發(fā)癥的報(bào)道[1]。本研究32例患者無一出現(xiàn)低血鈣的癥狀，從表3結(jié)果顯示，體外循環(huán)管路治療中的iCa值與患者自身的iCa值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而改良局部枸櫞酸輸注方式換袋時(shí)其抗凝效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的枸櫞酸輸注方式，且不增加其代謝并發(fā)癥，提高了在換袋時(shí)體外循環(huán)的抗凝效果。

3.3 改良局部枸櫞酸輸注方式減輕了護(hù)理操作負(fù)擔(dān) 由于枸櫞酸抗凝的即刻性，傳統(tǒng)的局部枸櫞酸輸注方式護(hù)士在更換置換液時(shí)應(yīng)及時(shí)迅速，避免長時(shí)間無枸櫞酸進(jìn)入血液導(dǎo)致濾器凝血[1,13]。但由于臨床工作量大，患者病情變化不定，護(hù)士有時(shí)無法及時(shí)更換置換液袋[14-15]。機(jī)器發(fā)生報(bào)警及故障時(shí)，也常常導(dǎo)致置換液泵停止，從而導(dǎo)致抗凝的終止。改良局部枸櫞酸輸注方式為透析護(hù)士更換置換液袋、解決報(bào)警故障提供了時(shí)間。從圖3結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的局部枸櫞酸輸注方式由于體外循環(huán)管路凝血時(shí)常發(fā)生，造成患者CBP治療未滿8 h，引起非計(jì)劃性下機(jī)，影響CBP治療效果；改良的局部枸櫞酸輸注法，提高了濾器的使用壽命，減少了非計(jì)劃性下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了護(hù)理操作負(fù)擔(dān)[16]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

【 參考文獻(xiàn) 】

[1] 黎磊石、季大璽,連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學(xué)出版社，2010：20-50.

[2] Monti G,Herrera M,Kindgen-Milles D,et al.The dose response multicentre international collaborative initiative(DO-RE-MI) [J].Contrib Nephro,2007(156):434-443.

[3] Webb A R,Mythen M G,Jacobson D,et al.Maintaining blood flow in the extracorporeal circuit:Haemostasis and anticoagulation[J].Intensive Care Med,1995,21(1):84-93.

[4] Palsson R,Laliberte K A,Niles J L.Choice of replacement solution and anticoagulant in continuous venovenous hemofiltration[J].Clin Nephrol,2006,65(1):34-42.

[5] 胡靖青，周姓良,碳酸氫鈉溶液不同輸注方式對CRRT患者體外循環(huán)通路動(dòng)靜脈壺凝血的影響[J].臨床護(hù)理雜志,2011,10(5):2-3.

[6] 呂桂蘭,黃麗璇，孔凌,等.連續(xù)性血液凈化在大規(guī)模爆炸特重傷員救治中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(11):1404-1407.

[7] Palsson R,Niles J L.Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding[J].Kidney Int,1999,55(5):1991-1997.

[8] Gabutti L,Marone C,Colucci G,et al.Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration:A metabolic challenge[J].Intensive Care Med,2002,28(10):1419-1425.

[9] 劉翔,龔德華,季大璽,等.連續(xù)性腎臟替代治療患者體外循環(huán)凝血的危險(xiǎn)因素及護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4):377-379.

[10]Baldwin I,Fealy N,Carty P,et al.Bubble chamber clotting during continuous renal replacement therapy:Vertical versus horizontal blood flow entry[J].Blood Purif,2012,34(3-4):213-218.

[11]Kutsogiannis D J,Mayers I,Chin W D,et al.Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration[J].Am J Kidney Dis,2000,35(5):802-811.

[12]Bunchman T E,Maxvold N J,Barnett J,et al.Pediatric hemofiltration:Normocarb dialysate solution with citrate anticoagulation[J].Pediatr Nephrol,2002,17(3):150-154.

[13]季大璽,龔德華,謝紅浪,等.枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2002,11(2):101-105.

[14]Mehta R L.Therapeutic alternatives to renal replacement for critically ill patients in acute renal failure[J].Semin Nephrol,1994,14(1):64-82.

[15]Palmer J C,Koorejian K,London J B,et al.Nursing management of continuous arteriovenous hemofiltration for acute renal failure[J].Focus Crit Care,1986,13(5):21-30.

[16]Baldwin I,Fealy N.Nursing for renal replacement therapies in the intensive care unit:Historical,educational,and protocol review[J].Blood Purif,2009.27(2):174-181.