孫明

摘要：伴隨著社會法制建設(shè)的發(fā)展，人們的法律法規(guī)、自我保護意識逐漸加強，病歷檔案收集、整理、保存等一系列的工作，具有法律舉證效力，也就成為了維護患者和保護醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的有效措施。各級醫(yī)院也越來越重視病歷檔案的規(guī)范化和標準化建設(shè)，醫(yī)務(wù)工作者也越來越注重以患者的角度出發(fā)，以法律法規(guī)為準繩來約束和做好真實、可靠地保護原始病程記錄。

關(guān)鍵詞：檔案管理；病例檔案

病歷是涵蓋了患者在醫(yī)院進行的所有診療記錄，包括詢問病史、檢查診斷、護理治療等在醫(yī)院進行的活動記錄，當(dāng)然這些記錄包涵著藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、超聲科等眾多臨床科室和醫(yī)技科室，所有的文字、圖表、影像等原始記錄材料都會進行整理歸檔，最終形成病歷檔案，存放于病案室。

一、病歷檔案管理的現(xiàn)狀

從目前基層衛(wèi)生單位來看，病歷檔案信息資源管理和利用意識簿弱。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和在醫(yī)療衛(wèi)生單位中處于主體地位的醫(yī)務(wù)人員，都往往更加重視臨床業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視病歷檔案的管理與監(jiān)督，沒有充分認識到病歷檔案管理工作的重視性，更沒有意識到病歷檔案管理工作為臨床學(xué)科研究工作和發(fā)生醫(yī)患糾紛時的客觀依據(jù)，更致使病歷檔案利用率較低。

對病歷檔案管理的硬件投入少，更多的資金用于醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的發(fā)展，使病歷管理過程中，房屋狹小或者有的甚至與其它門類的檔案一起存放，一些存儲設(shè)備、干濕調(diào)節(jié)設(shè)備、防火防塵防蟲防鼠設(shè)施陳舊，無法及時更新?lián)Q代。簡陋的存儲條件，不利于病歷檔案的保存利用、查閱。

對于人才隊伍建設(shè)再教育、再培訓(xùn)，更多的是注重一線臨床業(yè)務(wù)技術(shù)人員的繼續(xù)教育，忽視了病歷檔案管理人員的配備和教育培訓(xùn)。多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生單位的病歷管理人員專業(yè)素質(zhì)低，相對不固定，業(yè)務(wù)不熟練。與臨床業(yè)務(wù)科室在病歷收集合作過程中，職能權(quán)限不明確，這造成了病歷檔案收集、整理、歸檔的過程較長、效率較低，這就容易造成醫(yī)療糾紛舉證效力不高。

目前，各個醫(yī)療衛(wèi)生單位就診量增多，業(yè)務(wù)技術(shù)人員相對不足，一線臨床業(yè)務(wù)技術(shù)人員在工作中，更多的精力放在了為患者診療疾病中，忽視的病歷檔案的重要性，存在一些診療過程記錄不完成或者順序顛倒、書寫潦草、簽名難以辨認、用語不規(guī)范、項目填寫不完整，記錄欠詳細等問題，直接影響病歷檔案的法律效力。

一線臨床業(yè)務(wù)技術(shù)人員將大多數(shù)精力放在提高醫(yī)療質(zhì)量上，法律意識淡薄，病歷檔案最原始的反映了醫(yī)務(wù)人員在患者整個就醫(yī)過程中的醫(yī)療行業(yè)是否合法合理。醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬在就醫(yī)過程中形成的醫(yī)患關(guān)系，目前是社會關(guān)注的焦點，醫(yī)患雙方就醫(yī)療費用、診療質(zhì)量等問題存在著信任缺失，雙方缺少良好的溝通，加劇了醫(yī)患雙方不和諧的關(guān)系，病歷檔案在處理醫(yī)患關(guān)系中起著至關(guān)重要的作用。

二、加強病歷檔案管理的對策

高度重視病歷檔案管理工作，定期帶領(lǐng)組織全體干部職工認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，定期檢查督促并列入考核目標，使一線業(yè)務(wù)技術(shù)人員重視患者的知情權(quán)和病歷檔案書寫、保存、收集工作，增強法律意識和自我保護意識。加大對病歷檔案管理工作的硬件和軟件的資金投入，配齊配全必要的設(shè)備，有效地延長病歷檔案的使用壽命。配備配齊臨床科室兼職檔案員和病案室的專職病歷檔案管理人員，與一線臨床業(yè)務(wù)技術(shù)人員同等規(guī)劃人才培養(yǎng)，同等計劃進行專業(yè)繼續(xù)教育、外出進修學(xué)習(xí)，提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，注重全體干部職工的職業(yè)道德教育和溫馨服務(wù)意識培養(yǎng)，加強醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識。不能僅限于注重醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)技能水平提高，還要時刻提醒醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通解釋工作，注意溝通技巧，多換位為患者著想，在解釋疾病病理的同時，依據(jù)檢查檢驗結(jié)果，使患者對自己疾病今后的發(fā)生、發(fā)展有所了解，在解釋溝通中多用溫馨用語宣傳醫(yī)學(xué)技術(shù)的知識性和特殊性，讓患者最大程度的信任醫(yī)務(wù)人員，不留醫(yī)療安全糾紛隱患。

嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，落實醫(yī)務(wù)人員病歷檔案書寫規(guī)范制度，加強醫(yī)務(wù)人員病歷檔案書寫教育，提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度，要求尊重事實，書寫字跡規(guī)整，診療過程記錄及時、完整，用語規(guī)范、認真、嚴謹，不間斷的進行病歷書寫培訓(xùn)，提高法律意識，保存病歷檔案完整，并建立必要的督查制度，與獎懲掛鉤。

帶領(lǐng)全體干部職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》、學(xué)習(xí)《中華人民共和國檔案法》等檔案管理、保密工作相關(guān)的法律法規(guī)，遵紀守法，遵守社會公道和職業(yè)道德，嚴禁篡改、損毀、丟失患者病歷檔案材料，注重為患者隱私保密，必須尊重病程記錄事實，嚴禁出現(xiàn)紅包、說情等不正之風(fēng)。相關(guān)各醫(yī)療衛(wèi)生單位工作實際，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)嚴格制定病歷檔案書寫、收集、交接、整理、歸檔、借閱、復(fù)印、保密等相關(guān)流程的規(guī)章制度、崗位職責(zé)，成立指導(dǎo)、督查、考核領(lǐng)導(dǎo)小組，用制度約束每一環(huán)節(jié)，保證病歷檔案書寫規(guī)范，及時登記整理，分類編號歸檔等，增強所有干部職工的法律意識，培養(yǎng)嚴謹認真的工作作風(fēng)，做到管理病歷檔案無丟失遺漏、保存完整。適當(dāng)引進先進的管理手段，利用計算機技術(shù)收集整理影像、圖表等電子報告存儲，以便于調(diào)閱和管理。嚴格規(guī)范借閱、復(fù)印病歷檔案流程，病歷管理人員要嚴格按規(guī)定分病例教學(xué)、科學(xué)研究、司法取證、保險鑒定等用途，嚴格遵守《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理》規(guī)定的情形處理，必須把握原則，加強責(zé)任心，防止冒名頂替者、侵權(quán)行為，不得出現(xiàn)差錯。

高度重視病歷檔案管理工作，提高病歷檔案質(zhì)量水平，對確保醫(yī)療質(zhì)量安全和減少醫(yī)療糾紛的有效措施。

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