蘇秀錦, 楊志剛, 高佑方, 丁秀云

(山東省菏澤市立醫(yī)院分院 內(nèi)科, 山東 菏澤, 274011)

輕度認(rèn)知功能障礙泛指所有原因?qū)е碌挠休p度認(rèn)知功能損害但沒有達(dá)到癡呆的狀態(tài)，是介于癡呆和正常衰老之間的一種臨床認(rèn)知損害狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)與包括輕度認(rèn)知障礙在內(nèi)的不同程度認(rèn)知功能障礙有關(guān)，均嚴(yán)重危害老年人的身心健康，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。研究[1]發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者出院后長(zhǎng)期生存率與冠心病二級(jí)預(yù)防藥物依從性程度有關(guān)。冠心病患者認(rèn)知功能障礙患病率較普通人群增高，可達(dá)35.00%～46.00%[2]，心絞痛程度重的患者，晚期認(rèn)知功能下降更為明顯[3]。每年有10.00%～25.00%的輕度認(rèn)知功能障礙患者轉(zhuǎn)化為癡呆，因此對(duì)老年冠心病患者早期篩查、早期干預(yù)，可有效控制或延緩輕度認(rèn)知功能障礙向癡呆的發(fā)展進(jìn)程。據(jù)報(bào)道[4]，同伴間的支持可以改善患者的心理和行為，從而改善患者的生活質(zhì)量。本研究探討同伴教育對(duì)老年冠心病患者輕度認(rèn)知功能障礙的干預(yù)作用，旨在通過同伴教育改善老年冠心病患者的認(rèn)知功能，提高患者冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的依從性，從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年6月醫(yī)院住院治療的老年冠心病伴輕度認(rèn)知功能障礙的患者158例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》標(biāo)準(zhǔn)符合冠心病診斷；③符合輕度認(rèn)知功能障礙診斷：主管感覺有記憶力減退，病程>3月；客觀蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分<26分，臨床癡呆評(píng)定量表0.5分；④小學(xué)及以上文化程度，意識(shí)清楚，無交流障礙，自愿參加本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或目前患有器質(zhì)性和其他精神疾病者；②有嚴(yán)重軀體疾病而不能參加活動(dòng)者③；癡呆或嚴(yán)重聽力障礙者。158例患者分為觀察組87例和對(duì)照組71例。觀察組男48例，女39例；年齡65～86歲，平均(78.60±5.30)歲；病程(8.70±5.40)年；心功能分級(jí)：I級(jí)11例；II級(jí)36例；III級(jí)34例；IV級(jí)6例；對(duì)照組男41例，女30例；年齡65～86歲，平均(77.90±6.50)歲；病程(9.10±4.80)年；心功能分級(jí)：I級(jí)7例；II級(jí)31例；III級(jí)29 例；IV級(jí)4例。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并備案，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者冠心病綜合防治措施應(yīng)以控制心血管病多重危險(xiǎn)因素為原則，在藥物治療基礎(chǔ)上改善生活方式，戒煙，控制飲食，降壓、調(diào)脂、控制血糖。對(duì)照組患者住院期間和出院后給予常規(guī)宣教，觀察組實(shí)施同伴教育。

1.2.1 常規(guī)宣教： 對(duì)照組患者住院期間及出院后由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教和電話訪問。臨床護(hù)士入選標(biāo)準(zhǔn)：在本?？乒ぷ?年以上，具有豐富的冠心病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，本人自愿。護(hù)士的培訓(xùn)和電話訪問同觀察組。本研究?jī)山M干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.2.2 同伴教育： 觀察組采用同伴教育模式，首先招募同伴教育者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～75歲；冠心病病史5年以上；具有初中以上文化程度；語言表達(dá)能力較好；普通話基本標(biāo)準(zhǔn)；自愿參加。由冠心病?？浦髦吾t(yī)師對(duì)入選的患者進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：冠心病基礎(chǔ)知識(shí)、冠心病危險(xiǎn)因素、冠心病二級(jí)預(yù)防藥物依從性、冠心病事件的預(yù)防，溝通交流的技巧。培訓(xùn)后考核合格者正式為同伴教育者。觀察組在住院期間與同伴教育者見面，相互認(rèn)識(shí)，進(jìn)行交流，在患者出院后由同伴教育者每隔1周對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面交流或電話訪問，解答患者的問題，提供相關(guān)咨詢，交流經(jīng)驗(yàn)。咨詢的內(nèi)容主要是：冠心病危險(xiǎn)因素的預(yù)防、冠心病二級(jí)預(yù)防藥物依從性、冠心病患者飲食、運(yùn)動(dòng)和日常生活的注意事項(xiàng)，社會(huì)認(rèn)知適應(yīng)性等。每次約30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

認(rèn)知功能采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[5]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，包括：注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力，總分30分，英文原版的測(cè)試結(jié)果提示劃界分≥26分。冠心病二級(jí)預(yù)防藥物依從性采用統(tǒng)一問卷，由專門人員負(fù)責(zé)。為保證問卷的準(zhǔn)確性和訪問信息的真實(shí)性，分別抽取5.00%的調(diào)查問卷和訪問問卷進(jìn)行核實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組認(rèn)知功能比較

觀察期間，觀察組有1例患者因再次住院而退出研究，實(shí)際病例86例；對(duì)照組有2例患者再次住院而退出研究，實(shí)際病例69例。最終納入分析的患者共155例。出院時(shí)2組MoCA量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個(gè)月，2組MoCA量表評(píng)分均較干預(yù)前上升(P<0.01)，且觀察組MoCA量表評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)， 見表1。

2.2 2組患者干預(yù)后冠心病二級(jí)預(yù)防藥物依從性比較

出院3個(gè)月后，觀察組患者對(duì)他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑和4類藥物聯(lián)合的治療依從性較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組干預(yù)前后MoCA量表評(píng)分比較±s) 分

與出院時(shí)比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表2 2組冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的依從性[n(%)]

與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

認(rèn)知功能障礙從嚴(yán)重程度可分為輕度認(rèn)知功能損害和癡呆，每年有10.00%～15.00%的輕度認(rèn)知功能損害患者進(jìn)展為癡呆[6]。老年冠心病患者多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域均可受累，主要在非記憶功能方面。研究[7]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者聽覺詞語學(xué)習(xí)受損最為明顯，其次為執(zhí)行功能和運(yùn)動(dòng)靈活性。冠心病合并認(rèn)知功能障礙患者自我管理能力明顯下降[8]，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)加重，且冠心病明顯加速了認(rèn)知功能障礙的自然進(jìn)程，故積極控制危險(xiǎn)因素和治療冠心病及認(rèn)知功能障礙，提高冠心病二級(jí)預(yù)防藥物依從性，可明顯改善患者的預(yù)后。指南推薦的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物(包括抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)是改善冠心病患者預(yù)后的重要措施[9-10]。

急性心肌梗死患者出院后長(zhǎng)期生存率與藥物依從性程度有關(guān)，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物依從不良者死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加50.00%～85.00%[11]。PURE研究[12]顯示，包括中國(guó)在內(nèi)的中低收入國(guó)家有69.30%的心血管病患者未接受任何二級(jí)預(yù)防藥物治療。故提高冠心病患者的二級(jí)預(yù)防藥物依從性是改善冠心病患者預(yù)后的重要課題。本研究顯示，同伴教育可改善老年冠心病伴輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能，同時(shí)提高患者冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的依從性。

同伴教育是指具有相似背景、相似經(jīng)歷和相似年齡的伙伴，共同分享信息、知識(shí)和觀念，相互傳遞思想、情感，以喚起感情上的共鳴[13]。同伴教育是社會(huì)支持的一種形式，它具有文化適宜性(即能夠提供某一人群文化特征的信息)、可接受性(即同伴間容易溝通，交流更為自然)、經(jīng)濟(jì)性(即花費(fèi)少、效果好)等優(yōu)點(diǎn)[4]。同伴教育可以降低患者的負(fù)性情緒，有效改善患者的心理狀態(tài)，提高患者的心理適應(yīng)水平。同時(shí)，通過提供同伴教育可以提高患者之間的相互信任和支持，使患者感受到來自家庭和社會(huì)的關(guān)愛和支持，從而提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的認(rèn)知功能較對(duì)照組明顯改善，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的依從性增加，對(duì)進(jìn)一步改善預(yù)后和生活質(zhì)量、提高患者社會(huì)心理適應(yīng)水平具有積極意義。

目前，我國(guó)的健康教育發(fā)展尚不完善，對(duì)患者出院后的管理有待加強(qiáng)。同伴教育對(duì)于患者出院后的延續(xù)性治療和護(hù)理提供了有效的輔助作用。同伴干預(yù)使老年冠心病輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能明顯改善，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物依從性明顯增加，社會(huì)適應(yīng)能力明顯提高，充分說明同伴教育的實(shí)施是可行的且是有效的。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果不明了。將來可以擴(kuò)大樣本量，延遲觀察時(shí)間，研究同伴教育對(duì)患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能、社會(huì)適應(yīng)性及生活質(zhì)量的影響。

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