胡群力 黃畢林 丁西平 殷 實 胡世蓮

(安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學5病區(qū)，安徽 合肥 230001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床老年人常見病、多發(fā)病，導致其急性加重的因素繁多，有報道稱COPD急性加重(AECOPD)與胃食管反流(GERD)關系密切。GERD臨床癥狀可表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、吞咽疼痛和吞咽困難及反流物刺激咽部黏膜引起的咽喉炎、聲嘶、咽部不適或異物感等。但老年人食管敏感性降低，對GERD的常見癥狀耐受性上升而臨床表現(xiàn)不典型或無臨床表現(xiàn)，無癥狀性GERD可作為COPD等呼吸道疾病的獨立危險因素〔1～3〕。且臨床上常因AECOPD咳嗽咯痰氣喘癥狀加重等導致的不適而忽略GERD，本文旨在探討抗GERD治療在AECOPD中的應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 安徽省立醫(yī)院2013年1月至2015月78例老年(年齡≥60歲)AECOPD隨機分為抑酸組和常規(guī)治療組，均符合 2013 年我國COPD診治指南標準〔4〕?；颊呔鶡o明顯胃灼熱、反酸、吞咽疼痛和吞咽困難等GERD癥狀。抑酸組40例，男32例，女8例，平均年齡(79.7±5.3)歲。常規(guī)治療組38例，男31例，女7例，平均年齡(80.1±5.1)歲。兩組均存呼吸加快癥狀，抑酸組平均呼吸次數(shù)(22.3±1.9)次/min，常規(guī)治療組平均呼吸(21.9±1.7)次/min，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組均接受抗生素及化痰藥物，對有氣喘的患者給予平喘治療。

表1 兩組治療前發(fā)熱例數(shù)、體重指數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白(CRP)情況

1.2方法 兩組均接受常規(guī)治療，具體包括持續(xù)低流量吸氧、抗感染、祛痰、解痙平喘、補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。抑酸組常規(guī)治療的基礎上，依據(jù)患者服藥種類等情況來決定具體的質(zhì)子泵抑制劑類型及接受質(zhì)子泵抑制劑的給藥途徑，抑酸組患者均接受口服或靜脈應用質(zhì)子泵抑制劑，其中接受口服質(zhì)子泵抑制劑19例，接受靜脈應用質(zhì)子泵抑制劑21例，接受抑酸治療維持至少1 w。觀察兩組住院第3和第7天咳嗽咳痰氣喘癥狀及肺部啰音的改善情況，觀察兩組治療第7天后血白細胞、中性粒細胞、CRP、降鈣素原變化情況，并觀察兩組抗生素使用的情況。血常規(guī)、CRP及降鈣素原均在安徽省立醫(yī)院檢驗科進行化驗。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1治療第3天和第7天兩組癥狀改善及抗生素使用情況 治療第3天，抑酸組訴咳嗽咳痰癥狀明顯緩解，尤其是夜間咳嗽癥狀患者明顯，且氣喘癥狀基本消失，聽診患者肺內(nèi)啰音較入院時有所減少，發(fā)熱的30例中28例體溫恢復正常，另外2例體溫峰值亦較入院時下降。常規(guī)治療組治療第3天患者訴咳嗽咳痰較入院時有所緩解，但緩解不明顯，氣喘癥狀緩解明顯，聽診患者肺內(nèi)啰音較入院時亦有所減少，發(fā)熱的28例中22例體溫恢復正常，另6例發(fā)熱體溫峰值較入院時亦有所下降。至第7天，抑酸組咳嗽咳痰癥狀明顯得到緩解，3例遺留較輕的咳嗽，患者氣喘癥狀均消失，所有患者體溫恢復正常，32例應用一種抗生素，另8例應用2種以上抗生素。常規(guī)治療組咳嗽咳痰癥狀得到緩解，9例訴經(jīng)?？人?，2例訴仍有氣喘，26例應用一種抗生素，另12例應用2種以上抗生素。抑酸組使用兩種以上抗生素的概率為20%，常規(guī)治療組使用2種以上抗生素概率為31.6%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2治療第3天和7天后患者血液學指標變化情況 在治療第3天和第7天，抑酸組白細胞數(shù)及中性粒細胞恢復正常比例均較常規(guī)治療組顯著高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且抑酸組降鈣素原和CRP水平均較常規(guī)治療組低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 治療第3天及第7天兩組觀察指標

3 討 論

GFRI不僅加重了COPD患者的咳喘癥狀，也可能是AECOPD的觸發(fā)因素，是導致氣道炎癥和氣流受限的原因之一；而且COPD也可以引起GERD，兩者相互因果，相互影響，形成惡性循環(huán)從而導致疾病的發(fā)展〔5〕。全球慢性阻塞性肺疾防治倡儀(GOLD)2015指出，GERD是AECOPD的獨立危險因素，可導致COPD患者生活質(zhì)量下降。而老年患者往往因為同時合并有多種基礎疾病而對各種疾病反應低下，尤其是不一定出現(xiàn)GERD的反酸、胃灼熱及胸骨后燒灼感等癥狀。對GERD癥狀不明顯的AECOPD患者進行食管pH值測定顯示，AECOPD患者長時間反流次數(shù)、pH值<4的反流時間及反流總百分時間均較健康對照組的人群明顯增高〔6〕。GERD臨床表現(xiàn)多樣，也常伴有食管外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽等非典型性癥狀。難治性咳嗽患者中存在GERD的患病率為56.7%，經(jīng)抑酸治療8 w后，75%的GERD患者咳嗽得到明顯改善，值得注意的是，相當比例的咳嗽患者合并GERD的患者并沒有胃灼熱、反酸等典型癥狀，即無反流癥狀的GERD〔7,8〕。

GERD可能對肺部產(chǎn)生影響，其具體機制尚不清楚，可能由于食管遠端的酸刺激引起氣管、支氣管咳嗽反射，胃酸、膽汁等反流物被誤吸入氣管，直接刺激氣管黏膜導致咳嗽，亦有可能通過胃腸內(nèi)容物通過食管反流，同時胃腸道內(nèi)細菌進入呼吸道、導致細菌易位從而繼發(fā)呼吸道感染〔9,10〕，老年患者，癥狀表現(xiàn)不典型，呼吸道癥狀掩蓋了GERD癥狀。CRP是COPD患者炎癥指標的良好預測因子，可用于指導COPD患者盡早治療從而防止病情惡化〔11〕，也是機體應激反應強度的預測指標，降鈣素原是AECOPD細菌感染的良好觀察指標〔12〕。本研究顯示，對無明顯GERD癥狀的AECOPD的老年患者，輔助性行抗酸治療，有益于機體應激反應強度減輕，促進感染早期得到控制，使患者咳嗽咳痰、胸悶氣喘、肺部啰音等癥狀體征早日得到改善，且實驗室指標的反應也與臨床癥狀的好轉(zhuǎn)相符。這可能與對AECOPD的患者行抗酸治療可以阻止GERD所導致的化學刺激及細菌感染等有關。本研究中2例多次痰培養(yǎng)提示為大腸桿菌，均考慮為GFRD所致腸道細菌感染。推測抗酸治療可抑制GERD從而減輕食管-氣管反射及阻止腸道菌群異位而給患者帶來益處，從而使AECOPD的患者病情得到及時有效的控制。

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