滕 飛 張 強(qiáng) 孟國偉

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250033)

冠心病與心臟瓣膜病變常同時(shí)存在，心臟瓣膜病變?nèi)菀渍T發(fā)房顫〔1，2〕，多次手術(shù)不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔3〕。單純的心臟瓣膜手術(shù)或心臟搭橋手術(shù)效果較差，而房顫只通過內(nèi)科藥物治療或者只進(jìn)行電復(fù)律治療效果均有待提高〔4〕。本文觀察房顫射頻消融術(shù)對心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)患者心功能的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月至2016年7月山東大學(xué)第二醫(yī)院收治的心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①符合心臟搭橋、心臟瓣膜手術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；②符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③既往無心臟手術(shù)史；④心功能分級〔美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)〕≥Ⅲ級，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.40；⑤資料完全；⑥患者意識清醒，自愿選擇并積極配合治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有其他器質(zhì)性疾病或合并其他疾?。虎趷盒阅[瘤，全身感染；③精神異常；④凝血功能異常；⑤失訪?；颊呔炇鹬橥鈺彝ㄟ^山東大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組60例。實(shí)驗(yàn)組男32例，女28例，年齡60～72歲，平均(66.31±4.15)歲；病變類型：二尖瓣置換31例、主動脈瓣置換14例、主動脈瓣合并二尖瓣置換15例；LVEF(59.53±9.15)%。對照組男34例，女26例；年齡60～73歲，平均(65.86±3.52)歲；病變類型：二尖瓣置換29例、主動脈瓣置換16例、主動脈瓣合并二尖瓣置換15例；LVEF(60.25±9.26)%。兩組性別構(gòu)成(χ2=0.135，P=0.714)、年齡(t=0.641，P=0.523)、病變類型(χ2=0.200，P=0.905)及LVEF(t=0.428，P=0.669)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 患者均在手術(shù)前停用華法林，改用肝素(低分子)皮下注射，口服及靜滴強(qiáng)心、利尿藥，低流量給氧及營養(yǎng)心肌治療以改善心功能；并進(jìn)行全身麻醉，整個(gè)手術(shù)在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行〔6〕。在胸骨正中切口暴露心臟，開胸后取左乳內(nèi)動脈和大隱靜脈(備用)。肝素抗凝化后，行升主動脈、上、下腔靜脈或右心房常規(guī)插管，建立體外循環(huán)。當(dāng)體溫降至30℃左右阻斷主動脈，阻斷后切開房壁探查左心房，然后采用Medtronic公司的雙極射頻消融系統(tǒng)行房顫射頻消融術(shù)(若房內(nèi)存在血栓，則心臟停跳后進(jìn)行)。冷血心臟停搏液經(jīng)冠狀動脈順行或冠狀靜脈竇逆行灌注(若有中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全，則將升主動脈橫向切開，直接從左右冠狀動脈開口灌注)，并行冰屑心外降溫保護(hù)心肌〔7〕。具體消融方法〔8〕：先將右側(cè)上下肺靜脈鈍性分離，在尿管的引導(dǎo)下過射頻消融鉗，左房與肺靜脈交接1 cm處行射頻消融術(shù)，每消融完一處后，徹底松開消融鉗，稍微改換位置后再次行消融術(shù)，連續(xù)操作3次。相同方式行左側(cè)上下肺與左房交界處。切除左心耳，分別先后從左心耳切口和左心吸引處置入消融鉗，之后按如下消融順序操作〔9〕：①左心房后壁，左、右肺靜脈環(huán)狀消融；②左心耳與左側(cè)上下肺靜脈環(huán)狀消融；③左心耳到二尖瓣環(huán)狀消融；④左心房后壁及右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的環(huán)狀消融；⑤右心房界嵴、下腔靜脈口、右心房壁、右心耳、冠狀靜脈竇及冠狀靜脈竇至三尖瓣環(huán)狀消融。消融操作結(jié)束后，左心房反復(fù)沖洗后再行心臟搭橋手術(shù)和瓣膜置換或成形術(shù)。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心率(術(shù)后早期維持在90～110次/min)、血壓、尿量等生命體征，并放置心外膜臨時(shí)起搏線，對于部分患者必要時(shí)予以臨時(shí)起搏，術(shù)后常規(guī)肝素抗凝，2 d后予口服華法林抗凝治療，注意及時(shí)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整劑量。出院前患者均至少行心電圖檢查一次，必要時(shí)可行24 h動態(tài)心電圖檢查?；颊呔S訪復(fù)查6個(gè)月。囑患者門診每2個(gè)月復(fù)查心電圖1次，術(shù)后4個(gè)月行動態(tài)心電圖，若無房顫復(fù)發(fā)，之后門診每月復(fù)查心電圖1次。若發(fā)現(xiàn)患者房顫再次發(fā)作即予24 h動態(tài)心電圖檢查，如房顫再次發(fā)作≥15 min，可確診為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組手術(shù)情況，包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)入住時(shí)間及住院時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和恢復(fù)竇性心律的例數(shù)。②手術(shù)前后心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)(包括左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈收縮壓及射血分?jǐn)?shù))。③術(shù)后6個(gè)月心功能分級療效〔10〕：分為4個(gè)等級分別為顯效、有效、無效、惡化。心功能改善2級或者恢復(fù)到1級為顯效；心功能改善1級但未恢復(fù)到1級為有效；心功能無改善為無效；惡化即心功能惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2、U檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中呼吸機(jī)使用時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組體外循環(huán)時(shí)間和恢復(fù)竇性心律例數(shù)均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組手術(shù)前后心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)變化比較 手術(shù)前，兩組左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈收縮壓及LVEF均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈收縮壓及LVEF均明顯改善，且實(shí)驗(yàn)組改善幅度更大(P<0.05)。見表2。

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月心功能比較 術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組心功能分級療效(88.33%，顯效3例、有效23例、無效7例)明顯高于對照組(55.00%，顯效13例、有效20例、無效27例，u=4.187，χ2=16.416，均P=0.000)。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

3 討 論

心臟瓣膜病變是一種不可逆轉(zhuǎn)的心臟器質(zhì)性病變，?？烧T發(fā)心力衰竭；冠心病是一種由冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌壞死的心臟病〔11〕。心臟瓣膜病變合并冠心病伴有房顫患者通常需要心臟搭橋和心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。因合并有兩病的患者常無心絞痛等冠心病的典型癥狀，常常被漏診。超過50歲的心臟瓣膜病患者有必要做冠狀動脈造影〔12〕，以免漏診貽誤治療。心臟瓣膜病變?nèi)菀渍T發(fā)房顫，臨床研究表明，心臟瓣膜病患者有七成左右患有房顫〔13〕，而房顫可以使心臟瓣膜病變進(jìn)一步加重。有學(xué)者報(bào)道，在心臟瓣膜手術(shù)中，若出現(xiàn)房顫將大大增加手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。

臨床研究證實(shí)，房顫只通過內(nèi)科藥物治療，或者只進(jìn)行電復(fù)律治療效果均有待提高〔15〕。房顫射頻消融術(shù)是目前臨床最常用的除顫治療，其作用機(jī)制是將射頻電流轉(zhuǎn)化為熱能，高度集中的熱能使組織細(xì)胞脫水炭化，細(xì)胞和膠原纖維遭到破壞，心肌凝固性壞死產(chǎn)生不可逆損傷，形成連續(xù)、透壁的消融線，阻斷產(chǎn)生和維持房顫的折返環(huán)，從而達(dá)到根治房顫的目的。雖然心臟搭橋手術(shù)和心臟瓣膜手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行射頻消融術(shù)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，但同期行房顫射頻消融術(shù)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、能有效降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)，且對左房收縮功能影響較小，患者的康復(fù)與預(yù)后較好〔16〕。有研究表明，同期手術(shù)相對于單純瓣膜手術(shù)或心臟搭橋手術(shù)生存率較高，且可明顯改善患者心肌缺血的癥狀〔17〕。相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)證明，單純瓣膜手術(shù)患者術(shù)后5年生存率僅有60.00%，而同期行房顫射頻消融術(shù)患者5年生存率可高達(dá)85.00%〔18〕。同期手術(shù)減輕了患者的痛苦，改善了患者的預(yù)后，提高了患者的生存率，提升了患者生活質(zhì)量，是治療心臟瓣膜病變合并冠心病并伴有房顫患者的一種安全、有效的技術(shù)〔19〕。本研究說明同期行房顫射頻消融術(shù)更有助于患者恢復(fù)竇性心律并改善心功能，這與房顫射頻消融術(shù)阻斷了房顫的折返環(huán)密切相關(guān)，對于術(shù)后房顫短期內(nèi)復(fù)發(fā)或者未恢復(fù)為竇性心律的患者應(yīng)及時(shí)予以控制心率等對癥處理。本文說明同期行房顫射頻消融術(shù)對體外循環(huán)的依賴性更小。左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈收縮壓及LVEF均是反映心功能的結(jié)構(gòu)指標(biāo)，左心室舒張末期內(nèi)徑越小、肺動脈收縮壓越低則左心室射血越充分，本文結(jié)果說明房顫射頻消融術(shù)通過使產(chǎn)生異常心律的心房部位心肌凝固性壞死，改善患者心律失常，心臟恢復(fù)原有的節(jié)律性，射血更加充分，左心室舒張末期和肺動脈收縮壓也相應(yīng)降低。由此可見，心臟搭橋和心臟瓣膜手術(shù)同期行房顫射頻消融術(shù)能有效改善患者的心功能〔20〕。

對于心臟瓣膜病變合并冠心病并伴有房顫的患者，術(shù)前應(yīng)該積極監(jiān)測患者心率、血壓、尿量等生命體征，常規(guī)予以強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌等治療。術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予硝酸甘油、異丙腎上腺素等藥物強(qiáng)心處理，胺碘酮靜脈維持竇性心律，肝素、華法林抗凝治療。如患者術(shù)后使用正性肌力藥物維持血壓不滿意，應(yīng)及時(shí)對癥處理。

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