羅 姍，游曉波，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

面部老化不僅指皺紋的出現(xiàn)及增多，而且指面部多層次的質(zhì)和量的變化，包括皮膚、皮下組織、肌肉等軟組織的萎縮和松垂移位，骨骼的吸收和退縮等[1]。尤以中下面部老化特征明顯：下眼瞼延長、顴脂肪墊下垂、顴頰溝加深、下頜緣脂肪堆積、鼻唇溝加深以及皮膚松垂，由于在整形手術(shù)中面中下部形態(tài)對(duì)美容就醫(yī)者整體面容具有較大的影響，所以中下面部除皺手術(shù)容易被大多數(shù)就醫(yī)者所接受[2]。相對(duì)于額部，中、下面部區(qū)域內(nèi)血管、神經(jīng)走形復(fù)雜，操作更加繁瑣，且側(cè)面切口易于暴露，僅針對(duì)這一區(qū)域的切口處理方式便種類繁多，目前最為普遍的中下2/3除皺術(shù)切口常沿耳垂和耳后切口順乳突區(qū)發(fā)際線緣進(jìn)入側(cè)頸部，然而，因切口方向垂直于頭皮紋，術(shù)后瘢痕易增生明顯，切口在張力下縫合影響血運(yùn)，易發(fā)生局部脫發(fā)[3]。對(duì)此，本文提出一種改良的手術(shù)切口，在四川省人民醫(yī)院整形外科兩年的臨床運(yùn)用及隨訪中發(fā)現(xiàn)較好地解決了上述問題，取得了良好的術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年6月至2017年10月我科收治的行中下面部除皺術(shù)的48例患者，均為女性，年齡45～65歲，均為首次實(shí)施中下面部年輕化手術(shù)，術(shù)前2周禁止使用擴(kuò)血管藥物、抗凝血?jiǎng)┑?。均表現(xiàn)為不同程度的鼻唇溝加深、中下面部組織下垂，符合手術(shù)指征，且無重要臟器功能障礙及無凝血功能異常[4]。均自愿參與調(diào)查研究，依從性較好，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功、凝血全套、輸血全套、胸片、心電圖；②術(shù)前拍照：正位、左右正側(cè)位和左右45°；③術(shù)前前一天應(yīng)徹底洗凈頭發(fā)，術(shù)前將頭發(fā)扎成整齊的小辮，以便術(shù)中充分顯露視野[5]。改良組顳部發(fā)際線內(nèi)標(biāo)記備皮區(qū)域。

1.2.2切口設(shè)計(jì) 分別于患者左右顳區(qū)距發(fā)際線約3 cm處做斜行切口設(shè)計(jì)，向下延伸至耳前、耳屏內(nèi)側(cè)、耳垂，經(jīng)耳垂于面部交界的裂隙處繞至耳后溝，并向上走形，直至與顳部切口匯合。

1.2.3麻醉方法 該手術(shù)于全身麻下進(jìn)行，開放靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)

1.2.4手術(shù)操作 手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。配制腎上腺素液：0.9%生理鹽水50 ml+腎上腺素(1∶20萬)，亞甲藍(lán)標(biāo)記切口線及需剝離的范圍，沿設(shè)計(jì)線局部注射腎上腺素液，以減少滲血使術(shù)野清晰。

改良組：于顳部發(fā)際線內(nèi)側(cè)約3 cm處斜形切開頭皮，避免損傷毛囊，切開深度達(dá)顳淺筋膜淺面。出發(fā)際線后，切口經(jīng)耳屏內(nèi)側(cè)延伸至耳垂面頰裂隙，沿耳后溝向上最終匯合于顳部切口處，即于耳垂部位做一袖套狀皮瓣。耳前剝離平面為 SMAS 筋膜淺層，耳后區(qū)需達(dá)深筋膜淺面，剝離后耳前與耳后皮瓣貫通。頓性分離各平面，剝離范圍：顳部緊貼皮下分離至外眥旁約 2 cm 眼輪匝肌邊緣處，鈍性分離眼輪匝肌與顳淺筋膜，將外眥處眼輪匝肌淺面與皮膚剝離松解[6]。于耳前顴弓根處鈍性分離淺層 SMAS 層，向內(nèi)到達(dá)鼻翼外1 cm處，向下經(jīng)腮腺淺面至咬肌前緣，形成 SMAS 筋膜瓣。用4-0可吸收縫線將鼻唇溝至耳屏區(qū)域1～1.5 cm SMAS筋膜進(jìn)行連續(xù)折疊縫合，以組織的松緊情況做適當(dāng)調(diào)節(jié)，并斜向外、向上進(jìn)行提拉固定。以外眥、鼻、口角不變形為適宜強(qiáng)度由內(nèi)向外收緊皮膚，根據(jù)患者皮膚松弛的程度于切口處確定去皮寬度，修薄耳屏皮瓣并移除毛囊，縫合前，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，并檢查有無活動(dòng)性岀血，顳部、耳垂、耳后皮瓣在縫合時(shí)不能存在張力，嚴(yán)密縫合，并放置引流管防止術(shù)后積血，加壓包扎。手術(shù)時(shí)間120～150 min。

傳統(tǒng)組：顳部沿發(fā)際線至耳屏前至耳垂處反折至乳突，長度14～17 cm。11 號(hào)手術(shù)刀片沿切口線垂直切開皮膚，皮下組織。分離 SMAS平面：顳部緊貼皮下向眼輪匝肌處分離，在眼眶下緣水平、顴弓的上緣橫向切開顳淺筋膜鈍性分離至眼輪匝肌淺層，面中部沿顴大肌走向進(jìn)行剝離，至顴脂肪墊的下方，向下鈍性分離延伸至下頜緣處。根據(jù)組織松弛程度，將鼻唇溝至耳屏區(qū)域SMAS筋膜進(jìn)行連續(xù)折疊縫合，并斜向外、向上進(jìn)行提拉固定，切除切口邊緣多余的皮膚，放置引流，嚴(yán)密縫合注意皮膚平整，術(shù)后加壓包扎。手術(shù)時(shí)間150～180 min。

1.2.5術(shù)后處理 術(shù)后予以抗生素2天預(yù)防感染，面部冰敷48 h，對(duì)疼痛敏感患者可給予口服鎮(zhèn)痛藥[7]。若無積血，可于術(shù)后第二天拔出引流管；按時(shí)行切口換藥；根據(jù)術(shù)區(qū)腫脹消退情況，調(diào)整面部包扎的壓力；術(shù)后 7 天拆線；禁煙酒、辛辣刺激的食物一個(gè)月，避免過多大幅度面部表情活動(dòng)[8]

1.3觀察指標(biāo)[9]①優(yōu)秀：受術(shù)者感到滿意，鼻唇溝明顯變淺，面部活動(dòng)時(shí)皺紋基本消失，靜止?fàn)顟B(tài)僅可見連續(xù)的皮膚紋線。良好：受術(shù)者基本滿意，鼻唇溝變淺，面部皺褶淺但可見，呈輕微的凹痕，面部活動(dòng)時(shí)有一小部分細(xì)紋出現(xiàn)，停止活動(dòng)即消失。中：受術(shù)者認(rèn)為效果一般，鼻唇溝變化不明顯，面部未活動(dòng)時(shí)即有皺紋出現(xiàn)。差：受術(shù)者不滿意，面部未活動(dòng)時(shí)可見清晰皺紋，輕微拉扯也未見消失。優(yōu)良率=(優(yōu)秀數(shù)+良好數(shù))/總數(shù)×100%；②手術(shù)后并發(fā)癥，包括面部神經(jīng)、血管的損傷、腮腺損傷、耳垂變形、血腫、感覺異常、禿發(fā)或發(fā)際線后移、表皮壞死等[10]；

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1效果觀察改良組切口最終隱藏于顳部頭皮及耳顱溝內(nèi)，切口長度短(圖1)，與傳統(tǒng)切口相比不僅有較好的術(shù)后效果，同時(shí)也減少了組織損傷。術(shù)后隨訪觀察，改良的手術(shù)切口更加隱蔽，耳顱溝與頭皮組織術(shù)后不易出現(xiàn)明顯瘢痕增生(圖2)，無患者出現(xiàn)瘢痕性禿發(fā)、耳垂變形。

圖1 改良組術(shù)后切口

圖2 術(shù)后瘢痕

2.2并發(fā)癥比較傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率高于改良組(P= 0.048)，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)病率比較 [n(%)]

2.3除皺效果優(yōu)良率比較改良組除皺優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組(χ2=4.547，P= 0.033)，見表2。

表2 兩組除皺優(yōu)良率比較 [n(%)]

3 討論

在各種老化因素的影響下，除皮膚膠原的減少且皮膚隨年齡增長而變薄產(chǎn)生皺紋外，面部深層軟組織同時(shí)發(fā)生松垂移位和進(jìn)行性萎縮[11]。最初的面部提升術(shù)僅單純處理松弛皮膚，未糾正深部組織的移位，故術(shù)后效果較差。隨著面部表淺肌筋膜系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，便有了對(duì)SMAS提升與對(duì)皮膚的拉緊來修復(fù)面部輪廓的手術(shù)方式，即為第二代除皺術(shù)，術(shù)后除皺效果持續(xù)時(shí)間長，下頜緣處線條清晰。為進(jìn)一步提升中面部除皺效果，出現(xiàn)骨膜下除皺術(shù)，通過提升骨膜帶動(dòng)下垂的面中部脂肪組織向后上方向移位，即為第三代除皺手術(shù)。第三代除皺術(shù)存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、操作復(fù)雜、對(duì)就醫(yī)者的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，同時(shí)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，因此目前廣泛應(yīng)用的還是第二代除皺術(shù)[12]。

除皺手術(shù)實(shí)施的成功與否，除了面部松弛的改善程度，切口瘢痕也是一個(gè)重要的評(píng)估因素。瘢痕部位增生、變寬、色素脫失都使得手術(shù)切口顯得非常明顯，因此切口的設(shè)計(jì)便顯得尤為重要。在中、下面部除皺手術(shù)中，傳統(tǒng)的手術(shù)切口從耳后延伸至枕部，而耳后乳突區(qū)皮膚容易增生，且手術(shù)切口垂直于頭皮皮紋，張力較大，導(dǎo)致手術(shù)切口暴露明顯。減少瘢痕的手術(shù)方法由此產(chǎn)生：減少瘢痕的面部除皺最早被稱為“S”除皺，后逐漸被演變?yōu)槊阅愠櫥驕p少瘢痕的除皺[13]，這些手術(shù)方法均縮短手術(shù)切口至耳垂部位，剝離范圍受限，亦縮小了術(shù)者手術(shù)剝離面的視野，對(duì)松弛組織的處理和復(fù)位不能達(dá)到理想狀態(tài)，術(shù)后效果受到影響。為彌補(bǔ)這些缺陷，我科提出一種改良除皺切口：將切口經(jīng)耳垂后溝直接延伸至顳部切口處，切口位置合理且更加隱蔽，其剝離范圍與傳統(tǒng)術(shù)式范圍一致，且較大范圍的保留了發(fā)際以上的部分的筋膜層，降低了切口張力，有利于傷口的縫合及恢復(fù)，同時(shí)也盡可能地避免術(shù)后禿發(fā)、嚴(yán)重瘢痕及毛囊損傷等不良后果的發(fā)生，減輕了受術(shù)者的心理負(fù)擔(dān)，在較大程度上滿足患者期望值[14]。該術(shù)式與減少瘢痕的面部除皺術(shù)相比又充分改善了下面部松垂情況，外眥皺紋消失，鼻唇溝變淺，恢復(fù)下頜骨輪廓，使整個(gè)中面部年輕化，更易被患者所接受。

為減少術(shù)后并發(fā)癥，在手術(shù)過程中需注意：①明確解剖層次，嚴(yán)格保護(hù)面神經(jīng)及重要血管；②保持皮下 SMAS 筋膜的平整，控制拉力的方向，適度切除多余皮膚，避免切口張力過大，縫合時(shí)相應(yīng)層次應(yīng)對(duì)合整齊，防止切緣皮瓣壞死及耳垂變形；③發(fā)際線內(nèi)切口分離層次應(yīng)保持在毛囊脂肪層下，縫合需注意張力大小，避免損傷毛囊導(dǎo)致脫發(fā)；④徹底止血，防止術(shù)后血腫。

該改良除皺切口有效改善了傳統(tǒng)手術(shù)切口暴露明顯、瘢痕增生、乳突區(qū)發(fā)際線后移的缺點(diǎn)，切口隱藏于耳后溝及顳部頭皮處，不易察覺，除皺效果佳，患者滿意度更高，有利于臨床推廣。

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