賴國毅

(成都師范學(xué)院，四川 成都 611130)

西方學(xué)者提出的性別與老齡化的“雙重危險”假定認為：老年女性面臨著“女性”和“老年”這兩種不利地位的負影響，其健康福利處于特別的劣勢地位〔1〕。這種差異將會持續(xù)終生，由此導(dǎo)致老年女性比老年男性在社會經(jīng)濟、心理和健康方面都更加脆弱。因此，在新型城鎮(zhèn)化全力推進的當(dāng)下，從性別差異的角度開展農(nóng)村老年人醫(yī)療保障方面的調(diào)查研究，對于提高醫(yī)療政策的社會評判力，避免決策缺失，推進醫(yī)療保障均衡的主流化進程，有著十分重要的學(xué)術(shù)價值。本文分析影響農(nóng)村老年人及時醫(yī)療利用狀況的性別差異。

1 資料與方法

1.1資料 本文數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心主持的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)”數(shù)據(jù)庫。由于該數(shù)據(jù)庫的調(diào)查對象為≥45歲的中國城鄉(xiāng)居民，剔除≤60歲及缺乏相關(guān)變量的樣本數(shù)據(jù)后，最后入選的有效樣本數(shù)為5 787個。采用2011年的全國基線調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2變量設(shè)置 ①因變量。老年病以慢性病為主，因而及時醫(yī)療利用狀況是反映老年人獲取醫(yī)療服務(wù)與否的重要替代變量。這里用“過去2 w患病后是否到醫(yī)院就診”來反映老年人的及時醫(yī)療利用狀況。②自變量。自變量共5個，分別是醫(yī)療保險變量、人口變量、經(jīng)濟變量、健康變量和代際支持變量。賦值：及時醫(yī)療利用：過去2 w患病后是否到醫(yī)院就醫(yī)(看過=1，沒有=0)，醫(yī)療保險變量：有無醫(yī)療保險(有=1，無=0)，醫(yī)療保險類型(社會醫(yī)療保險=1，商業(yè)醫(yī)療保險=0)，人口變量：性別(男=1，女=0)，年齡(60～75歲=1，76～89歲=2，≥90歲=3)，教育水平(未接受過教育=1，接受過初等教育=2，接受過中等教育=3)，居住狀況：同居(已婚同住和未婚同住)=1，獨居(離婚、喪偶和未婚)；經(jīng)濟變量：人均年收入：(低收入：0～20 000元，中等收入20 001～50 000元，高收入：≥50 001元)，是否有全產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)(有=1，無=0)，健康變量：健康狀況自我評價(不知道=0，差=1，一般=2，好=3，很好=4，非常好=5)；代際支持變量：家庭規(guī)模(人)：子女?dāng)?shù)量(1人及以下=0，2人=1，3人=2，3人以上=3)，子女經(jīng)濟資助(有=1，沒有=0)。

1.3調(diào)查方法 調(diào)查方法為縣(區(qū))——村(居)兩級的人口規(guī)模成比例概率抽樣法(PPS)隨機抽樣。首先，在縣級抽樣階，段以每個區(qū)、縣2011年人口數(shù)量為基礎(chǔ)，使用地區(qū)、城鄉(xiāng)和國民生產(chǎn)總值(GDP)為分層指標，直接從全國30個省級行政單位(不包括西藏自治區(qū)、臺灣省及香港和澳門特別行政區(qū))范圍內(nèi)隨機抽取150個區(qū)縣。其次，在村級抽樣階段，以每個村或社區(qū)2011年常住人口為基礎(chǔ)，從上述150個區(qū)縣中各隨機抽取3個村或社區(qū)，最后得到450個村/社區(qū)。最后，在個人層面，從每個樣本村/社區(qū)的所有住戶信息列表中隨機抽取80戶樣本家戶。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用STATA軟件進行t檢驗及Logistics回歸模型分析。

2 結(jié) 果

2.1男女及時醫(yī)療利用情況比較 女性及時醫(yī)療利用顯著強于男性(P<0.05)。見表1。

表1 男女及時醫(yī)療利用情況比較

2.2不同因素老人及時醫(yī)療利用的性別比較 60～75歲老年人的及時醫(yī)療利用狀況存在著明顯的性別差異(P<0.05)，女性比男性的及時醫(yī)療利用狀況高出10.53%。接受初等教育和中等教育的老年人及時醫(yī)療利用狀況在性別上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，從平均值看，女性比男性分別高出22.58%和48.09%。無論是同居還是獨居，農(nóng)村老年人在及時醫(yī)療利用狀況上無性別差異(P>0.05)。按照收入等級劃分，老年人的及時醫(yī)療利用無性別差異(P>0.05)。擁有產(chǎn)權(quán)房的老年人及時醫(yī)療利用狀況在性別上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。是否擁有醫(yī)療保險和不同的醫(yī)療保險類型對老年人的及時醫(yī)療利用狀況無性別差異(P>0.05)。健康狀況自評非常好的老年人及時醫(yī)療利用狀況在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從家庭規(guī)模來看，當(dāng)家庭子女?dāng)?shù)量為1人及以下時，老年人的及時醫(yī)療利用狀況在性別上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。子女提供經(jīng)濟資助與否對老年人的及時醫(yī)療利用狀況無性別差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同因素老年人及時醫(yī)療利用狀況的性別比較分)

續(xù)表2 不同因素老年人及時醫(yī)療利用狀況的性別比較分)

2.3Logistic回歸結(jié)果 Logistics結(jié)果顯示模型擬合較好，能夠較好地反映現(xiàn)實問題。這里給出了相對風(fēng)險比率(RRR)。RRR值表示自變量變化一個單位時，選擇項發(fā)生與對照組發(fā)生之間的相對概率。

從全部樣本來看，顯著影響農(nóng)村老年人及時醫(yī)療利用狀況的變量是教育程度、醫(yī)療保險和經(jīng)濟收入，且這些通過顯著性檢驗的變量對及時醫(yī)療利用狀況均呈現(xiàn)正向影響。就教育程度來說，及時醫(yī)療利用狀況與教育程度的提升呈反比關(guān)系。相對于接受過高等教育的老年人來說，未接受過教育的老年人，其及時醫(yī)療利用比例是前者1.45倍；接受過初等教育和中等教育的老年人，其及時醫(yī)療利用比例是前者的1.31倍和1.30倍。就醫(yī)療保險變量來說，老年人在是否擁有醫(yī)療保險及醫(yī)療保險的種類上不存在顯著差異。就經(jīng)濟收入來說，隨著人均年收入的提高，老年人的及時醫(yī)療利用比例也將隨之提高，提升幅度是97%。就健康狀況自評來說，自評健康狀況非常好的老人，其及時醫(yī)療利用比例是自身健康狀況不知道老年人的1.68倍。從分性別樣本看，除了上述變量影響顯著外，代際支持的性別差異亦十分顯著。擁有全產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)的男性的及時醫(yī)療利用比例是未有者的0.81倍。有子女經(jīng)濟資助的老人是未有子女資助老人的1.36倍。在女性樣本中，相對于接受過高等教育者來說，未接受過教育、接受過初等教育和中等教育者的及時醫(yī)療利用比例分別是前者的1.73倍、1.75倍和2.23倍。擁有社會醫(yī)療保險的女性，其及時醫(yī)療利用比例是擁有商業(yè)醫(yī)療保險者的1.43倍。子女越多將促使女性的及時醫(yī)療利用比例上升61%。而健康狀況自評非常好的女性及時醫(yī)療利用比例是自身健康狀況不知道老年人的2.07倍。見表3。

表3 Logistic回歸結(jié)果

1)P<0.05；2)P<0.01

3 討 論

本研究結(jié)果提示要特別重視性別差異，通過提供寬領(lǐng)域、多層次、強指向的服務(wù)來滿足農(nóng)村老年人醫(yī)療健康需求。身體健康狀況越好，受教育程度越高的農(nóng)村老年人其及時醫(yī)療利用的比例越高。這符合“教育程度、健康狀況與醫(yī)療需求呈正相關(guān)〔2〕”的一般結(jié)論。醫(yī)療保險能有效地促進農(nóng)村老年人就醫(yī)積極性，與其他學(xué)者的看法一致〔3,4〕。由于農(nóng)村老年人以退休金、養(yǎng)老金為主要生活來源的比例遠低于城鎮(zhèn)老年人，因而其醫(yī)療需求的收入效應(yīng)十分顯著。由此可見，提高他們的收入水平是能顯著增強其就醫(yī)積極性，滿足醫(yī)療服務(wù)需求。因此，在新型城鎮(zhèn)化的當(dāng)下，破解城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)不均衡的一個有效著力點就是，應(yīng)盡快全面推廣和完善新農(nóng)保(新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險)體系。在實現(xiàn)“廣覆蓋”的普惠制基礎(chǔ)上逐年提高保障水平，使農(nóng)村老年人形成良好的收入預(yù)期。

本研究與宋璐等〔5〕結(jié)論一致。在經(jīng)濟狀況的影響中，男性更依靠房產(chǎn)等固定資產(chǎn)的遠期保障；女性則更多依賴于經(jīng)濟收入和社會醫(yī)療保險的即期保障。由此可見，在以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療保險為補充的“雙層安全保障網(wǎng)〔6〕”未有效建立的背景下，除了要不斷強化新農(nóng)合保障效力外，還應(yīng)該讓新農(nóng)合前置于疾病發(fā)生之前，讓保障路徑從“保大病”轉(zhuǎn)向“保未病”。從健康狀況角度看，老年人及時醫(yī)療利用的健康效應(yīng)也是女性強于男性。這揭示提高農(nóng)村老年人的醫(yī)療保健意識中要有針對性，應(yīng)依據(jù)不同性別老人的差異，選擇其喜聞樂見的方式。比如針對農(nóng)村女性易采用不定期的小型講座、義診、咨詢等形式增強其對女性常見疾病的辨識能力；而對男性則應(yīng)提高其衛(wèi)生健康意識〔7〕，強化主觀健康意識。

4 參考文獻

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2Makinen M,Waters H,Rauch M,etal.Bitram，inequalities in health care use and expenditures:empirical data from eight developing countries and countries in transition〔J〕.Bull World Health Organ，2000;78 (3):55-65.

3劉國恩，蔡春光，李 林.中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析〔J〕.經(jīng)濟研究，2011；(3)：95-118.

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6胡振華，賴國毅.新農(nóng)合與商業(yè)醫(yī)保競合關(guān)系分析〔J〕.經(jīng)濟問題，2013；(3)：68-74.

7賴國毅.醫(yī)療保障與老年醫(yī)療消費的實證分析〔J〕.社會保障研究，2012；(6):46-56.