王興源 麻 立 賈 光 王春陽(yáng) 倪少濱

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 哈爾濱 154000)

腎結(jié)石是泌尿科臨床治療中較為常見(jiàn)的疾病，該病發(fā)病率較高，尤其以中老年患者居多，且臨床中男性發(fā)病率顯著高于女性。腎結(jié)石患者在臨床治療時(shí)通常表現(xiàn)出不同程度的腰部疼痛，且結(jié)石較大，不易發(fā)生遷移〔1〕。結(jié)石在機(jī)體內(nèi)發(fā)生移動(dòng)時(shí)易引起患者出現(xiàn)隱痛或鈍痛，該癥狀呈陣發(fā)性，且疼痛程度較為劇烈、明顯。目前，臨床中針對(duì)腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)制還未明確，初步判定與患者年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和工作環(huán)境有一定關(guān)系〔2〕。腎結(jié)石形成主要與尿路梗阻、代謝異常及錯(cuò)誤使用藥物治療有關(guān)〔3，4〕。目前，針對(duì)腎結(jié)石疾病患者主要采用手術(shù)治療，近期有研究〔5〕表示，手術(shù)進(jìn)行時(shí)所取的體位不同對(duì)患者臨床療效也存在較大的差異。本研究分析腎結(jié)石中老年患者不同體位下手術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年7月至2017年7月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院130例腎結(jié)石患者，按入院治療順序分為兩組。觀察組65例，男38例，女27例，年齡45～67歲，平均(55.15±5.18)歲，單側(cè)結(jié)石50例，雙側(cè)結(jié)石15例，經(jīng)腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)常規(guī)檢查下結(jié)石直徑為2.3～6.5 cm，平均(4.18±1.02)cm，其中伴高血壓9例，糖尿病5例，腎功能不全8例，5例手術(shù)治療前均給予抗生素進(jìn)行輔助治療；對(duì)照組男39例，女26例，年齡45～65歲，平均(54.58±5.32)歲，單側(cè)結(jié)石52例，雙側(cè)結(jié)石13例，經(jīng)KUB常規(guī)檢查下結(jié)石直徑為2.4～6.6 cm，平均(4.21±1.04)cm，伴高血壓10例，糖尿病6例，腎功能不全7例，6例手術(shù)治療前給予抗生素進(jìn)行輔助治療。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》〔6〕中關(guān)于腎結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后均表現(xiàn)為不同程度的腰部疼痛后進(jìn)行多項(xiàng)常規(guī)檢查后確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)存在嚴(yán)重禁忌證；②合并有機(jī)體多項(xiàng)器官功能?chē)?yán)重障礙；③意識(shí)障礙與凝血功能障礙。患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3手術(shù)方法 對(duì)照組取俯臥位，觀察組取側(cè)臥位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，手術(shù)具體操作方法：患者在術(shù)前均常規(guī)麻醉，針對(duì)無(wú)腎積水的患者主要取截石位，在輸尿管鏡的監(jiān)視下采用斑馬導(dǎo)絲置入患者輸尿管，將F6輸尿管導(dǎo)管置入腎盂，規(guī)范取出導(dǎo)絲后，留置輸尿管導(dǎo)管。此時(shí)協(xié)助患者取側(cè)臥體位，墊高腰部，使腎臟貼近皮膚組織，利于手術(shù)穿刺。手術(shù)穿刺需在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺點(diǎn)通常選擇12肋下，采用手術(shù)刀取穿刺部位0.5 cm切口，并采用18G穿刺針對(duì)腎盂腎盞行穿刺處理。若未見(jiàn)腎積水情況，則將上述留置的F6輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水對(duì)腎盂進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚怼⒋┐提槹纬?，如發(fā)現(xiàn)有生理鹽水流出時(shí)，則證明穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘后依次采用F8-F18筋膜擴(kuò)張器對(duì)通道進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?。后留置F18筋膜擴(kuò)張器，于輸尿管內(nèi)置入腎鏡觀察，并在確認(rèn)結(jié)石部位后采用氣壓彈道碎石，若患者結(jié)石較大，無(wú)法進(jìn)行常規(guī)碎石處理，則可建立兩個(gè)通道進(jìn)行碎石、沖洗、鉗夾等一系列處理并協(xié)同負(fù)壓吸引加快碎石的排出。采用腎鏡觀察腎盂結(jié)石的清理程度，待結(jié)石完全清除后，確認(rèn)腎盂輸尿管的連接部位，向輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲走向置入F6雙J管。將輸尿管導(dǎo)管退至輸尿管的中上位置，并將生理鹽水沿輸尿管導(dǎo)管注入，將移動(dòng)于輸尿管上端的結(jié)石擊碎后放回腎盂，拔除輸尿管導(dǎo)管后置入雙J管。采用腎鏡觀察各通道內(nèi)殘留結(jié)石，行擊碎、取出處理。術(shù)后3～5 d需對(duì)患者進(jìn)行KUB二次檢查，若患者結(jié)石基本清除，則可在術(shù)后1 w拔除腎造瘺管，根據(jù)患者自身情況，可在術(shù)后1～2個(gè)月拔除雙J管。

1.4觀察項(xiàng)目 對(duì)比兩組不同體位手術(shù)治療后療效、圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)及預(yù)后情況的差異。療效參考腎結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)療效判定研究〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：患者各項(xiàng)臨床癥狀基本消失，KUB二次檢查下結(jié)石完全排出為顯效；患者各項(xiàng)臨床癥狀顯著改善，KUB二次檢查下殘留結(jié)石直徑<0.4 cm為有效；各項(xiàng)臨床癥狀無(wú)任何改善或改善程度不明顯，KUB二次檢查下殘留結(jié)石直徑>0.4 cm為無(wú)效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1療效對(duì)比 觀察組治療后臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后療效對(duì)比〔n(%),n=65〕

2.2各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)中心肺功能影響評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)過(guò)程各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2.3并發(fā)癥與結(jié)石清除情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥與結(jié)石清除率對(duì)比〔n(%)，n=65〕

3 討 論

腎結(jié)石患者發(fā)病初期并不具備明顯的臨床癥狀，隨著患者病情的持續(xù)發(fā)展，其腎結(jié)石可能由腎臟移動(dòng)到輸尿管部位，從而導(dǎo)致排液過(guò)程出現(xiàn)阻塞，該過(guò)程患者常常表現(xiàn)出腹部絞痛、惡心、嘔吐、情緒煩躁的癥狀，若此時(shí)不予以及早有效的治療，病情愈發(fā)嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)尿路感染〔8〕。目前，針對(duì)腎結(jié)石患者，臨床中有部分醫(yī)師主張采取藥物保守治療，其根本目的在于糾正患者機(jī)體代謝紊亂的癥狀，以止痛解痙的方式控制疾病的持續(xù)發(fā)展〔9〕。但朱汝健等〔10〕指出，藥物治療方式雖具有一定的臨床療效，但該治療方式只能一段時(shí)間內(nèi)緩解患者癥狀，并不能徹底治愈。近年來(lái)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的不斷完善，更多的腎結(jié)石患者開(kāi)始采用手術(shù)治療，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，且治療效果更加明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)采用側(cè)臥位對(duì)中老年腎結(jié)石患者治療效果與張飛云〔11〕結(jié)果基本一致。就體位對(duì)手術(shù)治療優(yōu)劣勢(shì)的影響程度進(jìn)行分析：①俯臥位。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在發(fā)展初期通常都是在俯臥體位下進(jìn)行的，采用俯臥位可為X線提供較為準(zhǔn)確的定位，從而減少手術(shù)過(guò)程腹腔內(nèi)臟出現(xiàn)損傷。但劉青林〔12〕在對(duì)腎鏡手術(shù)體位和穿刺通道的選擇研究中指出，患者采用俯臥位進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，其自身重力對(duì)胸腹會(huì)造成較大的壓迫，尤其是中老年患者身體功能下降，從而更容易出現(xiàn)呼吸氣末容積與肺活量下降，這一類(lèi)患者通常不能長(zhǎng)時(shí)間接受手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中容易出現(xiàn)意外。本研究在采取俯臥位對(duì)中老年患者實(shí)施治療時(shí)，6例患者出現(xiàn)了呼吸困難的情況，考慮與該原因有關(guān)。②側(cè)臥位。側(cè)臥位最初由Gofrit等〔13〕提出后在臨床應(yīng)用過(guò)程中逐漸被廣大醫(yī)師所認(rèn)可，取側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)時(shí)可借助腰橋的張力和頭低、腳低位使肋下的間隙增加，從而使腎臟的解剖位置下移，腎臟與輸尿管的位置會(huì)變淺，對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇也會(huì)更有利，最終提高碎石與取石的成功率，并且發(fā)現(xiàn)該術(shù)式更適合中老年患者。張強(qiáng)等〔14〕在多例腎結(jié)石患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，相較于俯臥位，取側(cè)臥位的患者在治療過(guò)程匯總依從性更高，且術(shù)中若出現(xiàn)大出血情況，不需要對(duì)患者進(jìn)行更換體位的處理，爭(zhēng)取了手術(shù)的搶救時(shí)間。而吳定濤等〔15〕在腎結(jié)石患者手術(shù)體位的選擇研究中表示，側(cè)臥位夾角需合理選擇，防止夾角與水平程度過(guò)大導(dǎo)致結(jié)石不易排出，同時(shí)，若患者腰部高抬程度較大，可能會(huì)引起患者體位不舒適，從而影響治療依從性；但進(jìn)行體位調(diào)整時(shí)，所取夾角需合理，對(duì)進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)師操作技能要求較高。

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