翁雪燕，陳綿雄，林 慧

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院內(nèi)分泌科 570208)

心臟自主神經(jīng)病變(CAN)是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，常與體位性低血壓、持續(xù)性心動過速、無癥狀心肌梗死，甚至缺血性腦卒中等相關[1-2]。由于臨床上CAN起病隱匿，且與糖尿病類型、病程無關，長時間無臨床癥狀，故容易被患者和醫(yī)生所忽視，可導致心肌梗死、惡性心律失常、心臟性猝死等嚴重的并發(fā)癥[3]。

根據(jù)2010年美國糖尿病協(xié)會推薦，心率變異性是評估糖尿病CAN具有臨床診斷、臨床研究、臨床終點價值的方法。近年來研究表明用于評估心率變異性的指標——心率恢復(heart rate recover,HRR)是評估糖尿病患者發(fā)生心血管疾病事件和全因死亡率的最佳預測指標，且獨立于其他心血管危險因素[4]，活動平板試驗后24 h內(nèi)心率變異情況可用于評估HRR[5]。本研究通過分析影響2型糖尿病患者活動平板試驗后HRR情況的相關危險因素，進一步探究輕度強化運動訓練聯(lián)合藥物治療對患者CAN的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月至2016年8月于本院住院的2型糖尿病患者105例為研究對象，平均年齡(53±7)歲。所有患者均符合1999年WHO的糖尿病診斷標準。納入標準：新近診斷的糖尿病患者，病程小于2年；血、尿常規(guī)檢查提示肝腎功能正常；胸片和超聲心動圖檢查結果均正常；眼底檢查提示視網(wǎng)膜正常；無嚴重的心腦血管合并癥；未服用影響心率的藥物；無全身性疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(SC20160006)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1血樣本檢測 所有患者均進行75 g口服葡萄糖耐量測試以明確診斷2型糖尿病，肘前靜脈抽血檢測血糖水平。應用葡萄糖己糖激酶法和放射免疫測定試劑盒分別測量患者的血漿葡萄糖濃度和胰島素濃度。同時，實驗室生化檢查測定三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.2.2活動平板試驗 在濕度50%～55%，溫度24～25 ℃的房間，所有研究對象接受活動平板試驗(TN210，美國)，測試期間囑所有患者盡力運動，同步監(jiān)測心電圖和心率。平板運動期間如果患者自身要求停止或出現(xiàn)收縮壓比基線水平下降10 mm Hg、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、灌注不良癥狀或心電圖提示出現(xiàn)心肌缺血或心律失常等則需立即終止運動。記錄患者的收縮壓、靜息心率、最大心率、運動時間及運動距離。HRR異常的判斷標準是運動后第1分鐘HRR<18次/分鐘，運動后第2分鐘HRR<42次/分鐘。

根據(jù)活動平板試驗后HRR情況分為正常HRR組(43例)和異常HRR組(62例)。其中異常HRR組進一步分為普通治療組(34例)和強化治療組(28例)。普通治療組患者應用二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司,國藥準字H20023370)治療，給藥量為每次500 mg，口服，每天3次，并輔以合理膳食；強化治療組在普通治療組基礎上需接受為期2個月的輕度強化運動訓練。

1.2.3輕度強化運動訓練方案 由于所納入患者病程小于2年，且無嚴重合并癥，故能夠接受本試驗的輕度強化運動訓練。訓練時間方案分為兩個階段進行：第一階段，患者在最初4周接受院內(nèi)專業(yè)的康復指導訓練，掌握運動過程和運動要點；第二階段，以家庭為單位進行監(jiān)督訓練。運動訓練內(nèi)容包括：5 min熱身，20 min抗阻力訓練，10 min有氧運動。每周2～3次，為期2個月。運動訓練前、后均需行活動平板試驗，記錄患者HRR變化情況。

2 結 果

2.1一般臨床資料 正常HRR組在年齡、性別、SBP、TG、LDL上與異常HRR組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，F(xiàn)BG、HbA1c、靜息心率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 正常HRR組和異常HRR組的一般臨床資料

SBP；收縮壓；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2Pearson相關分析 FBG、HbA1c、靜息心率、最大心率及SBP與HRR異常呈明顯相關(P<0.05)，見表2。

表2 Pearson相關法分析影響異常HRR的危險因素

2.3普通治療組和強化治療組治療前、后臨床資料比較 強化治療組所有參與者均堅持完成輕度強化運動訓練，且運動訓練中并未出現(xiàn)心絞痛、頭痛、心肌梗死等并發(fā)癥。兩組治療后的FBG、HbA1c及靜息心率均較治療前明顯下降，HRR較治療前明顯增加(P<0.05)，見表3。強化治療組治療后FBG、HbA1c、靜息心率較普通治療組治療后明顯下降，而HRR明顯增加(P<0.05)。

表3 普通治療組與強化治療組治療前、后臨床資料比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與普通治療組治療后比較

3 討 論

心血管疾病是糖尿病患者致死、致殘的首要原因，尤其當合并心臟自主神經(jīng)病變時，會導致無癥狀性心肌梗死、猝死等嚴重的并發(fā)癥[2]?；顒悠桨逶囼炇枪跔顒用}疾病診斷和風險評估的重要方法，心率的改變是運動試驗的主要檢測指標。運動后HRR與心率變異性、壓力反射敏感性等指標相似，能反映心臟自主神經(jīng)功能的改變；而HRR近年來應用范圍廣泛，涉及心血管疾病、糖尿病、代謝綜合癥、風濕免疫性疾病及慢性阻塞性肺疾病等多個系統(tǒng)疾病，此外由于其無創(chuàng)、客觀、定量、實時等優(yōu)點被美國糖尿病協(xié)會、北美起搏電生理學會及我國中華心血管病雜志編委會推薦為糖尿病心臟自主神經(jīng)病變早期診斷、評估預后及治療效果的有效方法[6-7]。

近年來，許多研究證實異常HRR在CAN診斷和評估中具有重要的臨床應用價值，是預測糖尿病患者因CAN死亡的獨立危險因素[8]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的FBG、HbA1c、靜息心率、最大心率、SBP是導致HRR異常的危險因素，與BATHULA等[9]研究相一致。這可能因為升高的血糖、血壓會引起體內(nèi)代謝紊亂，損傷神經(jīng)內(nèi)皮導致神經(jīng)內(nèi)膜血流降低，神經(jīng)缺血、缺氧；同時，微循環(huán)紊亂也會導致神經(jīng)營養(yǎng)因子合成障礙,從而影響血管內(nèi)皮和神經(jīng)元的功能[10-11]，進而引起心率控制異常和血流動力學改變。此外，由于迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)對心率起調(diào)控作用，迷走神經(jīng)活性減少、交感神經(jīng)活性增加也會導致靜息心率與最大心率明顯增高。

研究發(fā)現(xiàn)運動不僅能降低糖尿病患者心血管疾病發(fā)病率，還能夠改善并延緩疾病進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[12-13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，運動后強化治療組患者的HRR較普通治療組增加明顯，表明糖尿病患者進行為期2個月的輕度強化運動訓練有助于降低血糖水平，改善心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性。CARNETHON等[14]研究發(fā)現(xiàn)飲食和運動方式的改變能夠降低25%的自主神經(jīng)失調(diào)的風險，進而改善HRR異常。近年來，越來越多研究發(fā)現(xiàn)運動康復訓練有助于改善2型糖尿病患者的遠期預后，減少心血管疾病并發(fā)癥。這是因為長期運動可提高迷走神經(jīng)張力，協(xié)調(diào)交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能平衡[15-16]，從分子學角度上解釋為有氧運動能夠改善靜息狀態(tài)下神經(jīng)交感和迷走神經(jīng)遞質(zhì)合成與儲備能力，使二者之間的“協(xié)同與對抗”關系達到新的平衡[17]。

然而，運動訓練改善CAN的具體機制仍不清楚。筆者推測可能原因：本研究中運動訓練能夠有效降低患者FBG、HbA1c水平，而FBG和HbA1c是HRR異常的主要危險因素，故運動訓練能夠降低并維持患者血糖在理想水平，有助于病情延緩，改善心臟自主神經(jīng)功能。此外，由于運動本身也可增加迷走神經(jīng)活性、降低交感神經(jīng)張力，有利于心臟自主神經(jīng)功能的恢復。

本研究存在一定的局限性。樣本量相對較小，需要更大樣本量的前瞻性研究以證實本研究的結果。其次，由于強化治療組患者后期運動以家庭式運動訓練為主，故患者之間的運動強度、間歇和時間可能會有輕微的差異性。此外，由于運動訓練時間僅為2個月，未能觀察運動訓練改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的長期效益。

本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的FBG、HbA1c、靜息心率、最大心率、SBP是導致異常HRR的危險因素。輕度強化運動訓練協(xié)同藥物治療有助于降低血糖、穩(wěn)定血糖水平，增加運動訓練后HRR，從而改善糖尿病患者CAN。

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